急性严重型颅脑损伤早期死亡的预测因素

陈 卉，李秋霖，张正辉，张德明，周述芝

(1.雅安市人民医院神经外科,四川 雅安 625000； 2.雅安市人民医院麻醉科,四川 雅安 625000)

创伤性颅脑损伤的病死率、致残率较高，可明显降低患者生活质量。研究发现，患者颅脑损伤程度越严重，预后越差。本文回顾性分析2017年6月—2019年12月雅安市人民医院治疗的急性重型创伤性颅脑损伤128例，通过观察入院时的一些指标可以帮助判断病情并采取恰当的治疗方法[1]。通过比较患者的一些临床资料，判断严重创伤性颅脑损伤患者早期死亡的预测因素。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)有明确的创伤史，经头颅CT检查确诊创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)； (2)满足《颅脑创伤救治指南》(第3版)中关于重型TBI的分型标准； (3)年龄≥14岁。排除标准：(1)既往有开颅手术史或脑积水病史； (2)合并慢性颅内血肿、脑萎缩、严重复合伤、脏器功能衰竭、全身感染、恶性肿瘤； (3)实验室检查排除血液系统疾病干扰。

纳入128例，男性81例，女性47例； 年龄14～76岁，平均47.5岁； 道路交通伤68例，高空坠落伤18例，跌打伤22例，重物砸伤12例，殴打伤8例。闭合性颅脑损伤75例，开放性颅脑损伤53例； 平均住院天数为(46±32)d。

2 观察指标

本研究参照文献[2]定义患者伤后14d内死亡为早期死亡组，伤后生存时间超过14d为早期生存组。

临床影响因素分析：记录患者的年龄、性别、入院时的瞳孔大小、光反射情况、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、低氧血症、低血压发生率、CT、颅脑损伤严重情况、活化部分凝血活酶时间(APTT)。并对上述因素与是否死亡进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

3 统计学分析

结 果

1 患者早期死亡情况

符合条件的128例重型、特重型颅脑损伤患者，其中32例患者早期死亡，患者重型、特重型颅脑损伤后早期病死率为25%。

2 患者基本情况与早期死亡的关系

单因素结果显示，与早期生存组比较，早期死亡组患者入院时GCS、入院时瞳孔对光反射、APTT、中线移位>5mm、蛛网膜下腔出血、颅内血肿量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。以以上因素为自变量，以早期病死率为因变量，采用Logistic逐步回归模型进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时GCS、双侧瞳孔无对光反射、APTT异常、中线移位>5mm、颅内血肿量>30mL是影响患者早期病死率的主要因素(P<0.05)，见表2。

表1 患者重型颅脑损伤后影响早期死亡的单因素分析

组别国际标准化比值(INR)APTT(s)中线移位>5mm蛛网膜下腔出血脑血肿量>30mL早期死亡组(n=32)1.4±0.635.0±3.224517早期生存组(n=96)1.3±0.328.0±3.828919χ2/t值1.7617.53510.6578.96510.819P值0.0850.0230.0030.0020.003

表2 患者重型颅脑损伤后影响早期死亡的多因素Logistic回归分析

讨 论

重型创伤性颅脑损伤占全身创伤的10%～20%,而且多发生于青壮年,病死率高达25%～30%,致残率高达60%，是我国重要的医疗保健和经济问题[2-3]。本研究结果发现，严重创伤性脑损伤早期的全因病死率为23%,与前期研究结果一致。因此，探寻一些影响重型创伤性颅脑损伤后早期死亡的主要预测因素并采取相应预防措施是降低患者早期死亡的关键。

文献报道，GCS广泛应用于创伤性颅脑损伤的伤情评估，GCS越低，患者预后越差，病死率越高，因此它是评估患者预后的主要因素[4]。因为GCS评分容易在临床中使用，但究竟哪个时间的GCS与病情严重程度有关尚不清楚。有研究发现，联合受伤时及入院时的GCS可以更好地评价患者病情的严重程度[3]。本研究发现，入院时GCS越低，患者的早期病死率越高，表明入院时较高的GCS得分可作为严重型颅脑损伤患者的保护因素。

大量研究发现凝血功能和患者的预后相关，颅脑损伤程度越重，凝血功能就越差，患者的预后越差,分析原因可能为急性创伤后通过激活内源性凝血途径致凝血功能异常，导致继发性颅脑损伤，加重患者的病情,补充低剂量的新鲜冰冻血浆可以改善重度颅脑损伤患者的凝血功能和预后[5-6]。本研究结果显示：早期生存组患者APTT显著短于死亡组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示APTT异常的患者死亡风险是正常患者的2.448倍，与Yuan等[7]的研究一致。瞳孔对光反应异常提示脑干损伤或受压，与患者近期预后显著相关[8]。本研究显示早期死亡组患者双侧瞳孔反射阴性及单侧瞳孔反射阴性比率明显增加。多因素回归分析显示，双侧瞳孔反射阴性患者的死亡率是正常患者的3.269倍。早期死亡组患者蛛网膜下腔出血患者比例明显增高。既往研究发现蛛网膜下腔出血导致预后不良的原因可能为蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛、脑缺血发生[9]。研究报道，中线移位、基地池受压是判断患者预后的独立危险因素,也是指导临床医师选择去骨瓣减压术的指标之一[10-11]。本研究多因素方差分析发现，中线移位>5mm、脑血肿量>30mL预示患者的早期死亡风险显著增加。

综上所述，入院时低GCS、双侧瞳孔对光反应消失、APTT延长、中线移位>5mm、脑血肿量>30mL可作为判断严重颅脑损伤患者14d死亡的预测因素。临床医师可以根据入院登记的信息指导临床治疗，尽早干预凝血功能，改善治疗效果，尽可能降低早期病死率，控制并发症，提高患者的生存质量； 也可根据预测因素判断患者预后，并告知患者家属患者的病情，缓解医患矛盾。