经皮腰穿针缝合技术在急性跟腱断裂微创治疗中的应用研究

田仁元，徐 林，郭 松，黄文良，阮世强

(遵义市第一人民医院骨科，贵州 遵义 563000)

跟腱由比目鱼肌和腓肠肌共同组成，移行向远端止于跟骨粗隆。其中，人群中65%的跟腱还包括了跖肌腱。跖肌腱是人体最强壮的肌腱，但也是人体最容易断裂的肌腱[1]。跟腱断裂主要发在中青年人群的“周末运动员”中。随着全民健身运动浪潮的兴起，跟腱断裂发病率逐年增加[2]。目前，跟腱断裂的治疗主要为手术和保守治疗，保守治疗主要适用于部分断裂、活动量较少及不能耐受麻醉及手术的患者[3]；手术治疗适用于对踝关节功能要求较高的人群[4]。传统Krackow缝合法虽可有效对合跟腱断端，但手术切口及创伤较大，可能并发切口感染等严重并发症，影响患肢术后功能恢复，而罕见对于急性跟腱断裂经皮腰穿针缝治疗的相关报道。为进一步探讨经皮腰穿针缝合技术治疗急性跟腱断裂的临床效果，本研究收集了2017年1月至2019年12月住院行手术治疗的急性跟腱断裂患者68例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年1月至2019年12月住院行手术治疗的急性跟腱断裂患者68例进行回顾性分析。根据2组患者的手术方式，分为观察组36例，对照组32例。观察组中，男33例，女3例；年龄26～55岁，平均(40.53±1.57)岁。对照组中，男30例，女2例；年龄28～56岁，平均(41.69±12.44)岁。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)患者跟腱断裂10 d以内；(2)断端位于跟骨结节上方2～8 cm。排除标准：(1)伤前患侧踝关节功能障碍或疼痛；(2)伤前合并跟腱炎或行封闭治疗；(3)开放性跟腱断裂；(4)病理性跟腱断裂；(5)合并其他部位骨折；(6)无完整随访资料；(7)合并严重心脑血管、肝脏、肾脏等严重内科疾病。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前处理 所有患者均完善磁共振检查，明确跟腱断端情况，予以低分子肝素预防深静脉血栓。

1.2.2手术方法 选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯卧位。对照组采用Krackow缝合，以跟腱断端为中心点，取后正中偏内长6～8 cm的纵型切口，显露并清理断端。使用PDS-Ⅱ缝线，采用Krackow缝合法，断端使用2-0可吸收线间断缝合跟腱膜，放置负压引流管引流，逐层缝合关闭切口。术后可调节铰链式步行靴固定患肢足跖屈位30°。观察组采用经皮腰穿针缝合，于跟骨结节内外侧开一小口，使用腰穿针建立通道置入PDS-Ⅱ缝线，在断端两侧切一小口腰穿针辅助下建立交差穿线通道经断端出线，于断端两侧向近端再次经腰穿针辅助下建立交差穿线通道出线，最后足跖屈位交差双侧同时打结。术后可调节铰链式步行靴固定患肢足跖屈位30°，见图1。

注：图1A为腰穿针引导进行经皮建立通道置入PDS-Ⅱ缝线；图1B为腰穿针引导跟腱近端交差缝线；图1C为跟腱近端缝线打结；图1D为术后切口外观照。

1.2.3术后处理 术后无痛病房康复治疗，麻醉清醒后调整为半坐位或坐位，开始进食流质饮食，双下肢使用静脉循环泵预防深静脉血栓，术后可调节铰链式步行靴，固定患肢足跖屈位30°2周，再改功能为固定2周，然后行跟腱靴加跟腱垫固定扶双拐部分负重锻炼，并逐渐取出跟腱垫直至完全去完跟腱垫。约术后8周开始完全负重，去除支具并行踝关节内外翻、跖屈、背伸与本体感觉锻炼。

1.2.4主要观察指标 记录并比较2组患者术中出血量、手术时间、切口长度、住院时间、切口愈合情况、跟腱再断裂率、并发症发生率；术后6个月根据Arner-Lindholm功能评分标准评价2组患者临床疗效的优良率[5]。优：患者行走正常，无特殊不适，提踵有力，肌力正常，跖屈角度或背伸减小低于5°，小腿围度减小小于或等于1 cm；良：行走稍有不正常，有轻度不适感，提踵轻度无力，肌力较健侧减弱，跖屈度减小5°～15°，背伸的角度减小5°～10°，小腿的围度减小小于或等于3cm；差：患者跛行，有明显不适，不能提踵，肌力明显减弱，跖屈度减小大于15°，背伸的角度减小大于10°，小腿的围度减小大于3 cm。

2 结 果

2.12组术中及术后情况比较 与对照组比较，观察组术中出血量更少，手术时间、切口长度、住院时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术中及术后情况比较

2.22组并发症情况比较 2组患者在切口感染、皮肤坏死、跟腱粘连发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组总并发症发生例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症情况比较[n(%)]

2.32组临床疗效比较 2组患者优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组临床疗效比较

3 讨 论

急性跟腱断裂好发于爱运动的中青年，男性多于女性[6]，部分跟腱断裂者跟部有棒击感伴剧烈疼痛，可感觉到“啪”的一声响，踝关节活动受限，不能站立及行走，可伴随小腿麻木及发胀感。主要是在踝关节活动时，过度前旋或弹跳时重心突然前移所致。因跟腱的血液供应差，其营养主要依靠跟腱的腱周组织提供。传统Krackow缝合法虽可有效对合跟腱断端，但手术切口及创伤较大，对跟腱血供破坏大，影响跟腱的愈合，易并发切口感染等严重并发症，从而影响患肢术后功能恢复[7]。与传统开放手术比较，经皮腰穿针缝合技术具有术后再断裂概率低、并发症发生率低、临床疗效好等优点[8]。

本研究中，观察组在术中出血量少于对照组，手术时间、切口长度、住院时间均短于对照组。MA等[9]发明了微创缝合技术治疗急性跟腱断裂，可减少术后切口并发症。经过长期临床实践，经皮腰穿针缝合为经皮微创缝合法的一种改进，已能进一步降低术后切口感染发生率。观察组术后临床疗效优良率高于对照组。本研究中发生8例跟腱粘连，这可能与术后功能锻炼有关。在急性跟腱断裂患者的术后功能锻炼中，手术后镇痛是关键，需个性化优化指导，提高镇痛效果，早期进行下肢肌肉等长收缩训练，早期预防下肢肌肉的萎缩[10-11]。并非所有的跟腱断裂都适用于经皮腰穿针缝合手术治疗，需根据术者经验及断裂高度把握手术指征。

综上所述，经皮腰穿针缝合方法在治疗急性跟腱断裂时，出血少、手术时间短、恢复快及并发症发生率低，有利于早期行踝关节功能锻炼，可临床推广应用。