心理因素对美沙酮维持治疗脱失的影响及对策研究*

周 凯，张 晓，张王剑，徐慧芳，赵宇腾，顾 菁△，郝元涛

(1.中山大学附属口腔医院院长办公室，广东 广州 510055；2.中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，广东 广州 510080；3.浙江中医药大学科研处，浙江 杭州 310053；4.广州市疾病预防控制中心艾滋病防制科，广东 广州 510440)

美沙酮维持治疗是针对海洛因等阿片类药物成瘾者采取的一种替代治疗方法，其采用依赖性程度较轻的美沙酮代替成瘾性强的海洛因，使海洛因成瘾者减少或消除对毒品的渴求，从而减少共用注射器感染获得性免疫缺乏综合征(AIDS)等一系列的社会问题[1]。这种治疗方法要求吸毒者每天到美沙酮门诊，在工作人员监督下口服一定剂量的美沙酮[2-3]。美沙酮维持治疗者的脱失问题一直是医务人员所关注的重点，国内外已有研究发现心理因素可能会对脱失有影响[4-5]。如何保持治疗者的维持率，最低限度减少脱失现象的发生，是目前研究中亟待解决的问题之一。本研究拟探讨心理因素对美沙酮维持治疗脱失的影响，于2012年4月19日至7月22日，对广州市6个区美沙酮维持治疗门诊的受治者进行了问卷调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取广州市6个区美沙酮维持治疗门诊的受治者作为研究对象。纳入标准为：(1)经过多次戒毒治疗，仍不能戒断毒瘾的滥用阿片类物质成瘾者；(2)年龄大于20岁；(3)维持治疗机构所在县(市、区)居民或在本地居住6个月以上，且具有当地暂住证的居民；(4)具有完全民事行为能力[6]。排除标准：有较严重的精神障碍或沟通困难者。

1.2方法 本研究于2012年4月开始进行问卷调查，调查期为3个月，调查受治者的基本情况和心理因素等信息。随访期为2012年4月至2013年7月，利用国家统一的美沙酮维持治疗信息收集系统，收集患者的常规门诊服药记录。本研究采用自行设计的调查问卷，由经过统一培训并考核合格的调查员对患者进行一对一的问卷调查。调查内容包括以下4项内容：(1)患者的社会人口学特征，包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况等。(2)抑郁、焦虑情况。调查条目选取抑郁-焦虑-压力量表简体中文版(DASS-21)中的抑郁和焦虑条目，该量表已在中国人群中使用，有较好的信度和效度[7-8]。其中，抑郁得分小于或等于9分为正常，>9分为轻度抑郁及以上；焦虑得分小于或等于7分为正常，>7分为轻度焦虑及以上。(3)自我效能。在前期研究及定性访谈的基础上，编制8个测量条目，测量不同情况下受治者对坚持服用美沙酮的把握(如“如果天气不好，你有多大把握坚持来服药”“如果家人反对你治疗，你有多大把握坚持来服药”“你有多大把握在今后1个月每天都来服药”“你有多大把握在今后半年每天都来服药”)，答案从“完全没把握”至“完全有把握”，分别评为1～4分，合计分值越高表明自我效能越好。本研究中自我效能的Cronbach′s α系数为0.783。(4)随访信息。治疗者在2012年4月至2013年7月常规的门诊服药记录。根据《国家社区药物维持治疗试点实施方案》的相关规定，本研究脱失的标准为连续7 d及以上没有到美沙酮门诊服药[9]。

2 结 果

2.1基本情况 本研究完成问卷624份，其中有效问卷548份。调查对象的平均年龄为(41.9±6.5)岁，男性占89.2%(485/544)；46.8%(292/624)的调查对象具有抑郁症状，50.8%(317/624)具有焦虑症状；婚姻状况、工作状态、月收入、开始吸毒年龄、是否转诊等基本情况详见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2脱失率 548例患者平均维持治疗时间为8.6个月[95%置信区间(95%CI)：8.2～9.1]，脱失率为54.7%(300/548)。

2.3脱失率影响因素的单因素分析 采用Cox模型对人口学、心理因素等16个因素进行单因素分析。结果显示，年龄、目前有无工作、平均每个月收入、曾经劳教次数、是否从其他门诊转诊、是否抑郁、自我效能与美沙酮维持治疗脱失有关，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 脱失率影响因素的单因素分析

2.4脱失率影响因素的多因素分析 在针对背景因素进行单因素分析的基础上，对P<0.05的背景因素进行多因素Cox比例风险回归模型分析，最终筛选出的背景因素为：年龄、目前有无工作、是否从其他门诊转诊、曾经劳教次数。校正上述变量后，发现有意义的心理因素是自我效能。在单因素分析和校正分析中，选出P<0.05的心理因素，通过多因素分析筛选出有意义的背景因素，将上述筛选出的备选变量纳入多因素Cox比例风险回归模型，最终进入模型的变量为：年龄、目前有无工作、曾经劳教次数、自我效能。其中，自我效能是美沙酮维持治疗脱失的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 脱失率影响因素的多因素分析

3 讨 论

研究结果显示，广州市社区美沙酮维持治疗的脱失率为54.7%(300/548)，低于云南地区报道的脱失率(61.0%)[10]，提示地区间可能存在差异。吸毒者男性多于女性，大多数为中年，以无业者居多，这与徐华峰等[11]的研究结果类似。

多因素Cox回归分析发现，吸毒者中年龄越小越容易脱失、有工作者相对于无业更易脱失、劳教0次相对于曾经劳教大于0～3次者更易脱失，自我效能越低者越容易脱失。

心理因素中的抑郁和焦虑，特别是抑郁被认为是药物滥用者的传统并发症，会影响美沙酮维持治疗的效果[12]，但在此前的研究中，有关抑郁是否对美沙酮脱失有影响并无一致结论。本研究结果显示，抑郁、焦虑与美沙酮维持治疗脱失之间并无关系，这与相关研究结果相同[13-14]。心理因素中自我效能与美沙酮脱失之间有关，研究显示，在不同困难情况下(如家人和朋友反对美沙酮维持治疗),越没有把握，坚持服药的吸毒者更易脱失，对在今后1个月、半年每天服药把握越小的吸毒者越容易脱失，提示增强患者自我效能在美沙酮维持治疗过程中具有极其重要的意义。

社会学习理论创始人班杜拉从社会学习的观点出发，在1982年提出自我效能理论，用以解释在特殊情景下的动机产生原因。自我效能是个体在行动前对自身完成该活动有效性的一种主观评估，这种预先的心理估计对个体在后续行为的表现会产生多方面的影响，如影响人对行为的选择、人面对困难时的坚持性和努力程度、人的情绪状态等[15]。

截至2016年，全国现有吸毒人员250.5万(不含戒断3年未发现复吸人数、死亡人数和离境人数)。其中，滥用海洛因等阿片类毒品人员有95.5万[16]。吸毒人群是一个较特殊的群体，具有一定的隐蔽性，其管理治疗的难度较大，必须根据研究对象的特点有针对性地施加干预措施。本研究发现，美沙酮维持治疗不能只提供美沙酮服务，还必须辅以相关心理干预治疗，以此来消除上述危险因素，降低美沙酮维持治疗脱失率。增强患者自我效能的具体措施包括：定期对参加美沙酮维持治疗的患者进行治疗经验培训，定期在社区或门诊举办美沙酮维持治疗患者经验交流会，提高美沙酮门诊工作人员对心理干预活动的认识等。

本研究存在一定的局限性：研究对象的招募调查并未严格按照随机抽样的原则进行，导致被调查对象的代表性存在一定偏性。此外，由于国内针对吸毒人员自我效能的测量工具还没有统一标准，可能会影响结果的外推。

综上所述，美沙酮维持治疗脱失问题较为严重，不容忽视。相关心理因素对美沙酮脱失会有影响。在未来干预中，应重点考虑自我效能并有针对性地提供相关心理干预服务。