基于C-PEP-3评估的IEP教育对孤独症谱系障碍临床疗效研究*

李 诺，王晓震，董尚胜

(1.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 佛山 528000；2.东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000；3.江门市妇幼保健院，广东 江门 529000)

孤独症谱系障碍(ASD)是以社会沟通与社会交往缺失，以及限制性的重复行为、兴趣或活动为主要临床表现的一组行为综合征[1-2]，严重影响患儿的社会功能，并给家庭和社会带来沉重的负担[3]。近年来，各方面报道提示，该病的发病率有上升趋势，其中美国孤独症监测网数据统计发病率高达1.7%[4],全球范围内的ASD发病率约为1%，且呈快速增长趋势[5]。

ASD及相关发育障碍儿童评估用心理教育量表(C-PEP-3)是一种新型的发展量表，根据其评估结果，能制订出最接近于儿童特定发展水平的个别化教育计划(IEP)。从理论层面的倡导和实践层面的需要，到政策文件的要求[6]，再到残疾人教育法规的规定[7]，IEP均是残疾儿童康复训练的基石[8]，也是提升特殊教育质量的重要途径[9]。而C-PEP-3的优势在于其能够精确识别出孤独症儿童各领域发展的不平衡状况，指出患儿偏离正常发展的特征与程度，并可将发展量表的“中间反应”数据直接转化成个别化教育工作。因此，本研究基于C-PEP-3评估所制定的IEP教育，就其在ASD康复中的应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—12月广州中医药大学附属南海妇产儿童医院、江门市妇幼保健院、东莞市妇幼保健院门诊及住院患儿共60例作为研究对象。随机将患者分为对照组及观察组，每组30例。其中，对照组男19例，女11例，平均年龄(4.12±1.36)岁；观察组男20例，女10例，平均年龄(4.51±1.45)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。诊断标准：参照美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM-V)的ASD诊断标准[10]。纳入标准：符合诊断标准；性别不限，年龄2～7岁；监护人对治疗知情同意；能配合完成各项评估及治疗。排除标准：不符合上述诊断标准者；年龄小于2岁或大于7岁的孤独症儿童；不能坚持完成治疗者；患有儿童精神分裂症、Heller综合征等疾病者；治疗期间采用其他治疗手段者。本研究均获得上述3家医院伦理委员会的批准；监护人均签署知情同意书。

表1 2组一般资料情况比较

1.2方法

1.2.1脱落病例规定 (1)中途中断治疗达7 d以上者；(2)治疗期间出现违反临床观察方案，未按规定治疗、检查或主要项目缺项等无法判断疗效或安全性判断的患儿；(3)观察中自然脱落，受试者依从性差而无法观察，自行退出者；(4)出现夹杂证或严重不良事件导致治疗中断的患儿。

1.2.2治疗方法 对3家单位实施C-PEP-3评估及IEP教育方案制定的人员进行课题研究方法培训，评估人员统一培训评估标准、治疗程序，资料数据收集分析人员统一培训资料整理方法、观察量表数据填写方法，保证评估、治疗同质化。对照组：按ASD临床路径进行评估及治疗，包括音乐治疗和针灸，也进行C-PEP-3评估。观察组：在对照组基础上，实施基于C-PEP-3评估所制定的IEP教育。(1)由具有专业评估资格的C-PEP-3评估师评估患儿在模仿、知觉、精细动作、粗大动作、手眼协调、认知表现、口语认知等7个功能领域的答题情况，计算出发展得分。(2)评估师根据C-PEP-3评估结果分别制定教师及家庭IEP方案。(3)由特殊教育治疗师执行教师IEP方案，每周上课5次，每次时长1.5 h，每周总课时7.5 h。(4)由家长执行家庭IEP方案，每天训练时间1～2 h，每周训练时间不少于14 h。(5)每周由特殊教育治疗师根据患儿进步情况调整训练目标，并对家长作出家庭康复指导。2组疗程均为3个月。

1.2.3观察指标与检测方法 治疗前、治疗后分别由各院具备心理测评资格的医生独立使用孤独症儿童行为量表(ABC)、自闭症治疗评估表(ATEC)，以问卷形式对ASD儿童进行评估，计算各项目分值。由具有专业评估资格的C-PEP-3评估师评估患儿在发展功能量表(包括模仿、知觉、精细动作、粗大动作、手眼协调、认知表现、口语认知等7个功能领域)得分情况，计算出发展得分，评分越高提示行为及社会适应能力越好。ATEC共包含77个项目，由4个分量表组成，包括言语、语言、交流，社交，感觉、意识、认知，健康、行为、躯体等。每个项目评分为1～4分，评分越低提示恢复情况越好[11]。ABC评分量表描述儿童的行为、语言、运动、感觉和交往等5个因素，共57项问题，每项按1、2、3、4级评分，全量表总分为158分。总分小于53分表示孤独症可能性小,总分大于或等于67分表示孤独症可能性较高。本量表要求评分者与被评儿童至少共同生活3～6周,填表者为患儿的父母或与儿童至少生活达半年以上的教师。

2 结 果

2.12组治疗前后ABC、C-PEP-3及ATEC量表评分比较 治疗前2组ABC、C-PEP-3及ATEC量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，2组ABC、C-PEP-3及ATEC量表评分，与治疗前同组组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗1个月后各量表总评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但是，2组C-PEP-3量表的模仿、知觉维度，ATEC量表的感知维度评分组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，2组的ABC、C-PEP-3及ATEC量表评分，与治疗前同组组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗3个月后各量表总评分及各维度评分组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后ABC、C-PEP-3及ATEC量表评分比较分)

2.2C-PEP-3评分重复测量数据分析 将2组不同时间的C-PEP-3总分结果进行重复测量方差分析,经球形检验，MauchlyW值为0.718，差异有统计学意义(P<0.05);拒绝球形检验，选择Greenhouse-Geisser等3种检验，以及主效应检验，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 主体内效应的检验

表4 主体间效应的检验

3 讨 论

C-PEP-3量表源于美国北卡罗来纳州立大学精神病学系儿童发展项目，于1995年引入我国并开始修订，2014年后开始在我国广泛应用[11]。

C-PEP-3量表对患儿模仿、知觉、精细动作、粗大动作、认知表现及口语认知等7个不同功能领域的发展程度做出评估，还可提供独特的“中间反应”级别，即患儿对某个要求有所了解，但未能充分理解、尚未具备成功完成该项任务的必要技能、仅能完成项目的部分内容[12]。基于C-PEP-3评估结果制定的IEP教育方案，主要以“中间反应”来组织教学[13]，患儿在康复治疗过程中容易获得成功的体验，从而减少因不断受挫而带来的沮丧，教师和家长也能在患儿的成功中建立信心，这是其他评估量表所无法取代的功能。

在本研究中，治疗1个月后，观察组患儿的感知、知觉及模仿能力明显提高，提示基于C-PEP-3评估结果制定的IEP教育对患儿的模仿能力和知觉能力有较为明显的改善，且在短期治疗即可取得良好疗效。对于儿童孤独症治疗，有学者认为需要做的以下3点：(1)刺激儿童观感，帮助其改善中枢神经系统功能；(2)促进儿童对感官刺激做出反应，提高模仿能力，改善集中注意力及学习能力；(3)调节儿童的感官信息，使其身心协调发展[14-16]。感知发育是儿童探索世界、认识自我过程的第一步，是记忆、思维、想象等心理活动产生和发展的直接或间接基础[17]，而智能可通过触摸物体和运动中得到提升。故患儿的感知能力及模仿能力的改善能为进一步治疗提供良好基础。

治疗3个月后，观察组C-PEP-3功能发展量表的各个维度评分均得到提高，ATEC、ABC分值均降低，提示患儿经中长期的教育治疗，在模仿能力和知觉能力改善的基础上，语言能力、认知能力、社交能力等方面也有了显著提高，符合儿童智力、行为发育规律。基于C-PEP-3制定的IEP教育无论从时效上，还是从患儿各维度的临床表现方面，均能获得明显临床疗效。

目前，孤独症康复治疗的种类繁多，例如结构化教学法、感觉统合训练等。这些干预手段可改善患儿认知、行为及语言等症状，但对患儿与周围人的情感联系及交往行为无明显作用[18]。进行文献整理时发现，音乐治疗对ASD患儿非语言交流、社会行为并无影响；在语言交流方面，音乐干预的短期疗效显著，但3个月以上的总体效果并不显著[19]；针刺疗法对于ASD患儿的评价标准多集中在提高临床总有效率、降低CARS和ABC等量表分值方面，并未进行更详细的维度分析[20]。

本研究结果显示，基于C-PEP-3评估制定的IEP教育可显著提高ASD的临床疗效。但本研究涉及的患儿前期经历了多种治疗，可能对结果有所干扰，需要再进一步系统研究中对入组标准进行严格修订。此外，本次研究观察时间仍偏短，孤独症的治疗是长期过程，治疗效果需长期追踪。在今后的研究中，可延长观察时间，以获得更为可靠的结论。本研究数据庞大，仅分析了C-PEP-3的功能发展量表，还需要更多的资料(如病理项等)来进一步完善该研究结论。