恩替卡韦对慢性乙型肝炎患者肠道菌群的影响研究

周海川，高 青，张 平△

(1.重庆医科大学附属第一医院梁平医院消化内科，重庆 405200；2.重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)

肝脏和肠道是共同的胚胎学起源，其在结构和功能上有着较多病理生理学联系，肠道菌群失调，产生大量肠源性毒素[如内毒素脂多糖(LPS)]，导致肠黏膜屏障功能受损，肠道致病菌和LPS大量移位，经过门静脉系统进入肝脏，激活肝脏Kupffer细胞(KCs)，促进其分泌肿瘤坏死因子(TNF)-α来发挥防御作用。肝脏调节KCs代谢和清除LPS，通过胆汁分泌影响肠道功能，肝脏和肠道的相互作用称为“肠-肝轴”。目前，“肠-肝轴”学说已被广泛应用到肝脏疾病发病机制的研究和治疗中。改善肠道菌群对肝脏疾病的治疗有利，这体现在使用肠道微生态制剂能够改善肝脏疾病的病理进程。将益生菌运用于肝脏疾病治疗，主要通过改善肠道菌群、提高肠黏膜屏障功能及肠道免疫修复，来改善肝脏病变。恩替卡韦(ETV)在核苷类似物抗乙型肝炎病毒药物中具有高耐药基因屏障、低耐药率[1]。作为抗乙型肝炎病毒的一线用药[2]，ETV的使用人群众多，但罕见有关ETV等核苷类似物抗乙型肝炎病毒药物会对肠道菌群产生影响的研究。本研究通过比较慢性乙型肝炎患者ETV抗病毒治疗前后肠道菌群的变化，探索ETV对慢性乙型肝炎患者肠道菌群可能产生的影响，进一步了解血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)含量与肠道菌群变化的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4-9月重庆医科大学附属第一医院梁平医院慢性乙型肝炎患者87例作为研究对象。其中，男59例，平均年龄(48±11)岁；女28例，平均年龄(50±10)岁。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的乙型肝炎诊断标准[3]，患者治疗前1个月未服用抗菌药物、益生元、益生菌、合生元、质子泵抑制剂、抗乙型肝炎病毒药物、促胃肠道动力药物等可能影响肠道菌群的药物，无合并细菌感染、糖尿病、其他类型肝病、肿瘤、肥胖等疾病。本研究经医院伦理审查委员会批准，所有患者都签署书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方案 ETV(江西青峰药业有限公司，国药准字H20100141)口服治疗，1次/天、每次0.5 mg，连续治疗12周。治疗开始前及结束时采集患者血清及粪便样本。

1.2.2血清ALT、AST、HBV-DNA载量检测 治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用美国贝克曼库尔特公司C8000全自动生化分析仪检测血清ALT、AST水平，采用实时荧光聚合酶链式反应检测血清HBV-DNA载量。

1.2.3肠道优势菌群检测 采集患者新鲜粪便标本1 g，用无菌生理盐水连续10倍稀释法制成稀释液，分别接种在选择性培养基上进行培养。采用美国生物梅里埃全自动微生物鉴定仪对ETV治疗前后肠道菌群进行检测。取每克湿重粪便中菌落形成单位的对数值(IgCFU/g)作为检测结果。将标本分别接种在选择性培养基上培养，运用平板活菌计数法计算菌落数，如果出现球菌数量大于或等于40%的情况，可算作肠道菌群失调。

1.2.4观察指标 ETV治疗前后ALT、AST、HBV-DNA载量及肠道菌群变化情况。

2 结 果

2.1患者治疗前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比较 与治疗前比较，治疗后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比较

2.2患者治疗前后患者肠道菌群比较 与治疗前比较，治疗后双歧杆菌、乳杆菌增加，梭菌、肠球菌、肠杆菌减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ETV治疗前后患者肠道菌群比较

3 讨 论

人体消化道中存在病毒、细菌、衣原体、真菌等微生物群体，其中以细菌为主。肠道内细菌约有400～500个菌种，近200万个基因，是机体中细胞数量最多的独特组织器官，整体保持在一个相对恒定的状态，具有“指纹样”的独特性[4-5]。任何精神上或外界环境的变化，均可引起肠道微环境的紊乱[6]。李兰娟[7]报道，肠道菌群和肝脏疾病之间存在非常紧密的联系。机体通常会经过自身代偿，排泄过多的异常菌群，恢复稳定的菌群状态。

慢性乙型肝炎患者肝脏功能出现异常，使肠道动力障碍，胆汁分泌受损，肠道去垢作用削弱，致病菌黏附和生长的机会增加，胃肠道淤血，肠黏膜通透性增加，肠道菌群紊乱，可导致高内毒血症[8-9]。肠道屏障功能发生障碍，细菌及内毒素可从肠道进入肠系膜淋巴结、腹腔外脏器(肝、脾、肾等)和血液，造成内源性感染。而且，肠道菌群失调也会对患者肝脏功能造成损伤，导致恶性循环，严重影响肝硬化患者的预后[10]。本研究通过检测慢性乙型肝炎患者ETV治疗前后粪便标本发现，与治疗前比较，治疗后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前,患者存在血清ALT、AST、HBV-DNA载量升高，肠道菌群失调，肠道微生态平衡紊乱等现象。ETV治疗后，患者血清ALT、AST明显下降，肝脏功能恢复正常，HBV-DNA载量显著降低，病毒复制得到抑制，肠道微生态得到改善。本研究表明，患者血清ALT、AST、HBV-DNA载量与肠道菌群具有相关性，具体表现为患者肝脏功能受损时血清ALT、AST升高，HBV-DNA复制活跃，病毒载量高。肠道菌群以梭菌、肠杆菌、肠球菌为主，存在肠道菌群失调；ETV治疗后，患者肝脏功能得到改善，肠道菌群以双歧杆菌、乳杆菌为主，肠道菌群失调情况有所改善。慢性乙型肝炎患者肝小叶坏死、肝细胞再生和储脂细胞分化与内毒素有直接联系。有研究将HBV感染的慢性重型肝炎、慢性肝炎患者与健康对照者比较，发现前两者肠道有益菌数量下降，肠道致病菌增加，肠道定植抗力下降，其中以慢性重型肝炎患者的肠道定植抗力下降最明显，提示肠道定植抗力与肝炎的严重程度有关。改善慢性肝炎有助于提高肠道定植力，增加肠道有益菌数量，减少致病菌，从而改善肠道微生态。ETV可能从以下方面提高肠道定植力：(1)ETV通过抑制体内HBV病毒含量，降低HBV对机体免疫的刺激，减少抑制性共刺激分子B7-H1的表达，减弱负性免疫调节，增强机体免疫能力，最终达到免疫控制[11]。(2)ETV治疗后CD4+T细胞水平增加，CD8+T细胞水平降低，CD4+/CD8+比值较治疗前显著提高，提示ETV可提高慢性乙型病毒性肝炎患者细胞免疫功能[12]。(3)ETV治疗后乙型肝炎患者外周血CD5+CD19+B细胞百分比显著下降[12]，提示ETV不仅能够纠正CD5+CD19+B淋巴细胞介导的体液免疫失衡，还能够抑制乙型肝炎病毒的复制。(4)ETV治疗后C3、C4水平显著升高[12]。研究发现，HBV-DNA表达量、肝功能相关指标和补体水平存在并行关系，HBV-DNA表达量越低，补体水平越高，肝功能越好[13-14]。

本研究仅研究了ETV治疗12周以后肠道菌群的改善情况，与慢性乙型肝炎患者长期抗病毒治疗疗程比较，治疗时间较短，无法全面、准确地揭示ETV对肠道菌群的影响，尚有待研究更长时间ETV治疗对肠道菌群的影响，以提高研究的可靠性。

综上所述，ETV治疗慢性乙型肝炎可降低HBV-DNA含量，改善肝功能，提高机体免疫和肠道定植力，增加肠道益生菌数量，减少致病菌数量，从而改善肠道微生态。