愈创汤配合痔瘘洗剂对复杂性肛瘘术后患者创面症状评分、创面菌群及分泌物pH值的影响

李晓军， 施 捷，蔡娇娇

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院,上海202150)

肛瘘属临床常见肛肠疾病，主要与炎症侵犯肛管、直肠有关，可使周围组织破溃，进而形成瘘，手术是其主要治疗方式[1]。但其生理部位存在特殊性，术后创面多不缝合，易受肠内外病原菌污染，出现局部感染，影响创面愈合，尤其复杂性肛瘘，其创腔较大较深，创面愈合更加缓慢，并伴有创面红肿疼痛、渗液等不适症状，此外，肛门括约肌功能受损还易增加患者生理、心理痛苦[2-4]。因此，术后运用科学合理药物辅助治疗，减轻患者创面症状，促进创面愈合已成为目前临床研究的重点。综合多年临床经验，作者提出“早期补托生肌不致成瘢”的治疗观念，初次尝试将愈创汤配合痔瘘洗剂应用于复杂性肛瘘术后患者中，并从创面症状、菌群分布、愈合情况等多方面综合分析其治疗效果，旨在为临床提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2月至2019年8月复杂性肛瘘患者108例，按照随机数字表法分观察组、对照组，各54例。观察组男35例，女19例；年龄25～68岁，平均(46.37±10.57)岁；病程4～15个月，平均(9.78±2.59)个月；疾病分型：低位复杂性肛瘘13例，高位复杂性肛瘘41例；术前肛管静息压5.4～7.6 kPa，平均(6.54±0.53)kPa；术前肛管最大收缩压20.6～25.9 kPa，平均(23.30±1.25)kPa；对照组男37例，女17例；年龄24～67岁，平均(45.18±10.31)岁；病程4～16个月，平均(10.12±2.66)个月；疾病分型：低位复杂性肛瘘10例，高位复杂性肛瘘44例；术前肛管静息压5.6～7.7kPa，平均(6.61±0.50)kPa；术前肛管最大收缩压20.8～25.7kPa，平均(23.21±1.19)kPa；两组性别、年龄、病程、疾病分型、术前肛管静息压、术前肛管最大收缩压等基础资料均衡可比(P>0.05)，且研究征得我院伦理委员会审核批准。

诊断标准符合复杂性肛瘘诊断标准[5]：①低位复杂性肛瘘：存在1个或1个以上内口，肛隐窝附近存在2个以上外口，各外口间相同且相连于内口，主瘘管走行于外括约肌深部以下。②高位复杂性肛瘘：存在1个或1个以上内口及2个或2个以上外口，存在多个主瘘管、支管，主瘘管走行于外括约肌深部以上，且多穿过坐骨直肠肌、耻骨直肠肌或肛提肌。

病例纳入标准：均符合上述诊断标准且经临床症状、体征、直肠腔内超声、MRI等检查确诊；均处于瘘管形成充分的静止期；术前肛门形态、功能无损伤；均存在手术治疗指征且无相关禁忌证；均首次行手术治疗；依从性良好，可有效配合临床治疗与相关检查；患者及其家属均知情本研究并签署同意书。排除标准：合并其他肛周疾病；炎性肠病；肛管、直肠占位性病变；存在排便障碍；肝、肺、肾等重要器官功能障碍；非腺源性感染；严重内分泌系统疾病；严重心脑血管疾病；凝血功能异常；恶性肿瘤；妊娠、哺乳期女性；精神类疾病；合并前列腺增生、肥大；肛瘘炎症反应较重。

1.2 治疗方法 两组均由经验丰富的肛肠科高年资医师行手术治疗，其中低位复杂性肛瘘患者实施切开联合对口引流术，高位复杂性肛瘘患者实施肛瘘切开联合挂线术。

1.2.1 对照组：术后静脉滴注左氧氟沙星注射液(国药准字H20051059)0.4 g/d(加至250 ml注射用生理盐水中)，连续用药3～4 d预防感染；嘱患者多饮水，以易消化食物为主，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，养成良好排便习惯。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，术后采取愈创汤配合痔瘘洗剂治疗，痔瘘洗剂：术后第2天开始用药，首先以痔瘘洗剂(皖药制字Z20050070)熏洗、浸泡15 min左右，以无菌棉块局部清理，消毒纱布包扎固定；愈创汤：术后第2天开始用药，药方组成包括黄芪、丹参各30 g，山药、皂角刺各15 g，麸炒白术12 g，甘草9 g，1剂/d，加适量清水浸泡后煎煮2次，共取汁约300 ml，分早晚2次温服。

1.3 疗效评估标准 于治疗14 d后根据患者肛周局部症状及创面愈合情况实施评估。治愈：无流脓、瘙痒、肿痛等肛周局部症状，创面愈合良好，未出现溃疡；显效：肛周局部症状明显缓解，25%以内创面未愈合，存在新鲜肉芽组织；有效：肛周局部症状有所缓解，25%～50%创面未愈合，存在新鲜肉芽组织；无效：肛周局部症状缓解不明显，未愈合创面达50%以上，有少数肉芽组织。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 观察指标 ①临床疗效。②创面愈合情况：包括创面愈合率、创面疤痕面积2项，其中创面愈合率=(原始创面面积-残余创面面积)/原始创面面积×100%。测量创面瘢痕面积时首先将透明膜敷于创面上，并在透明膜上以记号笔描绘瘢痕周缘，计算其面积。③两组治疗前、治疗14 d后创面症状评分：包括疼痛、渗出、水肿、瘙痒4项；疼痛中，无疼痛记0分，轻度疼痛记1分，中度疼痛记2分，重度疼痛记3分；渗出中，渗透纱布<4层记0分，渗透纱布4～7层记1分，渗透纱布8～11层记2分，渗透纱布12层及以上记3分；水肿中无肿胀记0分，组织微隆起但存在肤纹记1分，组织隆起，肤纹模糊记2分，组织明显隆起，肤纹消失记3分；瘙痒中，无瘙痒记0分，偶尔瘙痒记1分，间歇瘙痒记2分，持续瘙痒记3分；即各项症状评分均为0～3分，评分越高症状越严重。④两组治疗前、治疗14 d后创面分泌物pH值、菌群分布情况：在创面清洁、消毒、换药前以无菌长棉签蘸取创面分泌物标本，以pH试纸条测定pH值，以高通量测序法分析标本菌群组成情况。⑤采用肛门失禁Wexner评分系统评估两组治疗前、治疗14 d后肛门功能，包括干便、稀便、肛内气体、需要衬垫、生活方式改变5个方面，均为0～4分，总分0～20分，评分越高肛门功能越差。⑥统计两组不良反应及复发情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组创面愈合情况 观察组治疗14 d后创面愈合率(82.31±6.27)%高于对照组(63.79±5.48)%(P<0.05)，创面瘢痕面积(4.17±0.48)cm2小于对照组(6.49±0.55)cm2，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后创面症状评分、分泌物pH值比较 见表2。治疗前，两组创面疼痛、渗出、水肿、瘙痒、分泌物pH值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后两组创面疼痛、渗出、水肿、瘙痒评分低于治疗前，观察组低于对照组，分泌物pH值高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后创面症状评分、分泌物pH值比较

2.4 两组治疗前后创面菌群分布情况比较 见表3。 两组治疗前创面菌群比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后厚壁菌门、拟杆菌门高于治疗前，观察组均高于对照组，变形菌门、放线菌门、蓝藻菌门均低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后创面菌群分布情况比较(%)

2.5 两组治疗前后肛门功能比较 见表4。两组治疗前肛门功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后两组干便、稀便、肛内气体、需要衬垫、生活方式改变、Wexner评分低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后肛门功能比较(分)

2.6 两组不良反应及复发情况比较 两组均未发生药物不良反应，安全性可靠；随访6个月，观察组失访2例，对照组失访3例。观察组复发率3.85%(2/52)与对照组7.84%(4/51)比较差异无统计学意义(χ2=0.198，P=0.656)。

3 讨 论

复杂性肛瘘无法自行痊愈，炎症长期反复侵犯肛管、直肠可使瘘管走行复杂，位置深隐，需及时实施手术治疗[6]，但肛门部位神经分布密集，对疼痛具有较强敏感性，且患者术后需排便，无法避免污染，摩擦、刺激作用可加重肛周疼痛，同时引起创面渗出、水肿等局部症状，创面愈合时间较长[7-9]。采取科学有效方式促进肛周局部症状消退及创面愈合是提高整体治疗效果，加速患者术后康复的关键。

预防性静脉滴注抗菌药物是降低复杂性肛瘘术后感染的常用方式，可避免局部感染影响创面愈合，但有严格的使用规范，长期应用可引起机体菌群失调，且无促创面愈合作用[10]。中医学理论中，肛瘘虽为局部病变，伴其发生、发展均与脏腑功能失调有关[11]，《太平圣惠方》一书记载“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿疼，经久不差，名痔瘘也”，即肛瘘的发病多与余毒未尽、血行不畅有关，此外，外科手术可损伤经脉，影响气血运行，因此，需扶正祛邪、清化毒邪[12-13]。基于上述理论分析，本研究运用内外兼治法则，在痔瘘洗剂局部清化的同时，配合愈创汤调理脏腑功能。其中痔瘘洗剂由花椒、玄明粉、苦参等中药组成，局部应用具有除湿止痒、消肿止痛、抑菌抗炎的作用，是临床辅助治疗肛周疾病常用药物。王宏昌[14]在“祛邪而不伤正，扶正而不留瘀(邪)”理论指导下采用瘘管剥离引流内口缝扎术、痔瘘洗剂联合方式对高位单纯性肛瘘患者实施治疗，结果显示，该治疗方案可明显减轻患者术后创面瘙痒、渗液等症状，且在促创面愈合、促肛门功能恢复方面具有良好作用。与高位单纯性肛瘘相比，复杂性肛瘘创腔较大较深，创面愈合更加缓慢[15]，故配以愈创汤内服治疗，药方味少而精，运用“补托”之法将益气生肌及和营托毒药物合理配伍，以黄芪为君，麸炒白术、山药为臣，可益气生肌，以丹参、皂角刺为佐，可去滞生新、消肿排脓，再使以甘草调和诸药，使全方发挥健脾、和营、托毒之功。本研究结果显示，在术后对复杂性肛瘘患者予以愈创汤、痔瘘洗剂联合治疗可明显减轻创面疼痛、渗出、水肿、瘙痒等局部症状，加快创面愈合，同时缩小瘢痕面积，提高肛门功能，且用药安全性良好，未发生药物不良反应，具有一定抑制复发作用。现代药理学研究证明，黄芪中黄酮类化合物具有降低血液黏稠度、抗血小板聚集、清除氧自由基、抗氧化等多重作用，可有效促进毛细血管内皮细胞修复，改善局部微循环[16]，此外，黄芪多糖还可提高红细胞变形性，促进红细胞功能恢复；白术中有效成分可增加机体清除自由基能力，减轻自由基损伤，进而保护细胞正常结构与功能[17]，丹参、皂角刺善治痈疽肿毒，具有抗氧化、抗病毒、抑菌、抑制血栓形成等作用[18]。由此分析，在痔瘘洗剂基础上配合愈创汤治疗可通过抑菌、抗氧化、清除氧自由基等作用减轻局部炎症水肿，促进创面疼痛减轻，同时改善创面血液循环，为创面愈合提供有利条件。

在此基础上，本研究围绕创面菌群、分泌物pH值作进一步分析，以初步阐述愈创汤、痔瘘洗剂联合治疗缓解局部症状的相关作用机制。本研究采集患者创面分泌物标本行pH值及菌群分布情况检查，结果显示，愈创汤、痔瘘洗剂联合治疗可有效调节创面pH值，同时改善创面局部微环境中菌群组成及丰度分布。正常情况下，微生物数量、比例处于动态平衡状态，相互依存，相互制约，进而维持微生态平衡[19]，复杂性肛瘘患者术后创面具有开放式、污染式特征，可破坏菌群稳定性，影响局部代谢状态，不利于创面愈合[20]，经愈创汤、痔瘘洗剂联合治疗后，患者局部厚壁菌门、拟杆菌门等优势菌门比重显著增加，变形菌门、放线菌门、蓝藻菌门比重明显下降，恢复菌群稳定及酸碱平衡状态，为创面恢复提供良好微生态环境。但本研究并未对愈创汤、痔瘘洗剂联合治疗改善复杂性肛瘘患者术后创面局部微环境的具体机制实施进一步研究，可作为后期研究探讨的重点。

综上可知，在常规方案基础上联用愈创汤、痔瘘洗剂治疗可明显减轻复杂性肛瘘患者术后创面疼痛、渗出、水肿、瘙痒等局部症状，可改善创面局部微环境，进而加快创面愈合，同时缩小瘢痕面积，提高肛门功能，是安全可靠的术后辅助治疗方式，对促进患者康复具有积极作用。