血浆PPARγ水平对非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的诊断性价值研究

徐 磊，刘庆宪，罗 虹，姚 靖

急性脑梗死又称为急性缺血性脑卒中，是一种常见的心脑血管疾病，主要是由急性脑循环障碍引起的脑功能缺损，其发病率和致残率均较高[1]。出血性转化是缺血性脑卒中急性期的常见并发症之一，也是影响该病治疗及患者神经功能恢复等预后的重要因素之一[2]。虽然溶栓是治疗急性脑梗死的有效手段，但目前我国溶栓治疗现状不容乐观，溶栓后急性脑梗死患者更易并发出血性转化[3]。而目前我国急性脑梗死溶栓率并不理想，肺溶栓治疗患者发生出血转化并不罕见，许多研究表明，纤维连接蛋白(fibronectin，Fn)与非溶栓急性脑梗死患者继发出血性转化有关[4]。过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)在脂肪细胞分化、脂代谢调控中均具有十分重要的作用[5]，而脂代谢又与急性脑梗死有密切联系。因此，本研究通过探究血浆PPARγ水平、Fn水平等与非溶栓急性脑梗死患者继发出血性转化的关系，以期为不良预后的早期预测提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月～2020年5月于本院接受治疗的92例非溶栓急性脑梗死患者为研究对象，根据有无发生出血性转化将其分为出血性转化组14例和未出血性转化组78例，其中出血性转化组年龄51～78岁，平均(62.96±9.91)岁，男9例，女5例；未出血性转化组年龄51～76岁，平均(62.73±9.86)岁，男52例，女26例。

纳入标准：①脑梗死患者经头部CT或MRI等检查证实，其诊断符合中华医学会神经病学分会等制定的急性缺血性脑卒中诊断标准[6]；②病例资料齐全者；③经本院临床研究伦理委员会批准，受试者均自愿参加；④无早期大面积梗死，患者出现症状24 h内即入院就诊。排除标准：①有严重血液系统及自身免疫疾病者；②有肝肾功能障碍者；③有脑外伤者；④合并头部肿瘤，或6 m内发生过急性脑血管意外、脑出血者。

查阅门诊及住院病历收集患者一般资料，主要包括性别、年龄、饮酒史、吸烟史、住院天数、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分、分型(大动脉粥样硬化或心源性脑栓塞)及高血压、糖尿病等疾病史。

1.2 主要试剂与仪器 PPARγ ELISA试剂盒(货号：E-EL-H1359km)购自上海振誉生物科技有限公司；Fn ELISA试剂盒(货号：IB-E10043)购自江西艾博因生物科技有限公。酶标仪(型号：Infinite F50)购自奥地利Tecan公司；全自动生化分析仪(型号：PUZS-300)购自上海帝博思生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存 采集患者入院次日晨起空腹肘静脉血样(部分给予枸橼酸钠1∶9抗凝)，3000 r/min离心15 min后收集血清及血浆，置于-80 ℃保存待测。

1.3.2 血浆PPARγ、Fn及血脂水平测定 采用酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法检测血浆PPARγ、Fn水平；采用全自动生化分析仪检测血脂指标甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，操作步骤严格按照仪器及试剂盒使用说明书进行。

2 结 果

2.1 未出血性转化组与出血性转化组一般资料及血脂水平比较 未出血性转化组与出血性转化组年龄、性别、吸烟史比例、饮酒史比例、住院天数、高血压比例、糖尿病比例、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出血性转化组入院时NIHSS评分、TG、TC、心源性脑栓塞型患者比例高于未出血性转化组，HDL-C水平低于未出血性转化组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 出血性转化组与未出血性转化组一般资料及血脂水平比较

2.2 未出血性转化组与出血性转化组血浆PPARγ、Fn水平比较 出血性转化组血浆PPARγ、Fn水平高于未出血性转化组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 未出血性转化组与出血性转化组血浆PPARγ、Fn水平比较

2.3 非溶栓急性脑梗死出血性转化患者血浆PPARγ与血脂水平相关性 Pearson法分析结果显示，非溶栓急性脑梗死出血性转化患者血浆PPARγ与TG、TC水平呈正相关(P<0.05)，与HDL-C水平呈负相关(P<0.05)(见表3)。

表3 非溶栓急性脑梗死出血性转化患者血浆PPARγ与血脂水平相关性

2.4 血浆PPARγ、Fn水平对非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的预测价值 以血浆PPARγ、Fn水平为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，血浆PPARγ、Fn水平预测非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.933(95%CI0.863～0.994)、0.860(95%CI0.771～0.949)，截断值分别为5.003 mmol/L、4.950 μg/ml，特异性分别为89.7%、78.2%，敏感度分别为85.7%、78.6%；二者联合预测的AUC为0.952(95%CI0.891～0.998)，特异性为89.7%，敏感度为92.9%(见图1)。

图1 血浆PPARγ、Fn水平预测非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的ROC曲线

2.5 影响非溶栓急性脑梗死患者发生出血性转化的多因素Logistic回归分析 将非溶栓急性脑梗死患者是否发生出血性转化作为因变量，以PPARγ、Fn、TG、TC、HDL-C、分型为自变量进行Logistic回归分析，结果显示PPARγ是影响非溶栓急性脑梗死患者发生出血性转化的独立危险因素(P<0.05)(见表4)。

表4 影响非溶栓急性脑梗死患者发生出血性转化的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

脑梗死后出血性转化是指脑梗死后因缺血区血管恢复血流灌注，进而导致梗死区内继发性出血，其发生主要是由于血脑屏障通透性增高[7]。出血性转化后会使脑梗死患者出现头痛、呕吐、偏瘫等，甚至出现死亡等不良预后，使治疗难度增加[8]。出血性转化可继发于急性脑梗死患者抗凝、溶栓等治疗之后，也可在疾病转归的过程中自行发生[9]。目前关于急性脑梗死的许多研究主要集中于溶栓后，对于未溶栓患者的出血性转化重视程度不高[10]。本研究主要目的是寻求出血性转化的生化预测指标，以便及时干预、早期治疗。

国内外已有大量研究显示，高血压、年龄、不同病因亚型等均是影响急性脑梗死患者出血性转化的重要影响因素[11～13]。本研究结果中入院时NIHSS评分、TG、TC、HDL-C、心源性脑栓塞型患者比例在出血性转化和非出血性转化患者中虽有显著差异，但并不是影响非溶栓急性脑梗死患者发生出血性转化的危险因素，此结果可能与研究所选取的样本量相对较少有关，有待进一步加大样本量研究验证。

PPARγ是PPAR家族中的重要表达亚型，可有效调控胰岛素代谢/糖代谢稳态，同时可调节脂代谢、炎性反应等生物学过程[14]。PPARγ激活后可通过调控下游因子及脂肪细胞因子的表达，调节内分泌功能和脂肪细胞分化[15]。本研究结果显示，血浆PPARγ是非溶栓急性脑梗死患者继发出血性转化的独立危险因素，且血浆PPARγ与TG、TC、HDL-C水平呈现一定的相关性。提示血浆PPARγ的高表达可能与非溶栓急性脑梗死患者继发出血性转化有关，推测这可能是由于非溶栓急性脑梗死患者病理状态下体内炎症水平增加，血浆PPARγ表达水平进而增加，使得患者体内脂肪代谢调节因子表达失衡，脂质代谢发生紊乱，进而引起患者血管内皮损伤加重，使得急性脑梗死患者脑组织中毛细血管受到的压力增大，出血性转化发生风险增加。此外，本研究结果显示，血浆PPARγ预测非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的AUC为0.933，特异性为89.7%，敏感度为85.7%，均高于血浆Fn预测的AUC、特异性、敏感度(分别为0.860、78.2%、78.6%)，提示血浆PPARγ对非溶栓急性脑梗死患者出血性转化的预测价值高于血浆Fn。Fn是细胞外基质和体液的主要组成成分之一，主要参与血小板的黏附与聚集以及血凝块形成[16]。Lyang等[17]研究结果显示，Fn可预测缺血性脑卒中患者出血转化和生存率，而本研究中PPARγ的预测价值高于Fn，进一步验证了PPARγ对于出血性转化有较高的预测价值，具一定临床参考价值。

综上所述，血浆PPARγ是非溶栓急性脑梗死患者继发出血性转化的重要影响因子和预测因子。血浆PPARγ理论上可指导内科医师评估急性脑梗死患者的出血风险，筛选出高危人群后给予患者个体化治疗，以降低出血性转化发生率，改善预后。但PPARγ的具体临床应用价值及最佳截断值尚需更大样本量的前瞻性、多中心临床研究进一步证实。