上海市浦东新区某社区老年脑卒中高危人群筛查结果分析

李玲玉，鲍 欢，封 蕾，戴 惠，刘飞凤，衣金秋，杨玉梅

脑卒中是危害人类健康的重要疾病。具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点，已成为世界范围内第二大常见死因和首位致残原因[1]。脑卒中高危人群发生该病的危险度比非高危人群高 10 倍[2]，对脑卒中高危人群进行筛查并开展针对性干预，可有效降低整体发病率及其危害性。年龄也是脑卒中重要的危险因素，老年高危人群更是脑卒中重点防控对象。同济大学附属东方医院作为脑卒中筛查基地，2015-2017年间联合三林社区卫生服务中心，对三林地区65岁及以上的老年人口开展脑卒中筛查工作，现将筛查结果汇总、分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为2015年6月-2017年6月期间，上海市浦东新区三林镇三林社区65岁及以上常住户籍人口。完成前一年度脑卒中高危人群筛查的居民不能重复计入下一年(系统自检)。不包括医院门诊和住院登记病例。参加居民均签署项目知情同意书。

1.2 研究方法 三林镇位于浦东新区西南部，户籍人口11.8万，有6个社区。本研究于2015年6月-2017年6月在三林社区开展老年人群的脑卒中高危人群筛查工作。采用整群抽样的方法对该社区65岁及以上常住户籍居民10943人进行横断面调查。采用统一制定的调查问卷，按标准化调查方法，由培训过的医师进行面对面询问调查和相关的体格检查。内容包括基本信息、家族史、既往病史、服药记录、吸烟史、饮酒史、运动情况；体格检查包括身高、体重、体重指数(Body Mass Index，BMI)、收缩压及舒张压、脉搏、脉律、心脏听诊(心脏杂音及心律)等。实验室检查包括血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、空腹血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心电图。

1.3 诊断标准 脑卒中定义为脑出血和脑梗死，是指在 2 级及2 级以上医院，由神经内科医生根据相关症状、体征及临床检查明确诊断者。短暂性脑缺血发作指表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦、眩晕、行走不稳等，但核磁共振检查无脑梗病灶。高血压的定义参考《中国高血压防治指南(2010年修订版)》：即在未用抗高血压药物情况下收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)；或曾被社区及以上医院诊断为高血压。糖尿病史、血脂异常史、房颤病史由患者提供被社区级或以上的医院明确诊断的依据。吸烟：吸烟者吸烟≥1支/d，且连续1 y以上。超重明显超重或肥胖指BMI≥26 kg/m2；体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30 min、持续时间超过1 y；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼。

脑卒中高危人群定义：既往有短暂性脑缺血发作病史或脑卒中史，或脑卒中危险因素≥3项。

1.4 质量控制 上海是中国社区卫生服务最好的城市之一。其社区卫生服务中心已建立家庭医生服务模式，能有效动员、随访居民，保证筛查及随访工作质量。社区所在街道政府及基层医疗单位，开展居民的宣传教育和现场组织工作，确保筛查工作顺利进行。上海市卫计委制定了筛查工作手册和工作计划，我院作为脑卒中中心之一，负责对社区医生培训、现场指导、结果审核。社区医院预防科医生负责卒中高危人群的筛查、登记。社区医院、卫生服务站的家庭医生负责高危人群的随访。

2 结 果

2.1 研究人群基本情况 2015年筛查工作启动时三林社区≧65岁人群10943人，2015年参加筛查8077人，未参加2866人。2015-2017年筛查总数9195人，高危总数1504人，高危人群比例为16.78%。其中有短暂性脑缺血发作史者或者卒中史者535人，检出率(5.82%)，危险因素≥3项的高危人群969人，检出率10.54%.年龄最大者96岁，平均年龄(72.91±6.678)；男性高危人群检出率为18.08%(739/4073)，女性为14.94(765/5122)。

2.2 危险因素暴露情况 1504名高危人群中脑卒中危险因素暴露率从高到低依次为高血压(83.71%)、超重(53.86%)、高血脂(42.82%)、糖尿病(39.83%)、卒中史(35.57%)、吸烟史(22.27%)、家族史(20.21%)、缺乏运动(18.02%)、房颤(7.05%)(见表1)。

表1 高危人群中脑卒中危险因素暴露情况

2.3 不同性别高危人群危险因素分布情况 在969例危险因素≧3的高危人群中，女性高危人群糖尿病、高血脂暴露率高于男性(χ2=10.815，P=0.001；χ2=43.411，P<0.001；χ2=0.01)，男性高危人群吸烟率、超重高于女性(χ2=303.821，P<0.001)(见表2)。

表2 不同性别高危人群危险因素暴露情况

2.4 Hcy检测结果 以血浆Hcy>15 μmmol/L为高同型半胱氨酸血症。参加筛查的社区人群中，高Hcy血症的检出率为53.72%。男性检出率为63.8%，女性为 45.7%，差异有统计学意义；高危人群与非高危人群高同型半胱氨酸血症检出率无显著差别(见表3)。

表3 不同人群高同型半胱氨酸血症检出率比较

3 讨 论

国家高度重视脑血管病的预防控制工作。2011年，由原卫生部成立“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”，启动脑卒中筛查和干预工作，在40岁以上人群中筛查中风高危人群。近年来已有多篇筛查结果发表。不同地区、人群筛查结果不完全一致。年龄是脑卒中无法干预的危险因素，尤其是65岁以上的人群，发病率明显升高。本研究对65岁以上的社区居民进行脑卒中高危因素的筛查，研究上海市这一年龄段人群高危因素暴露情况，为制定老年人群针对性的防控措施提供依据。

上海市通过家庭医生服务模式，对高血压、脑卒中等慢性病建立了较为成熟的三级预防体系。本次筛查结果显示三林社区脑卒中高危人群检出率为16.36%，与付建辉等[3]报告的在上海南部祝桥社区的筛查结果相近。但付建辉的筛查对象为社区45岁以上的居民，而我们筛查的人群是65岁以上居民，付报告的检出率并未低于我们的检出率，可能与高血压、糖尿病、高血脂等危险因素的发病年龄降低有关。在低年龄的人群中，高血压、糖尿病、高血脂的患病人数并未减少，因而高危人群的检出率并未较高龄的人群降低。呼和浩特市的筛查结果显示，60岁以上人群高危人群检出率为26.15%[4]，高于上海的检出率，与我国脑卒中发病率南低北高的地理分布相一致，提示脑卒中高危人群在分布也有地理差异。

我们的研究中危险因素的暴露率从高到低依次为高血压、超重、高血脂、糖尿病、卒中史、吸烟史、家族史、缺乏运动、房颤。付的研究中，高血压、超重也是暴露率最高的两个危险因素，其他依次为缺乏体育锻炼、吸烟、糖尿病、血脂异常、脑卒中家族史、房颤[3]。提示不同年龄的高危人群中，危险因素的暴露率有所差异。一项四川省某城市的调查也观察到这一现象[5]。70～84岁年龄段和85岁及以上年龄段脑卒中高危人群的前三位危险因素依次为高血压、高血脂、超重，与我们的研究相似。40～54岁年龄段与55～69岁年龄段脑卒中高危患者，前三位危险因素都是高血压、吸烟、高血脂。对该年龄段人群做好健康教育，合理调整膳食结构，提倡健康生活方式(戒烟、酒)有重要意义。我们和付的研究中房颤都是暴露率最低的危险因素，而随访中发现，在发生脑梗死的高危人群中，有25.56%患有房颤，而多数发生卒中前并不知晓有房颤。提示房颤的检出率低，没有得到有效的干预。

我们分析了不同性别危险因素的暴露情况。发现在危险因素≥3项的高危人群中，男性高危人群吸烟及超重率高于女性，女性高危人群糖尿病及血脂异常高于男性，与付建辉的研究一致。吸烟可引起血管痉挛、血压升高及加速动脉硬化，导致心脑血管事件的发生[6]。腹型肥胖是颅内动脉狭窄的重要因素[7]，所以有必要加强对男性高危人群推广合理饮食、体重控制、戒烟限酒等健康生活方式。对于女性高危人群应加强血糖、血脂的管理和药物依从性的定期监测。

高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)是心脑血管病的重要危 危险因素。研究显示，血浆同型半胱氨酸每增高1μmmol/l，冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险 增加1.6倍，脑 血 管 病 的 危 险 增 加 1.8倍[8]。但是老年人群，尤其是脑卒中高危人群 HHcy流行状况还不清楚，因此，本研究检测了筛查人群的血Hcy值，分析卒中高危人群HHcy的分布情况。我们的研究结果显示，65岁以上老年人高Hcy血症的检出率为53.72%，高危人群检出率为44.6%。西安的一项调查显示该地区53.84%的脑卒中高危人群存在HHcy，且年龄≥60岁HHcy患病率高于<60岁入选者[9]。单因素和多因素分析发现，年龄是HHcy最重要的危险因素。我们的研究还发现，男性高同型半胱氨酸血症的检出率高于女性，与尚璐等的研究一致[10]。我们的研究未发现脑卒中高危人群Hhcy的比例高于非高危人群。

我们的筛查结果显示三林地区65岁以上人群高危人群检出率与上海其他地区相似；高血压、超重、高血脂是暴露率前三位的危险因素；对于男性人群，控制体重、戒烟限酒等生活方式的干预应着重强调，女性人群应加强血糖、血脂的管理。高同型半胱氨酸血症在高龄、男性人群检出率高，应重视对这类人群Hcy的管理，及时补充叶酸。在上述基础上结合危险因素的发生情况实施定期随访管理，以达到预防脑卒中的目的。

与以往同类研究不同的是，我们的研究人群是≥65岁的老年人，目前的筛查文章多是对于≥45岁人群的研究。年龄是脑卒中不可控制的危险因素，关注老年人群的危险因素分布特点，对降低卒中发生率有重要意义。我们的研究发现，在老龄人群，高血脂暴露率要高于低年龄段人群。老龄人群中，高同型半胱氨酸血症发生率高，尤其是男性人群，有必要探讨补充叶酸对这部分人群的影响。