刘巧治疗黄褐斑经验

★严张仁 张思娜 申淑娴 黄港 刘巧（.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.江西中医药大学研究生院 南昌 0004；.江西中医药大学第二附属医院 南昌 0077）

刘巧教授是第五批、第六批全国老中医药学术经验传承工作指导老师，从事皮肤科工作30余年，擅长中西医结合治疗皮肤病，对黄褐斑治疗有独特见解，疗效显著。笔者有幸跟随老师学习，受益颇多，现将其学术观点及临床经验加以整理，概括如下。

1 病因病机

黄褐斑是一种发生于颜面部的对称性色素沉着性皮肤病，以中青年女性多见。皮损为黄褐色及深褐色斑片，大小不一，多分布于颜面颧部，也可累及颊部、前额、口周和鼻部，日晒后加重，夏季重，冬季轻，无自觉症状［1］。黄褐斑发病机理较为复杂，多种原因皆可导致黄褐斑的发生。《诸病源候论》记载：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皯。”指出痰饮浸渍、外受风邪、气血失调是黄褐斑发病的病因病机。其后《外科正宗》载有：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”阐明了肾阴不足以致虚火上炎、燥结成斑是黄褐斑的另一发病机理。《普济方》诉：“饱食安坐，无所作为，若养生方所谓，积聚不消之病，使人面滞，不能上荣于面。”《外科心法要诀》曰：“軒點如尘久炱暗，原于忧思抑郁成。”指出脾不健运和肝气郁滞皆可导致黄褐斑的发生。《灵枢·经脉篇》载有“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆紫者”，指出瘀在黄褐斑发病中的重要作用。结合前人的认识及多年临床经验，刘巧教授将黄褐斑发病概括为两大类：一类外因，汗出当风、腠理郁闭、湿热毒瘀，血行不畅，肌肤失营；另一类脏腑失调，肝失疏泄、脾失健运、肾阴不足。其中虚和瘀是其病机关键，脾虚、肾虚以致血弱不能荣肤生斑，而血虚不能充盈脉道，致血行不畅，更加重色素沉着；肝失疏泄、气滞血瘀发于面部而生斑，瘀血不去，新血不生又致血虚，形成“血虚-血瘀-血虚”的恶性循环。

2 分型论治

由于黄褐斑临床症候复杂及学术流派不同，历代医家对黄褐斑的辨证方法及分型也不尽相同。大多医家将黄褐斑分为肝郁气滞、肝肾不足、脾虚湿蕴、气滞血瘀四种证型，但是肝气郁结不仅能导致气滞，还能在此基础上进一步影响血运导致血瘀。刘巧教授在长期临床实践中发现肝郁气滞和气滞血瘀证型往往相互兼夹，互不可分，于是为了方便临床辨证，他以脏腑为纲，删繁就简地把黄褐斑证型精炼为肝郁血瘀、脾虚湿蕴、肾阴不足三种，认为临床诊疗时应根据斑片的颜色、发病部位、伴随的症状、舌脉象来判断涉病脏腑，辨证施治，选用对应的方药，随症加减［2］。

2.1 肝郁血瘀型 患者面部皮损多为青褐色斑片，边界清楚，或浅或深，色泽偏暗、无光泽，对称分布于两颧周围，常伴经期乳房胀痛、胁肋胀闷、月经不调、情绪起伏较大或性情抑郁消沉或性情急躁易怒、常自叹息。舌质红或紫暗，或有瘀斑瘀点，脉弦，治宜疏肝解郁、理气活血。

2.2 脾虚湿蕴型 患者面部皮损为黄褐色或灰褐色斑片，边界不清，多分布于鼻翼、前额及口周，常伴神疲懒言、气短乏力、纳呆食少、脘腹痞满、月经量少色淡、带下清稀。大便溏薄，舌质淡胖，苔薄腻，脉濡细，治宜健脾、益气、化湿。

2.3 肾阴不足型 患者面部皮损为黑褐色斑片，以鼻为中心，多泛发全面部，常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦、月经不调，甚则经少经闭、形体消瘦。舌质红，苔干，脉沉细，治宜滋阴补肾、养血润肤。

3 经验处方

3.1 黄褐斑1号方 该方为治疗黄褐斑的肝郁血瘀证型的经验方，在《太平惠民和剂局方》中的“逍遥丸”基础上加减而来。在原方基础上加用陈皮、青皮疏肝理气，丹参、生地黄、红花、香附、玫瑰花活血化瘀，栀子清肝经郁热，以期共奏疏肝解郁、理气活血之功。

3.2 黄褐斑2号方 该方为治疗黄褐斑的脾虚湿蕴证型的经验方，由《太平惠民和剂局方》中“参苓白术散”加减而来。以党参、白术、茯苓、怀山药、薏苡仁、砂仁、生地黄、甘草为主。去原方的人参改用党参益气健脾，使“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿”，而白术健脾燥湿，茯苓益脾逐水，三者合用健脾益气且燥湿渗湿共为君药。薏苡仁、怀山药辅白术、党参健脾，砂仁行气化滞、醒脾和胃，甘草益气健脾，调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、渗湿止泻之功。

3.3 黄褐斑3号方 该方为治疗黄褐斑肾阴不足证型的经验方，由《小儿药证直觉》中“六味地黄丸”加减而来，以生地黄、菟丝子、玄参、知母、怀山药、茯苓、丹皮、山茱萸、丹参、天花粉、女贞子、甘草为主。生地黄质润、味甘、性寒，养阴润燥生津、清热凉血，为君药。肝肾同源，选山茱萸补益肝肾，固摄精气；脾胃为后天之本，选怀山药补益脾胃，生化气血，以滋先天；茯苓健脾渗湿，助怀山药补气健脾益肾，不使恋湿；三者共为臣药。菟丝子补肾阴肾阳，玄参、天花粉、知母、丹皮、丹参、女贞子滋肾阴、退虚热、凉血，并制山茱萸和菟丝子温涩，甘草调和诸药。诸药合用，共补肝肾之阴。

3.4 祛斑胶囊 该方是刘巧教授专门为黄褐斑研发的中药制剂，获得国家专利发明和医院制剂（专利号：ZL201110257544.2；制剂号：琼药制字Z20100021），有效性及安全性已经被广大患者认可。药物组成：当归、生地、白芍、白芷、香附、白僵蚕、白术、白蒺藜等。方中当归味甘、辛、性温，归肝、心、脾经，能补血活血。生地甘润能补血养阴生津。白芍性微寒、味苦，入肝、脾经，能养血柔肝、敛阴调经。香附疏肝理气、白蒺藜平肝疏肝、白术健脾益气、白芷祛风除湿、去暗白面，僵蚕化痰散结、祛暗增白。诸药合用，既能活血补血、化瘀消斑，又能疏肝健脾、补肾滋阴，共奏去斑白面，润肤驻颜之功，适合各型黄褐斑。

4 治疗思路

4.1 治病求本 从肝、脾、肾三脏为重点论治“有诸内者必形诸外”，黄褐斑的发生与体内脏腑失调密切相关：肝失调达、气血瘀滞生斑，脾虚湿盛、气血不足生斑，肾阴不足，水不制火生斑。肝、脾、肾三脏是黄褐斑发病的根源，故刘巧教授认为治疗黄褐斑时应以肝、脾、肾三脏为主重点论治。比如在黄褐斑的辨证论治上就以肝、脾、肾三脏为纲分为三型，分别予以疏肝、健脾、补肾等不同的治法。

4.2 强调活血化瘀的重要性 有斑必有瘀，无瘀不成斑。刘巧教授在临床实践中发现部分黄褐斑伴局部毛细血管扩张的患者，在治疗毛细血管扩张时，附近的色素颜色也会变淡，因此认为血瘀可能是黄褐斑发病的重要影响因素。现代研究发现黄褐斑患者全血粘度、血浆粘度、血沉、红细胞压积、红细胞电泳、纤维蛋白测定均明显高于正常人［3］，其血液流变的异常证实了这一血瘀发病观点。故刘巧教授在治疗黄褐斑时，强调无论病在何脏，在治疗中皆加用活血化瘀的药物，如当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金等。

4.3 提出黄褐斑毒邪发病新观点 刘巧教授认为有些皮肤病之所以久治不效、顽固难愈，是因为其发病原因复杂，存在七情六淫之外的致病因素，因此创立了毒邪发病学说。“毒邪”既是一种从外感受的特殊致病因素，如食物毒、药物毒、化妆品毒、虫兽毒、漆毒等，又是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物［4］。黄褐斑发病的毒邪有两种：一为现代医学中的激素、病原微生物及阳光暴晒、化妆品等；二为传统医学中的瘀毒。现代研究发现日晒［5］、激素［6］、产色素微球菌［7］会导致或加重黄褐斑色沉，化妆品中的香料、防腐剂和部分重金属等会直接刺激皮肤或致敏后导致色素沉着［8］。而黄褐斑病程中肝郁、湿滞、肾虚日久会血瘀，而瘀血蕴结日久则成“瘀毒”，瘀毒留恋则病程迁延难治。在临床治疗时一方面要注意调护远离“毒邪”，另一方面要解毒治疗，如加用凌霄花、益母草化瘀解毒；茵陈、黄柏燥湿解毒；白花蛇舌草、菊花清热解毒；桑叶、白芷祛风解毒等。

4.4 强调以色治色 肺主皮毛，《素问·金匮真言论》指出白色入通于肺。刘巧教授继承和发扬了湖南老中医欧阳恒老先生的直观论治五法，在治疗黄褐斑辨证用药的同时加用了大量的白色药物，取类比象，以色治色，如祛斑胶囊中就应用了白芍、白芷、白僵蚕、白术、白蒺藜等白色药物［9］。色素沉着的主要原因是黑色素在酪氨酸酶的催化下合成过多［10］，中药中的白色药物可以通过抑制酪氨酸酶活性及加快黑色素代谢来祛斑美白［11-12］。

4.5 采用中药倒模面膜术治疗 黄褐斑发病原因复杂，单纯使用内治法疗效往往差强人意，刘巧教授发现在治疗黄褐斑时配合中药倒模面膜术色沉可以更快减退［13］。中药倒模面膜术将中药、按摩、理疗有机地结合在一起，使用自制按摩霜润滑，依据经络分布进行按摩，最后配合医用石膏进行倒模处理，具有活血化瘀、调理气血、疏经通络的功效，可以增加皮肤水合程度，增加透皮吸收，调节血管舒缩功能，加快局部血液循环，促进新陈代谢，改善皮肤微循环，加速黄褐斑色沉的消退。

4.6 重视心理疏导 黄褐斑是一种影响美观的皮肤病，疗程较长，故刘巧教授特别重视患者心理因素的影响，黄褐斑患者常历经多次治疗，依从性差，高度关注于脸部的色沉，容易自卑、抑郁、焦虑。此时应加强医患沟通，帮助其提高对黄褐斑的认识，调畅情志、保证睡眠时间、适当开展体育锻炼，以减轻患者的抑郁、焦虑。给患者强调情绪在诊疗中的重要性，提醒患者要树立自信、放松心情、保持良好的心态。

4.7 重视日常调护 紫外线为黄褐斑的明显诱因，日晒后色沉会明显加重，早期采取防晒措施可有效避免色沉的产生和加重。刘巧教授时常告知患者注意防晒，勿相信网络上的虚假广告、盲目应用脱色剂治疗，平时要多吃新鲜瓜果蔬菜，少吃辛辣刺激、肥甘厚味之品，适当补充富含维生素C、维生素E的食物，早睡早起，积极锻炼身体，避免熬夜，避免精神紧张［14］。

5 病案举例

一诊：患者女，49岁，于2018年12月初因面部褐色斑片3年余求诊，自述3年前无明显诱因颧部、额部出现褐色斑片，无瘙痒疼痛感，当时未予以重视，斑片逐渐增多、颜色加深。平日经常头晕，饮食不佳，睡眠欠安，多梦，夜尿多。舌红苔白边有齿痕，脉濡。专科检查：颧部、额部散在分布大小不等、边界不清的灰褐色斑片。诊断：黄褐斑。处方：茯苓15 g、陈皮6 g、玫瑰花10 g、地黄15 g、砂仁10 g、薏苡仁30 g、山药15 g、白术10 g、党参15 g、白芍15 g、当归15 g、合欢皮10 g、酸枣仁10 g、炙甘草3 g，14剂，配合中药倒模面膜综合治疗，交待日常调护。

图一：一诊照片

二诊：患者皮疹稳定，夜尿症状较前改善，睡眠欠安，多梦，饮食可，大便正常。专科查体同前。处方：茯苓15 g、陈皮6 g、熟地黄10 g、桔梗5 g、太子参10 g、玄参10 g、五味子5 g、密远志10 g、当归10 g、天冬10 g、麦冬10 g、柏子仁10 g、酸枣仁10 g、炙甘草3 g，14剂。配合中药倒模面膜术治疗。

三诊：患者面部斑片颜色较前明显变淡，饮食睡眠可，二便调。处方：茯苓15 g、山药15 g、白芍10 g、白花蛇舌草15 g、玫瑰花6 g、枸杞子10 g、白术10 g、党参15 g、合欢皮10 g、当归10 g、陈皮6 g、山茱萸10 g、厚朴6 g、炙甘草3 g，14剂。

图二：三诊照片

按语：该患者平素饮食不佳、睡眠欠安，皮损呈灰褐色斑片，舌红苔白边有齿痕，脉濡。刘师辨为脾虚湿蕴证。脾虚湿蕴、气血生化乏源，肌肤、心神失养故而发斑、失眠。治疗采用健脾祛湿、养血安神的方法，选择黄褐斑2号方为主方，在此基础上加用陈皮、玫瑰花理气调中；加用白芍、当归养血活血，合欢皮、酸枣仁养心安神，使滋阴养血安神功效增强，健脾安神同治。二诊时皮损稳定，饮食见佳，但睡眠未见明显改善，故刘师在上方基础上进行加减以加大养血安神力度（合天王补心丹加用天冬、麦冬、柏子仁、五味子、玄参、蜜远志等药滋阴养血、清热安神）。三诊时皮损、饮食、睡眠情况皆有好转，故以党参、白术、茯苓、怀山药健脾，玫瑰花、陈皮、厚朴理气，枸杞、山茱萸、当归补益肝肾、养血活血，白花蛇舌草清热解毒。既健脾渗湿、理气调中，又养血活血、以色治色、祛除“毒邪”，巩固疗效。诊治全程以脾为重点论治，随症加减，综合治疗，使患者脾胃康健、气血充盛，故颜面润泽、色斑减退、疗效甚佳。