Sysmex XN2000网织红细胞参数参考区间的适用性验证及网织红细胞血红蛋白对缺铁性贫血的诊断意义

张苏伟，林婉祺，周东铭

(汕头市中心医院检验科，广东 汕头 515041)

缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是一种体内铁贮存减少而致使血红蛋白合成受限的贫血病[1]，常见病因为铁摄入不足或铁丢失增多，它能够引发人类各种慢性疾病的合并症。网织红细胞是作为评估骨髓造血功能的重要指标[2]，其相关参数可以用来评估各种贫血疾病疗效等[3]，如网织红细胞血红蛋白(reticulocyte hemoglobin，Ret-He)能够反映红细胞中血红蛋白含量和机体中铁的状态。然而，牛艳柳等[4]研究发现，仪器厂家所提供的网织红细胞参数的参考区间不适用于当地成年人群，需要重新建立参考区间。参考区间是检验临床健康评估、疾病诊断、治疗监测和预后判断的重要依据，所以，各实验室在使用前有必要对这些参数参考区间的适用性进行验证，以确认这些参考区间能否适用于本地区人群，从而使临床上能够正确应用。本文通过对网织红细胞参数进行检测，验证厂家提供的参考区间是否真正适用本地区人群，使得利用网织红细胞参数预测IDA更有说服力。同时检测各相关参数在IDA 患者和其他类型贫血患者中的水平，分析IDA 的独立相关因素，并比较血清铁蛋白(serum ferritin，SF)和Ret-He 在IDA 中诊断准确性的差异，为IDA 和其他类型贫血患者的鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年8—11 月汕头市中心医院健康体检者40 名，其中男、女各20 名，年龄18～99 岁。入选标准：血常规各项结果均在正常范围内，心、肝、肾功能检查无异常，无重大疾病者。运用LIS系统对汕头市中心医院就诊患者进行病例及实验室检查结果的查询，收集2018 年7 月—2019年11月在汕头市中心医院首次确诊为缺铁性贫血和其他类型贫血[5]未经过治疗的患者655 例。其中，IDA 患者116 例(IDA 组)，其他类型贫血患者539 例(非IDA 组)。IDA 组中男性47 例，女性69例，平均年龄(49.97±19.15)岁，非IDA 组中男性266 例，女性273 例，平均年龄(52.25±20.75)岁，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 仪器及检测方法

使用Sysmex XN2000 全自动血细胞分析仪检测Ret-He、低荧光强度网织红细胞比率(low fluorescent reticulocyte ratio，LFR)、中荧光强度网织红细胞比率(medium fluorescent reticulocyte ratio，MFR)、高荧光强度网织红细胞比率(high fluorescent reticulocyte ratio，HFR)、红细胞平均体积(mean corpuscular volume，MCV)、红细胞平均血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)，使用罗氏E602电化学发光分析仪检测SF，均使用原厂配套试剂和质控品。Ret-He 检测方法为十二烷基月桂酰硫酸钠血红蛋白法，LFR、MFR、HFR、MCV、MCH、MCHC 的检测方法为计算法，SF 检测方法为双抗体夹心法。

1.3 验证方法

参考中华人民共和国卫生行业标准WS/T402-2012中的小样本验证方法[6-7]，筛选20例健康成年人标本，在Sysrnex XN2000 全自动血细胞分析仪上进行检测。将20例标本的检测结果与需验证的参考区间进行对比，若落在参考区间外的检测结果不超过2 个，则该参考区间可以直接使用。若有3个或3个以上检测结果落在参考区间之外，则重新筛选20例标本，重复上述操作。同样，若落在参考区间外的检测结果不超过2 个，则该参考区间可以使用。如果仍然有3个或3个以上的检测结果落在参考区间之外，则该参考区间不可以使用，实验室后期将重新建立合适的参考区间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以xˉ± s 表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。用二元Logistc 回归分析IDA 独立相关因素。采用受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线分析Ret-He和SF对IDA的预测作用。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4项网织红细胞参数参考区间的验证

第一组结果中，除Ret-He外，其余参数的检测结果均落在厂家的参考区间内，Ret-He 的结果落在厂家的参考区间外的共有3 例，验证不通过。重新筛选20 例健康成年体检者标本进行检验。第二组结果中，MFR 的结果落在厂家的参考区间外共有1 例，超出参考区间的比例未超过10%，其余参数的检测结果均落在厂家的参考区间内，所有参数结果验证通过。见表l和表2。

表1 第一组健康体检者4项网织红细胞参数参考区间的验证结果

表2 第二组健康体检者4项网织红细胞参数参考区间的验证结果

2.2 网织红细胞参数诊断IDA的有效率

利用IDA组验证以上4个网织红细胞参数厂家参考值范围的有效率，有效率=超出参考范围的阳性结果/总例数×100%，其中Ret-He 的有效率为100%，且全部低于参考值下限。见表3。

表3 网织红细胞参数诊断缺铁性贫血的有效率

2.3 IDA组和非IDA组血常规及生化指标的比较

IDA 组和非IDA 组患者血常规及生化指标的比较见表4。IDA 组LFR、Ret-He、MCV、MCH、MCHC 和SF 值均低于非IDA 组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。IDA组MFR值高于非IDA组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 缺铁性贫血和其他类型贫血患者血常规及生化指标的比较[M(Q1，Q3)]

2.4 二元Logistic回归分析

调整了有统计学意义的单因素(LFR、MFR、MCV、MCH、MCHC、SF 和Ret-He)后，二 元Logistic 回归分析显示Ret-He 的OR(95%CI)值为0.85(0.79～0.90)，P＜0.01。见表5。

表5 二元Logistic回归分析

2.5 Ret-He和SF对IDA的预测作用

经分析，Ret-He和SF预测IDA的ROC曲线下面积均为0.89(P＜0.05)。按照面积为0.70～0.90表示诊断准确性中等，两者诊断准确性均为中等，最大的约登指数为0.65，对应的Ret-He=22.45 pg，灵敏度为77%，特异度为88%。见图1。

图1 ROC曲线分析Ret-He和SF对缺铁性贫血的预测作用

3 讨论

本研究中，尽管第一组健康参考个体标本未通过验证，但重新筛选的第二组健康参考个体标本通过了验证。因此，厂家提供的参考区间适用于本地区成年人群。然而，有个别健康人检查结果落在参考区间之外，造成这种情况的原因可能是季节差异或地域差异。本研究选取的是8—11月检测的汕头市及周边地区的参考个体，可能与厂家建立参考区间时选取参考个体的季节及来源不同。

IDA 常见的临床表现为头晕、眼花、乏力等，与其他类型贫血表现相似，但治疗手段不同。目前，骨髓小粒中可染色铁消失被认为是诊断铁缺乏的金标准，但是骨髓穿刺具有一定程度的创伤和危险性，不易被患者接受，无法将其作为常规的诊断方式[8]。Miwa等[9]研究发现，网织红细胞在人体内的寿命很短，仅存活1～2 d，Ret-He参数可实时反映红细胞中血红蛋白合成水平，从而真实呈现骨髓内铁供应情况的指标。相比于骨髓穿刺，具有价格低廉的优点，且只需要抽取1～2 mL 外周血即可获得结果，更易被患者接受。临床上可用来诊断IDA。MCV、MCH、MCHC 作为红细胞平均指数反映了红细胞群体的平均情况，常被用于IDA 小细胞低色素的预筛选，SF 也常被作为铁储存的指标用于诊断IDA。本研究中，IDA患者的Ret-He 均低于参考值下限，二元Logistic回归分析显示Ret-He与IDA独立相关，Ret-He结果越高，患者发生IDA 的可能性越低。该结果与国内大部分文献报道[10-11]相符合，提示可将Ret-He 作为IDA 以及与其他类型贫血鉴别诊断的指标。

本文研究中Ret-He和SF在贫血中对IDA的预测性能一样，两者诊断准确性均中等，说明Ret-He 可替代SF 作为IDA 的辅 助 诊断指标。SF 一 直被认为是诊断铁缺乏的血液指标，但其又归属于急性时相反应蛋白，当出现手术、感染、肿瘤等情况时，SF 容易升高致诊断铁缺乏的灵敏度较低[12]。而Ret-He 不受急性时相反应的影响，准确性更高[8]。

传统血常规中红细胞平均指数变化较慢，铁代谢指标如SF 检测昂贵、费时，需要更多抽血量，急性时相反应影响诊断准确性，而Ret-He可跟血常规同时检测，血量共用，对IDA 的诊断较准确，值得推广使用。综上所述，厂家提供的网织红细胞参数参考区间适合本地区人群，实验室可继续使用厂家提供的参考区间，当Ret-He低于参考值范围，特别是低于22.45 pg，要警惕IDA的可能。