肺炎克雷伯菌血流感染合并糖尿病的临床特征及耐药性分析

王丹纯，吴映娥，李佳佳，许丹虹

(1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.汕头市中心医院检验科，广东 汕头 515041；3.汕头大学医学院第一附属医院检验科，广东 汕头 515041)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia，KP)是一种革兰阴性杆菌，该菌为肠杆菌科中的第二大条件致病菌，仅次于大肠埃希菌，常驻于人体呼吸道、泌尿道和肠道。该菌引起的感染范围广，包括肺部感染、泌尿系感染、肝脓肿等[1-2]。KP血流感染(bloodstream infection，BSI)是指KP 进入血液循环中所引起的感染，严重者可引起全身感染，出现多种严重并发症[3]。KP 是糖尿病患者社区感染的重要致病菌，如果治疗不及时，使用抗生素不合理，严重时可出现脓毒血症[4]。KPBSI常来源于院内获得性感染，这与感染者自身的免疫力低下有关，常见的感染因素有糖尿病、肝胆疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、导管相关性感染等[5]。我国KPBSI 的发病率快速增长，糖尿病患病率逐年增加，但是KPBSI 伴有糖尿病和不伴有糖尿病的临床特征及耐药情况却少有报道。本文对KPBSI 伴糖尿病和不伴有糖尿病的患者的临床特征及耐药情况进行回顾性分析，为临床对于糖尿病合并KPBSI的病情评估及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月—2019 年9 月汕头市中心医院确诊KPBSI 的成年住院患者85 例，根据患者是否患有糖尿病分为糖尿病组(50 例)和非糖尿病组(35 例)。收集患者的基本信息、感染来源、原发感染部位、临床表现(包括发热、咳嗽、腹痛、脓毒血症等)、实验室检查、药敏结果等。

1.2 诊断标准

KPBSI 诊断标准[6]：患者出现临床感染症状并且血培养获得KP 阳性结果。医院获得性感染KP：(1)患者入院时无KP 感染，也不处于潜伏期，在入院48 h后抽血查出血培养KP阳性；(2)虽然48 h内抽血查出血培养KP阳性，但患者是从其他医院或疗养院转入的。社区获得性感染KP：患者在入院48 h内抽血查出血培养为KP阳性，且患者直接来源于社区。糖尿病的诊断标准采用1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准[7]。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏试验

细菌培养采用BacT/Alert 3D 血培养仪(法国生物梅里埃公司)进行血培养，采用VITEK-K2 型全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)进行菌株鉴定和药敏试验。药敏结果判断标准参考临床和实验室标准化协会(CLSI)2020 年版抗微生物药物敏感性试验执行标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较用t 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

糖尿病组患者50 例，均为2 型糖尿病，年龄38～86岁，平均年龄为(62.23±12.31)岁；非糖尿病组患者35 例，年龄24～93 岁，平均年龄为(61.86±19.53)岁，差异无统计学意义(P＞0.05)。糖尿病组男性33 例，女性17 例；非糖尿病组男性16 例，女性19 例，差异有统计学意义(P＜0.05)。糖尿病组社区获得性感染42 例，院内获得性感染8 例；非糖尿病组社区获得性感染23例，院内获得性感染12例。糖尿病组中社区获得性感染的比例高于院内获得性感染(P＜0.05)。

2.2 原发感染部位比较

糖尿病组肝脓肿17例(34.0%)，非糖尿病组肝脓肿5 例(14.3%)，糖尿病组肝脓肿的患者比例高于非糖尿病组(P＜0.05)。12例泌尿系感染的患者均为糖尿病患者。见表1。

表1 糖尿病组和非糖尿病组患者感染部位比较

2.3 临床特征比较

糖尿病组严重脓毒血症及休克患者27 例(54.0%)，非糖尿病组患者9 例(25.7%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者均有发热、寒战、头痛、意识障碍、咳嗽、胸闷或胸痛、腹痛或腹胀、恶心呕吐等症状。

2.4 实验室检查比较

非糖尿病组总胆红素升高患者比例(75.7%)高于糖尿病组(48.9%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组几乎所有患者均出现低蛋白血症，糖尿病组白蛋白为(27.24±5.60) g/L，非糖尿病组为(31.21±7.49)g/L，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 糖尿病组和非糖尿病组实验室检查的比较

2.5 抗菌药物敏感性比较

对所有KP 来说，抗菌药物的敏感性最高达100%，最低可达74.1%。在这些常用药物中，阿米卡星的敏感率最高达100%，其他敏感性较好的药物有替加环素(98.8%)、亚胺培南(98.8%)、厄他培南(97.6%)、头孢西丁(94.1%)，以上这些药物的敏感性在糖尿病组与非糖尿病组间的差异无统计学意义(P＞0.05)。其他抗菌药敏感率由高到低依次为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢呋辛、头孢呋辛酯，这些药物中，糖尿病组的敏感性均高于非糖尿病组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。另外，在产ESBL菌株中，糖尿病组有4株(占8%)，而非糖尿病组有13株(占37.1%)，两组之间的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 糖尿病组和非糖尿病组抗菌药物敏感性的比较(%)

3 讨论

KP是临床常见的革兰阴性杆菌，其感染来源主要有医院感染和社区感染，当机体抵抗力低下时易发生感染。台湾糖尿病患者中KP的感染很普遍，有近一半的无症状糖尿病患者直肠内携带有KP[8]。本研究表明KPBSI常见感染部位主要集中于肺部、肝胆道、泌尿道，其中肺部感染居多。糖尿病患者容易出现感染，原因可能与下列因素有关：(1)慢性高血糖会增加血管内渗透压，抑制白细胞的趋化活性和减弱其黏附吞噬的杀菌能力，使机体内巨噬细胞功能发生异常而出现感染[7]；(2)慢性高血糖使机体长期处于负氮平衡的状态，易出现低蛋白血症，减少免疫球蛋白和补体等的生成，降低淋巴细胞转化的能力，使淋巴细胞数量减少，降低机体的免疫防御能力[9]；(3)糖尿病患者易并发微血管病变，造成组织缺氧，严重时可发生坏死，从而并发感染[7]；(4)在组织中高血糖更有利于革兰阴性菌如KP的生长。另外，KPBSI 合并糖尿病能够引起侵袭性综合征，原因是KP可以产生大量荚膜多糖，高血糖会刺激荚膜多糖的生物合成和基因表达，增加对吞噬作用的抵抗力，进而导致侵袭性综合征的发展[10]。

本研究KPBSI 合并糖尿病患者社区获得性感染的比例高于院内获得性感染。Li 等[11]报道糖尿病和社区获得性血流感染是KPBSI 的独立危险因素。本研究提示KPBSI 患者最常见的感染部位为肺部，有文献[3]指出，KP 败血症合并肺部感染所占比例最高，这与本研究结果相符。其次是腹腔的感染，主要是肝脓肿，KPBSI 合并糖尿病的患者出现肝脓肿的比例高于非糖尿病患者。Thomsen等[12]研究发现，糖尿病患者肝脓肿发生率是非糖尿病患者的3.6倍，这是由于糖尿病患者长期血液受高糖代谢的影响，机体防御能力下降，因此更易产生细菌性肝脓肿。另外，本次研究发现，12例泌尿系感染的患者均为糖尿病患者，相关研究[13]发现KP败血症常见的感染部位主要集中在泌尿系统。可见，KPBSI 合并糖尿病的患者的感染部位主要集中在肺部、肝脓肿、泌尿系，而非糖尿病的患者主要集中在肺部。本研究结果表明KPBSI 合并糖尿病的患者易合并有严重脓毒血症及休克的并发症，死亡率可高达12.0%。可见，KPBSI 合并糖尿病的死亡率较高，一旦发生重度感染，病情凶险，预后差。本研究发现KPBSI 患者血常规表现为白细胞计数升高或降低、贫血、血小板减少。其中，糖尿病组患者出现白细胞计数升高的比例高于非糖尿病组，这可能与糖尿病患者自身免疫力低下，更易合并感染有关。而非糖尿病组白细胞计数降低更多见，这可能与非糖尿病患者多合并肿瘤、放化疗及免疫抑制治疗有关。肝功能检查方面，非糖尿病组总胆红素升高明显，而糖尿病组升高不明显，这可能与糖尿病组多合并肝脓肿有关，而相关研究[14]提示，胆红素升高在肝脓肿患者中并不常见，只有约20%。

本研究中，糖尿病组对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为100%，对替加环素、三代头孢、喹诺酮类的敏感率达90%以上。而非糖尿病组除了对阿米卡星、替加环素100%敏感，只对碳青霉烯类有90%以上敏感率，对三代头孢、喹诺酮类的敏感率均明显低于糖尿病组。替加环素是新型的抗生素，虽然体外药敏试验敏感，但临床治疗常常失败，常是用于产碳青霉烯酶的KP，一般在治疗方案短缺的情况下才选择应用[15]。本研究大部分患者入院后首先第一时间给予三代头孢菌素或喹诺酮类治疗，治疗效果不好时更换为碳青霉烯类治疗或根据药敏结果更换其他抗菌药物。结合本研究结果，非糖尿病组对三代头孢、喹诺酮的敏感率低于糖尿病组，这样的经验治疗对糖尿病患者的治疗效果优于非糖尿病患者，但是有时会导致非糖尿病患者抗生素的治疗时间延长。因此，对于KPBSI 合并糖尿病的患者，经验治疗上可首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢三代或喹诺酮类，若治疗效果不好则改用碳青霉烯类或根据药敏结果更换抗菌药；对于没有合并糖尿病的KPBSI 患者，经验治疗上首选碳青霉烯类，治疗效果不好则根据药敏结果出来后更换抗菌药。另外，KPBSI 合并糖尿病的部分患者有糖尿病足。糖尿病足伤口的抗感染，可使用阿米卡星进行抗感染冲洗治疗，无论是否合并糖尿病，KP对阿米卡星的敏感率可达100%。

综上所述，KPBSI 合并糖尿病患者主要来源于社区获得性感染，原发感染部位集中在肺部、肝脓肿和泌尿系，易出现严重低蛋白血症、严重脓毒血症及休克，对大多数抗生素的敏感性高于非糖尿病患者。因此，及时诊断及选择相应的抗生素治疗对KPBSI 合并糖尿病患者的预后有重要的影响。