角膜后弹力层脱离的诊断与治疗研究现状

尹琴琴 贺贵云湖南师范大学附属第一医院眼科，长沙 40000；湖南师范大学附属第一医院 湖南省人民医院眼科，长沙 40000

通信作者：贺贵云，Email：1747768543@qq.com

Descemet 膜为较坚韧的透明均质膜，成年人厚约10～12 μm，与角膜内皮细胞层在维持角膜的透明性方面起主要作用。角膜后弹力层脱离（descemet membrane detachment，DMD）是指Descemet 膜及角膜内皮细胞层与角膜基质层的分离，通常发生在多种眼科手术期间或术后早期，如白内障、角膜移植、青光眼、玻璃体切除、小梁切除、深层巩膜切除、放射状角膜切开、碱烧伤粘膜吻合术后等，其中最常见于白内障术后。Monroe［1］指出，白内障术后DMD 的发生率为43%，但大部分为亚临床型，仅在术后角膜镜检查时被发现，不影响视力，且大部分能自行恢复。近期的文献认为，白内障术后DMD 的发生率为0.044%～0.52%［2-3］。此外也有关于YAG 激光周边虹膜切开术后［4］、YAG 激光后囊切开术后、前房硅油取出术后、佩戴软性角膜接触镜、安全气囊致眼钝挫伤、急闭青光眼急性发作后及碱烧伤后发生DMD的文献报道，最晚可于术后30 年发生。近年来，尚有无任何危险因素（如手术相关、前房炎症、排斥、外伤、角膜病变等）的情况下，Descemet 膜与角膜基质层发生自主分离的报道［5-6］。角膜后弹力层脱离（DMD）主要表现为持续性角膜水肿，根据水肿的范围及程度，可引起不同程度的视力下降，严重者可因角膜内皮失代偿而导致大泡性角膜病变。早期及时诊断DMD 无疑可以促进患者更好的视觉恢复并改善预后。目前，由于医疗设备及技术的不断更新，为早期发现并诊断DMD 提供了更多途径，同时也为DMD 的临床诊疗提供了新的思路。

1 病因

导致DMD 的原因有多种，目前认为，Descemet 膜与角膜基质层之间的疏松附着是导致DMD 发生的解剖学基础。Hirano 等［7］推测，角膜基质和Descemet 膜之间粘附力降低，可能是由于TGFBI 基因突变引起的TGFBI 蛋白功能异常所致。但临床上发现，白内障手术中即使角膜瓣被折向后，也并不发生后弹力层脱离。有些眼球明显萎缩或角膜明显扩大的病例，后弹力层仍附着良好，因而说明后弹力层和基质层之间仍有较好的粘着力［8］。Samuels［9］认为后弹力层脱离的病理机制是后弹力层与基质层间的弹性不同所致，脱离常常发生在眼压高或其他原因引起角膜基质层迅速水肿或收缩时，后弹力层与基质层间粘附力降低，从而导致DMD。近年来，关于DMD 的一种提议的发生机制是由于Descemet膜与角膜基质层交界面的异常或Descemet膜的纤维基质附着异常［10］，以及TGF-b 诱导的基因突变引起的角膜上皮蛋白功能异常，从而使得Descemet 膜对角膜基质层的粘附力减弱。其发生的危险因素大致分为以下几方面：1.术者相关因素：手术切口不当（过前、过窄、过于倾斜）致术中产生侧向牵引力使得Descemet膜与角膜基质层之间间隙增大甚至分离，使用钝刀或飞秒激光辅助白内障手术未仔细分离切口致透明角膜内切口参差不齐，器械反复多次进出前房，前房注液/气/粘弹剂误入角膜层间，术中浅前房，超声乳化时间＞60 s以及术中累计耗散能量（CDE）过高，植入人工晶体时的机械损伤，术毕水密切口不当等；2.患者相关因素：高龄（＞65 岁），术眼存在基础角膜内皮疾病（如Fuch 角膜营养不良），致密的白内障，Descemet 膜与角膜基质层交界面的先天异常，患者术中不合作或麻醉不满意致Descemet膜意外损伤，术眼外伤史等；3.其他因素：手术显微镜景深不够，使得术中误将Descemet膜判断为晶状体前囊膜，从而导致大范围DMD。

2 分类

关于DMD 的分类，国内外先后有几位学者分别对其进行了描述：1928 年，Samuels［9］将其分为主动脱离（后推）、被动脱离（后拉或撕开）、Descemet 膜与基质层的弹性差异造成的脱离。1977 年，Mackool 和Holtz 将DMD 分为平面脱离和非平面脱离，当Descemet 膜与基质层分离的纵向距离小于或等于1 mm 时，列为平面型，若大于1 mm，则为非平面型，两者进一步细分为周边脱离（周围3 mm）、周边和中央脱离。此种分类方法对于判断治疗和预后具有重要意义，平面型预后相对较好，甚至有部分可以自愈，而非平面型的DMD 在无手术干预的情况下，自发重新附着的可能性不大［11］。1990年，国内刘祖国等［12］报道了11例白内障术后发生大范围DMD 脱离的病例，并将角膜后弹力层脱离分为局限性脱离，轻、中、重度及全脱离5 个等级。局限性小脱离：脱离范围小于角膜面积的1/8，因在临床上无明显症状，对预后无明显影响，不需处理；轻度脱离：后弹力层脱离范围大于或等于角膜面积的1/8，小于角膜面积的1/4，可引起角膜局部水肿混浊，消失时间短，一般为术后半年内，对视力影响不大，预后好，可以处理或不处理；中度脱离：后弹力层脱离范围大于或等于角膜面积的1/4，小于角膜面积的1/2，角膜局限性水肿混浊较重，可见角膜增厚，角膜水肿混浊消失的时间稍长，一般半年以上，甚至永久性混浊，对视功能有一定影响，预后较差，必须进行复位处理；重度脱离：脱离范围大于或等于角膜面积的1/2，除引起角膜混浊水肿外，尚见显著角膜增厚，角膜一般难以恢复透明，最后常发展为持久性角膜水肿或大泡性角膜病变，对视功能影响大，预后差，必须复位，有些病例尚需行穿透性角膜移植术；全脱离：后弹力层完全从角膜后壁脱离，导致角膜严重弥漫性水肿混浊增厚，一般发展为大泡性角膜病变及眼球萎缩，预后最差，需行大植片的穿透性角膜移植术。这种分度方法既可预测预后，也能指导诊疗，具有一定的临床意义。Assia等［13］在1995 年尝试提出根据带和不带滚动条将DMD 分为两类。2013年，Jain等［14］将DMD 分为轻、中、重度3类，轻度为周边脱离且范围小于25%的角膜面积；中度为周边脱离且范围在25%～50%之间；重度为累及中央角膜或脱离范围超过50%的角膜面积。此种分类方法用于评估前房气体填塞对于DMD 的视觉结果。2015 年，Jacob 等［15］指出此前分类存在的不足，并根据病因、发病机制、临床特征、AS-OCT 和治疗方案重新对DMD 进行了分类，将其分为孔源性、牵引性、大疱性和复杂性DMD，这种分类方式方便系统地进行诊断、管理和预测，并改善了对DMD 的罕见类型的了解和预后。Kumar等［3］在2015年对于DMD提出了基于高度、范围、长度以及与瞳孔的关系（HELP 协议）的计算方案，使用AS-OCT 以毫米为单位测量Descemet 膜分离的高度和长度（弦长），按以下方式分为3 个区域：区域1（中心5.0 mm），区域2（中心以外5.0～8.0 mm）和区域3（外围，＞8.0 mm），评估角膜各个区域的受累程度，在区域图中绘制，从而更好地解释了DMD 的不同处理方式。Guo 等［16］在2018 年基于AS-OCT 并结合Descemet 膜脱离的部位和范围，将白内障超声乳化术后DMD 分为单纯性脱离、对称性脱离以及完全脱离3 类。单纯性脱离是指在主切口区域（病变区域＜1/4 角膜）观察到局部角膜水肿和DM 褶皱，又可以分为切口前唇脱离、切口后唇脱离。对称性脱离存在于角膜切口部位和切口相对的部位，脱离范围为角膜面积的1/4～1/2；对称性DM 脱离的形成很可能是由于预先存在的Descemet膜与角膜基质层之间固有的粘附异常或由于房水进入外周因积极因素未达到完全脱离而引起的剪切力所造成［17-18］。DM 的完全脱离是指脱离范围超过1/2角膜面积的脱离。此种分类方法有助于分析DM 脱离的原因和严重性，对于指导DM脱离的临床诊疗是有益的。

3 辅助检查

3.1 裂隙灯显微镜 裂隙灯显微镜是检查DMD 最传统、最基础的方法，广泛适用于各级医院，尤其是基层医疗机构。但其受到角膜及前房条件的限制，当角膜明显水肿或前房炎性反应剧烈时，使用裂隙灯显微镜诊断角膜后弹力层脱离的准确率大大降低。

3.2 前节光学相干断层扫描仪 前节光学相干断层扫描仪（AS-OCT）是一种光学、非接触式眼科成像设备，能够对整个前节段结构进行断层成像和定量测量［19］，该原理基于不同眼组织结构的光散射，使用干涉仪进行二维成像和定量分析。由于其不受角膜水肿情况的影响，使得DMD的早期诊断率明显提高，同时又能为临床诊疗方案提供参考，是目前诊断Descemet膜脱离非常具有价值的工具。

3.3 超声生物显微镜 超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查具有高分辨率、实时、非干扰、定量和不受混浊角膜的影响，可清楚地显示角膜后弹力层是否脱离以及脱离的部位、范围，监测角膜后弹力层脱离手术后的复位情况，对于指导临床诊治具有重要意义［20-21］。但由于其属于接触式检查，增加了感染的风险，故在眼科术后早期不推荐使用。

3.4 共聚焦显微镜 共聚焦显微镜是一种非侵入性工具，可使临床医生从微观结构水平上观察角膜，从而更好地诊断和区分临界或异常的角膜水肿，目前已被用于角膜水肿及各种类型的角膜病理学的研究［23］，可作为DMD 的辅助诊断方式。

4 角膜后弹力层脱离的治疗

4.1 保守治疗

4.1.1 临床观察 目前文献报道，临床上小范围平面型的DMD 大部分能在几周至几个月内自主修复，不需行特殊处理。Kumar 等［3］指出当高度小于100 μm，长度小于1.0 mm 时，Descemet 膜脱离可以自发地在区域1 中重新附着，无需干预。Assia 等［13］介绍了5 种不带滚动条的小范围DMD 2～3个月后自然恢复的病例，并建议类似病例优先考虑保守治疗。关于Descemet膜自发重新附着的发生机制尚不清楚，Rao与Waston［23］报道了大范围DMD（超过80%的角膜面积受累）的延迟、自发性消退，并推测了很多潜在因素（例如体位、环境温度、尤其是房水动力学）很可能是促使Descemet 膜自发重新附着的原因所在，但其具有一定的偶然性和不可预测性。

4.1.2 药物治疗 局部皮质类固醇激素，非甾体类抗炎药和高渗药的使用对DMD 的重新附着有效，尤其是对于平面型、周边部的小范围DMD，其优势在于避免了手术，降低了感染的风险，并减少了对脆弱的角膜内皮的进一步损害。早期药物治疗对于预防Descemet膜纤维化及皱褶形成至关重要，否则会造成不可逆的角膜混浊。Chiu与Tseng［24］报道了使用0.04%倍他米松和甲基纤维素（每天8 次），3%高渗盐水（每天4 次）成功治愈DMD 的病例，且没有留下角膜疤痕。Marcon等［25］局部使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液（每天4 次），5%氯化钠滴眼液（每天4 次）治疗白内障术后DMD，在术后10 周时发现角膜水肿完全消退，Descemet 膜重新附着于基质层。Kumar 等［3］对于在任何区域中长度小于1.0 mm 且高度小于100 μm 的DMD，区域2 和3 中长度为1.0～2.0 mm 且高度为100～300 μm 的DMD，以及区域3 中长于2.0 mm 且高度大于300 μm 的DMD 进行药物治疗，通过4 周的临床观察，发现96.9%的眼睛出现了重新附着，其中92.3%的眼睛的矫正远视力达到20/40或更高。

4.2 手术治疗

4.2.1 前房注气/粘弹剂 对于角膜中央或下方、大范围、带滚动条的非平面型DMD，往往需要及时手术干预，以避免药物治疗迁延不愈造成不可挽回的角膜病变的结局。前房注气/粘弹剂是通过气体/粘弹剂的机械顶压作用，术后使患者保持特定的体位或头位，从而使得Descemet 膜重新粘附于角膜基质层上。目前可用于前房内注射的气体主要为消毒空气，15%～20%的六氟化硫（SF6）以及12%～14%的全氟丙烷（C3F8），其成功率在90%～95%［14，26］。前房注射消毒空气的优点在于简便易行且安全有效，Ti 等［27］利用前房消毒空气填塞，使得87.5%白内障超声乳化术后DMD患者恢复了角膜清晰度，但由于空气易吸收的特点，使得气泡在前房内维持的时间不长，从而可能需要重复注射。长效气体六氟化硫（SF6）、12%～14%的全氟丙烷（C3F8）以及粘弹剂由于其各自的分子特点，在前房内保留的时间长于无菌空气，从而广泛应用于临床，其缺点在于可能出现术后瞳孔阻滞、继发高眼压。另有兔眼模型研究表明，与平衡盐溶液、透明质酸钠和房水相比，15%的全氟丙烷、六氟化硫以及空气对角膜和晶状体的毒性更大［28］。Jain 等［14］认为，如果及时用前房注气治疗患者，可以有效地治疗白内障手术后的DMD，并有望获得良好的视觉效果，空气具有比C3F8 更好的功效，且没有瞳孔阻塞的风险，因此应首选。有研究表明，前房注气术后瞳孔阻塞的发生率为7.7%，且为前房内注射C3F8的患者［29］。为避免这种并发症，部分外科医生使用了睫状肌麻痹，预防性激光虹膜切开术，口服和局部使用抗青光眼药物，或前房部分填充空气或气体。前房内注射粘弹剂增加了滚动的后弹力层瓣上的填塞压力和表面张力，有助于DMD 涡旋瓣的展开，Sonmez 等［30］通过向充满空气的前房内注射1.8%透明质酸钠成功治疗了白内障超声乳化术后涉及角膜中央的滚动型DMD。

4.2.2 Descemet 膜缝合 利用10-0 缝线的力量将脱离的Descemet 膜重新固定于角膜基质层上，该方法的复位成功率高，但是存在一定的感染风险，同时也对已经脱离的Descemet 膜造成了进一步的损害，因此需要根据患者的不同病情进行综合评估。Das等［31］报道了通过使用10-0缝线行间断角膜全层缝合，使得白内障术后所有DMD 患者均达到了解剖学复位，超过85%的患者获得了功能上的修复；同时指出，DM 缝合可以使角膜后弹力层重新附着，尤其是在中度至重度复发性DMD 中，术后并发症更少，从而减少了角膜移植的需要。

4.2.3 角膜移植术 当大范围的DMD 导致严重的角膜内皮失代偿，出现不可逆的大泡性角膜病变时，最终的替代方案为角膜移植术，包括穿透性角膜移植术（PKP）、角膜内皮移植术（DSAEK）以及后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）。角膜内皮移植术治疗广泛的DMD较PKP具有更多优势，包括减少术中术后脉络膜上腔出血风险，屈光稳定性，降低伤口和缝合相关并发症的概率以及更快地恢复视觉［32］。有研究表明，角膜内皮移植术是治疗白内障手术后Descemet 膜大量丢失的安全可行的选择，即使术后DMD 延长且有较大的脱离区域，DMD 仍可通过角膜内皮移植术修复，并具有良好的结构和功能结局［33］。其劣势在于供体来源紧张、手术费用相对高昂以及术后排斥反应等。

4.2.4 Nd：YAG 激光 当DMD 的发生是由于Descemet膜与角膜基质层之间存在积液，但Descemet 膜完整性尚未破坏时，可考虑行YAG激光Descemet膜切开术。Rathi等［34］报道了1 例白内障术后19 个月出现的积液性DMD，通过低能量激光束（0.8 mJ/脉冲）聚焦在脱离的Descemet 膜下缘上方打开两个激光孔，2周以后角膜层间积液通过激光孔几乎完全排出，DMD消失，但其安全性有待进一步评估。

5 总结

目前国内外关于角膜后弹力层脱离的治疗时机及治疗方案选择暂无统一标准，早发现、早治疗可有效改善患者的视力预后，选择保守观察或手术干预取决于Descemet 膜分离的高度、长度和程度以及相对于光轴的定位，应将前房内注射消毒空气作为一线治疗［35］，临床工作中还应结合患者自身状况等多种因素综合考虑，个性化选择最合适的治疗方案。