贲门失弛缓症病因的相关研究

李颖 王雪敏 闫慧 孔凡浩 史宁

滨州医学院附属医院消化内科，山东 256600

1 免疫与细胞因子

多项研究发现，贲门失弛缓症患者组织中多种细胞因子较正常人相比明显发生改变，并且在贲门失弛缓症不同分型（根据芝加哥分类标准，通过行高分辨率食管测压诊断的贲门失弛缓症可分为3型：Ⅰ型为食管体部无蠕动；Ⅱ型为食管体部出现≥20%全食管增压；Ⅲ型为食管体部出现≥20%早熟型吞咽）中有所不同。有研究发现，与参与细胞外基质周转相关的基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1），与炎症相关的白介素4（IL-4）、IL-17、IL-22、γ-干扰素/CD4 T细胞（IFN-γ/CD4 T细胞）等在贲门失弛缓症患者中增加，且相比于Ⅰ型，在Ⅱ、Ⅲ型贲门失弛缓症患者中更高［1-2］；调节性T细胞、辅助性T细胞17、辅助性T细胞22、Fas受体表达细胞等在贲门失弛缓症患者中也是增加的；并且贲门失弛缓症患者血清中抗肌间神经丛的细胞核或细胞质循环自身抗体的检出率为100.0%（14/14）。但是，在Kraichely等［3］的研究中，并未检测出特异性肌间神经元抗体。Wang等［4］研究也发现贲门失弛缓症患者血清和食管下括约肌（LES）中IL-17和IL-22表达上调。一项关于贲门失弛缓症患者外周血血清细胞因子及趋化因子的研究发现，与健康对照组相比，贲门失弛缓组中转化生长因子-β1（TGF-β1）、TGF-β2、TGF-β3、IL-1Ra、IL-17、IL-18、IFN-γ、γ诱导的单核细胞因子（MIG）、血小板衍生因子-BB（PDGF-BB）、干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、干细胞生长因子-B（SCGF-B）11种细胞及趋化因子增加，并且TGF-β2、IL-1Ra、IL-2Ra、IL-18、MIG、IFN-γ、基质细胞衍生因子-1a（SDF-1a）、嗜酸性粒细胞趋化因子（Eotaxin）、PDGF-BB、IP-10、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、TNF相关凋亡诱导配体（TRAIL）等细胞及趋化因子在Ⅲ型贲门失弛缓症患者中相比于Ⅰ、Ⅱ型升高更为显著［5］。但是，在Clayton等［6］研究中发现，患者血浆中IL-6、IL-17、IL-22、IL-23、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和IFN-γ等炎症标志物的水平在贲门失弛缓症3种亚型中没有差异。除此之外，还有研究显示贲门失弛缓症患者补体C3水平明显升高［7］。

另外，贲门失弛缓症患者伴发自身免疫性疾病及组织中抗原抗体的相关研究也表明了免疫因素在该病中的作用。在一项贲门失弛缓症和胃食管反流病（GERD）的对照研究中发现，114例贲门失弛缓症患者中伴发自身免疫性疾病19例，114例GERD患者中发现5例，贲门失弛缓症患者的自身免疫状况大约是GERD组的3～4倍［相对危险度（RR）：3.80，95%CI：1.47～9.83］，且以自身免疫性甲状腺功能减退为主［8］。另外，在一些继发性贲门失弛缓症患者中抗M2受体抗体的检出率高于非贲门失弛缓症患者［9］。人白细胞抗原（HLA）与贲门失弛缓症发病也有相关。研究显示，HLA-DQβ1（HLA-DQβ1*0503和HLA-DQβ1*0601编码）的胞浆尾部227-234位点上8个残基的插入及HLA-DQα1位点41及HLA-DQβ1位点45的胞外结构中出现氨基酸替换，都是贲门失弛缓症的发病风险［10］。并且，一项以HLA-DQβ1残基插入携带者和非携带者作为分组的有关基因型-表型的研究显示，妊娠期间激素和/或免疫抑制的影响会引起携带者贲门失弛缓症的发生［11］。研究提示6号染色体上HLA-DQβ1基因的单核苷酸多态性（SNP）rs28688207与贲门失弛缓症相关风险变异大，Vackova等［12］研究证实HLA-DQβ1残基插入是特发性贲门失弛缓症的一个强大的遗传风险因子，并且该插入的频率在贲门失弛缓症高分辨率食管测压（HRM）亚型中不同，在Ⅰ型中最为常见。在一项研究中发现，HLAⅡ类单倍型HLA-DRβ1*14：54-DQβ1*05：03与贲门失弛缓症显著相关，但HLAⅠ类等位基因和单倍型之间无明显关联［13］。综上，细胞因子、抗原及抗体的改变揭示了免疫因素在该病中的重要作用，但目前尚不完全明确这些因素为贲门失弛缓症的病因还是疾病发展过程中的结果，还需进一步研究。

2 病毒感染

病毒感染后也可引起贲门失弛缓症状的出现。有研究检测贲门失弛缓症患者血清中单纯疱疹病毒1型（HSV-1）、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒的抗体滴度，HSV-1和巨细胞病毒滴度均较低，与对照组比较差异无显著性，然而，水痘-带状疱疹病毒抗体的发生率明显高于对照组［14］。Lau等［15］研究提示贲门失弛缓症患者单核细胞对HSV-1抗原的免疫应答增强，提示HSV-1或HSV-1样抗原部分对免疫细胞有持续性刺激作用。Kanda等［16］对HSV-1进行了进一步的研究，通过对贲门失弛缓患者肌肉活检发现，自噬相关16样蛋白1（ATG16L1）在贲门失弛缓症患者LES中的表达降低，考虑该蛋白可能是HSV1-miRNA作用的一个靶点。然而，Niwamoto等［17］通过PCR技术检测贲门失弛缓症患者食管组织人类疱疹病毒DNA或麻疹病毒RNA的存在情况，并没有明确贲门失弛缓症的特定病毒病因学。

一些病毒感染性疾病的发生也可引起贲门失弛缓样症状，进一步为病毒学因素提供证据。有学者报告了1例格林-巴利综合征患者发作后不久出现贲门失弛缓症，支持该病的病毒病因学观点。此外，还有学者报道了流行性腮腺炎相关性贲门失弛缓症的病例［18］。还有研究提示，人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染也可能引起食管动力障碍［19］。另外，有趣的是，在鸟类中发现了类似人贲门失弛缓症的疾病，称作腺室扩张症（PDD），是由禽博纳病毒（ABV）引起的，这个发现可以表明病毒可以触发贲门失弛缓症样的病理生理［20］。

3 遗传因素

贲门失弛缓症与HLA的相关研究也暗示了遗传因素在该病中的影响。一项对贲门失弛缓症患者及对照组的基因组mRNA的表达谱的研究显示，在1 728个差异表达基因中，其中837个上调，并且，参与平滑肌收缩功能的基因大多是上调的［21］。Palmieri等［22］通过生物信息学分析研究发现，贲门失弛缓症患者中106个miRNA表达显著上调，64个miRNA表达下调，mRNA-miRNA调控网络的改变也为该病发病机制提供了新的思路。另外，基因的多态性对贲门失弛缓症的发病也是有关的。（1）有研究提示，内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）和神经元型一氧化氮合酶（nNOS）基因多态性可能为该病的危险因素，因为研究发现该病与eNOS4a4a、iNOS22GA和nNOS29TT基因型相关［23］。另外，CCTTT序列诱导的一氧化氮合酶（NOS2）基因启动子多态性与贲门失弛缓症相关，等位基因频率分析显示，携带10个和13个CCTTT重复序列的个体频率在该病中分别为较低和较高［24］。然而，Mearin等［25］的研究发现，iNOS22*A/A和eNOS*4a4a基因型在贲门失弛缓症患者中的发生率较高，但结果无统计学意义，并未得出NOS基因多态性与贲门失弛缓症的易感性有关的结论。（2）血管活性肠肽（VIP）存在于肌间神经丛中，参与平滑肌舒张，是一种抗炎细胞因子，研究发现，血管活性肠肽受体1（VIPR1）的单核苷酸多态性（SNPs）位点rs437876和rs896频率在贲门失弛缓症患者和对照组之间差异有统计学意义，其中，rs437876位点A的表型表达在患者中显著降低，并且发病年龄与SNPrs437876位点A的存在有很强的相关性［26］。（3）在一项评估介导免疫反应和神经功能基因中的SNPs是否与贲门失弛缓症的易感性有关的研究显示，位于染色体6p21附近的淋巴毒素α（LTA）和TNFα上的一个单核苷酸多态性rs1799724与贲门失弛缓症显著相关。除此之外，位于 肌 球 蛋 白-5B（myosin-5B，MYO5B）染 色 体18q21上rs2292382、染色体5q33靠近肾上腺素能受体-β-2（ADRB 2）的rs12654778、染色体5q31靠近IL-13的rs1800925也与贲门失弛缓症有关［27］。（4）与免疫相关的基因多态性也有报道。白介素23受体（IL23R）基因多态性与不同的慢性炎症性疾病有关，IL23RArg381Gln多态性与贲门失弛缓症的易感性有关，并且这种关联似乎只发生在40岁以后发病的男性患者身上［28］。IL-10启动子多态性与贲门失弛缓症相关，IL-10启动子的GCC单倍型与贲门失弛缓症的低风险相关［29］。蛋白酪氨酸磷酸酶N22（PTPN22）基因可编码一种淋巴特异性磷酸酶（LYP），功能性PTPN22多态性已被发现与不同的自身免疫性疾病相关，研究指出，PTPN22 1858T等位基因是西班牙女性贲门失弛缓症的易感因素［30］。另外，有研究提出IL-33的基因多态性也与贲门失弛缓发病相关［31］。（5）在一项有关土耳其的研究队列中发现，c-kit基因的多态性（Rs6554199）与贲门失弛缓症相关［32］，而在西班牙患者和对照人群中没有成功复制这一结果，并且研究人员认为，土耳其人群的研究可能是假阳性结果［33］。

此外，贲门失弛缓也存在家族聚集现象。有研究发现，在一家族中，四代人出现了14个贲门失弛缓症或疑似贲门失弛缓症个体，并遵循常染色体显性遗传模式［34］。同样的，Gordillo-González等［35］也发表了此病关于常染色体显性遗传模式的报道。

4 神经退行性变

Cajal间质细胞（ICC）是一种特殊的胃肠道细胞，位于神经末梢和平滑肌细胞之间，其与神经膨体之间联系紧密，同时与平滑肌细胞之间形成缝隙连接，参与了神经递质从神经末梢至平滑肌的传递过程［36］。有研究发现，贲门失弛缓症患者LES肌内肥大细胞浸润增加，并伴有ICCs丢失和神经元变性［37］。同样的，在Villanacci等［38］的研究中，贲门失弛缓组患者标本中的ICC较对照组明显减少。然而，在一项纳入11名贲门失弛缓症患者的研究中发现，大约75%的贲门失弛缓症样本的ICC水平显著升高，而剩下的25%几乎完全丧失，因此推测可能存在2种贲门失弛缓症患者，一种是由于原发性ICC丢失，另一种是由于初级神经元丢失，ICC代偿性过度增生［39］。

一氧化氮（NO）是介导非肾上腺素能非胆碱能信号转导的主要抑制性神经递质，nNOS产生NO，可以引起平滑肌的舒张［40］。LES平滑肌细胞和ICC内均含有NO受体——NO敏感的鸟苷酸环化酶，介导LES舒张［41］，这对胃肠运动发挥重要作用。研究发现，合成NO的神经细胞在贲门失弛缓症患者中是减少的［42］。并且有研究提示，NOS的减少与贲门失弛缓患者食管ICC的减少或受损是有关的［43］。一项动物实验发现破坏NOS基因的小鼠出现类似贲门失弛缓症的松弛受损，但是缺乏ICC的小鼠却未出现舒张功能的损伤，具体机制尚不清楚［44］。

综上所述，贲门失弛缓症目前病因复杂，发病机制不明，目前治疗包括药物治疗、肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张、支架植入术、腹腔镜下肌切开术及经口内镜下肌切开术，当前治疗主要以缓解食管下括约肌紧张、改善临床症状为目的，暂无根治性方法，是困扰临床医生和患者的一大问题，因此，积极寻找病因，是解决这一问题的根本方法，这也需要全球研究者共同努力，寻求突破性的进展，早日诊断及治疗贲门失弛缓症。