中医辨治小儿风咳研究进展*

王曼玉，陈团营

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

咳嗽是一种正常的反射，是对环境刺激物、分泌物或吸出物的反应。咳嗽受体存在于上、下气道、食管、心包、胃、膈肌和外耳［1］。健康的儿童每天咳嗽1～34次，平均11次［2］。晁恩祥教授认为，咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）临床表现与风咳相似，均属于中医风咳范畴［3］。一项关于儿童慢性咳嗽病因的多中心研究指出，引起儿童慢性咳嗽前3位的病因分别是咳嗽变异性哮喘（41.95%）、上气道咳嗽综合征（24.71%）、感染后咳嗽（21.73%）。该研究同时指出，儿童慢性咳嗽病因在月份、季节、地区等方面有所差别［4］，且较小年龄儿童与较大年龄儿童的病因也有差别［5］。

1 风咳溯源

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《儒门事亲》又指出：“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳。”由此可见，咳嗽不仅与五脏六腑功能失调相关，还与六淫之邪侵犯肺表相关。《诸病源候论》言：“嗽者，由风寒伤于肺也……小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞伤于肺”，认为小儿咳嗽的病因为外感风寒，病位在肺，病机关键为肺失宣肃。关于风咳，《礼记·月令》中记载：“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳。”《诸病源候论·咳嗽候》提出：“十种咳”，其一为风咳：“欲语因咳，言不得竞是也”，指出风咳的特点为刺激性咳嗽，咳时欲语不得言，常常难以自抑。《儒门事亲》认为肺风、劳风咳嗽亦属风咳，又指出风咳表现为：“多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，夜幕则甚……咳出青黄痰，其状如脓，大如弹丸。”关于风咳的治疗，《备急千金要方》言：“风咳者，不下之”。

2 风咳理论

现代医家大多沿用《景岳全书》中外感、内伤咳嗽的分类，将外感咳嗽分为风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽，但临床发现，部分患者的咳嗽并没有明显的热象或寒象，仅以咳嗽为主要甚或唯一临床表现，故晁恩祥教授认为，风咳是一种有别于风寒、风热、风燥咳嗽的独立证型，并研制苏黄止咳胶囊，成为首个专门用于治疗咳嗽变异性哮喘和感冒后咳嗽的中成药［3］。然而，由于小儿生理、病理特点不同于成人，小儿风咳无论从临床表现还是病因病机方面都不同于成人。王烈教授首提哮咳理论，认为其咳多反复、阵发、顽固，早晚咳重，无痰或少痰，特点与小儿风咳相同，与风咳应为同病不同名而已［6］。

3 风咳特点

风咳，即风邪致咳。“风为百病之长”，既可单独致病，又可兼夹他邪致病。“风性挛急”，故风咳以刺激性咳嗽为主，常呈呛咳、阵咳、顿咳，少痰或无痰，常有咽痒、咽部异物感、咽分泌物增多，伴有鼻塞、流涕、喷嚏等。又“风邪善行数变”，故风咳发作无时，时发时止，常遇冷空气、花粉、油烟等发作，有时可因讲话时咽痒诱发，咳时气道挛急，越咳越痒，越痒越咳，反复发作，缠绵难愈。

4 风咳病机

汪受传教授认为，小儿风咳之风为伏风，病机为外邪引动伏风，肺失宣肃［7］。佘继林指出，外风责之于风邪袭肺，肺失宣肃，内风为机体内部病理变化致脏腑功能失调而出现脾咳、肝咳等［8］。郝宏文等［9］认为，儿童咳嗽变异性哮喘的诱因为感受外邪，伏风化燥伤阴是主要病机。贺爱燕教授认为，儿童感染后咳嗽病因为外邪留恋，以风邪恋肺证为多，主要病机为本虚标实［10］。韩新民教授认为，小儿过敏性咳嗽属于中医风咳范畴，病因以风邪为主，风痰常相兼为患，小儿肺脏娇嫩，冷暖不知自调，易感受风邪，风邪袭肺，肺失宣肃，气化不行，津液不能疏布，久聚成痰，风痰交阻，困厄肺络，致肺气失宣，阻碍肺血运行，导致咳嗽反复发作，缠绵难愈［11］。肖和印认为，咳嗽变异性哮喘为风邪犯肺，邪客肺络，肺气失宣，气道挛急所致［12］。

5 风咳治疗

对于风咳的治疗，《素问·至真要大论》云：“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘”；叶天士认为，“若因于风者，辛平解之”，“辛者，能行能散”，故治疗风咳常应用一些风药，如辛夷、防风、细辛、白芷、荆芥等［13］。亦有学者应用虫类药治疗儿童过敏性咳嗽，认为虫类药可以达到搜风熄风、化痰通络的功效［14］。

5.1内治法

5.1.1 疏风宣肺 吴鞠通认为，桑菊饮为“辛甘化风，辛凉微苦之方”，为治风温初起之辛凉轻剂。赵建平等［15］采用桑菊饮加减治疗小儿风咳70例，结果显示，治疗组有效率为97.14%，明显高于对照组的58.74%，差异具有统计学意义。变应性咳嗽曾被称为喉源性咳嗽，因其咳嗽特点与风咳相似，因此郭芬芳［16］将变应性咳嗽归为风咳，自拟新订败毒散（荆芥、防风、露蜂房、僵蚕、桔梗、甘草、橘络、茯苓、玉竹、麦冬、太子参、半夏）治疗变应性咳嗽31例，有效率为96.77%。

5.1.2 疏风解痉 风咳患儿的咳嗽主要表现为痉挛性咳嗽，如：干咳、呛咳、顿咳，伴有咽痒、鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等，常因冷空气、刺激性气味甚至是讲话诱发，可突然发作，时发时止，符合风邪“善行数变”“风性挛急”的特点。符彬等［17］运用疏风解痉的方法治疗儿童咳嗽变异性哮喘45例，中药组有效率为93.33%，高于对照组的77.78%。

5.1.3 祛风化痰 袁斌教授将小儿变应性咳嗽归为风咳，认为本病的主要病机为风痰恋肺、肺失宣降，治疗上采用祛风化痰之法，自拟宣肺祛风汤，并根据不同时节加减不同药物，如春季主风，患儿咳嗽多伴瘙痒，加用白鲜皮、荆芥祛风止痒［18］。周红琼［19］采用夷芎麻杏汤（辛夷、川芎、栀子、白芷、麻绒、杏仁、黄芩、射干、桔梗、枳壳、紫菀、甘草）治疗小儿上气道咳嗽综合征60例，临床控制3例，显效34例，有效22例，无效1例，有效率为98.3%。许慧洁等［20］运用祛风化痰法治疗小儿上气道咳嗽综合征风痰郁肺证30例，对照组采用西替利嗪治疗，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：治疗组有效率96.67%，高于对照组的76.67%，差异具有统计学意义。

5.1.4 祛风润燥 “风为阳邪，其性开泻”，风邪袭肺，日久必伤津液，致肺燥津亏，气道失于濡养，则咽痒、干咳。郝宏文等［9］认为，伏风化燥伤阴是风咳的主要病机，以祛风润燥、养阴敛肺为治法，选用荆芥、防风、前胡、紫苏叶、射干、蝉蜕、僵蚕、沙参、石斛、麦冬等，治疗风咳疗效确切。过敏煎为著名老中医祝谌予经验方，而肖和印教授将其化裁为：银柴胡、胡黄连、白芷、防风、钩藤、乌梅、五味子、蝉蜕、荆芥、紫菀、百部、炒白术，本方在祛风的基础上，兼顾患儿阴虚体质，加乌梅、五味子等养阴润燥之品，标本兼顾，减少咳嗽发作［12］。

5.1.5 祛风活血 《医宗必读》云：“治风先治血，血行风自灭”，《血证论·咳嗽》曰：“盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅为咳”。徐荣谦教授认为，咳嗽变异性哮喘病机为风邪犯肺，瘀阻肺络。张艺凡［21］通过祛风活血法治疗小儿咳嗽变异性哮喘肺风咳嗽证40例，治疗28 d后，痊愈6例（15%），显效19例（47.5%），有效14例（35%），无效1例（2.5%），有效率为97.5%，说明祛风活血法治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效确切。

5.1.6 标本同治 汪受传教授认为，小儿咳嗽变异性哮喘病因主要与风有关，病机关键为伏风内潜，肺失宣肃。小儿肺常不足，肺脏娇嫩，卫外不固易感外风，肺气亏虚、土不生金难御风邪，肾气亏虚、纳气失职风邪易着，因此外风难解，久则潜于体内，形成伏风。主张在发作期宣肃肺气、润肺止咳，间歇期补肺益气、消风固表，体现“急则治其标、缓则治其本”的原则［22］。俞景茂教授认为，小儿CVA属于中医风咳范畴，病因主要为“风邪犯肺”，小儿肺常不足，风胜则挛急，故咳嗽阵作，风性善行数变，久病入络，肺气不足，导致风邪伏络。主张将咳嗽变异性哮喘分二期论治：急性发作期以风邪犯肺为主，治以祛风宣肺止咳；缓解期以肺脾气虚为主，治以补肺固表、健脾益气化痰、养肺润燥［23］。

5.2外治法杨峰［24］将白芥子、细辛等中药研末，用姜汁调糊，于“三伏”“三九”时制成中药贴贴敷于患者膻中、天突等穴治疗儿童咳嗽变异性哮喘120例，显效92例，有效20例，无效8例，有效率为93.3%。王岚萱等［25］采用小五味子汤加减联合推拿疗法治疗小儿慢性感染后咳嗽，疗效确切。王冬阳等［26］采用中药汤剂内服联合王不留行籽辨证耳穴治疗小儿CVA 31例，治疗组有效率为100.00%，高于对照组的74.19%。

6 小结

咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、过敏性咳嗽／变应性咳嗽等临床表现与风咳类似，均可归为中医风咳范畴，采用辨证论治的方法治疗小儿风咳，疗效比较满意。但也存在以下问题：①诊断方面：诊断方式单一，多依靠患儿的临床表现，不利于与其他疾病相鉴别。②辨证方面：有医家将风咳证型分为风邪袭肺证、风痰恋肺证，也有医家将其分为风咳寒证、风咳热证，目前尚无统一标准。③治疗方面：多为各医家经验方或经方加减，相关作用机制不明确。④疗效评价方面：多以症状积分改善作为疗效评价指标，缺乏权威、统一的评价标准。⑤临床试验方面：多是小样本随机对照试验，缺少大样本安慰剂对照试验。今后应统一诊断、辨证及疗效评价标准，开展大样本、多中心的随机对照试验研究。