王行宽治疗痫证经验*

欧石清，王玥，张稳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

王行宽（1939-），男，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，湖南省名中医，国家级名中医，全国第二、第三、第四、第五、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，擅长心脑病证、脾胃系疾病、急危重症及疑难杂症诊断与治疗，对于慢性疾病及疑难杂症擅长综合治理，多脏调燮。王老师治疗痫证有自己独到的见解，现将王老师治疗痫证的经验简述如下。

痫证是由先天或后天因素使脏腑功能失调，气机逆乱，元神失控所导致的一种发作性神志异常性疾病，临床表现主要为突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，强直抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人，又称为“痫病”“羊痫风”等［1］。现代医学的“癫痫”与中医学的“痫证”相对应，癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病，因其发病机制复杂，临床表现复杂多样，可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍，治疗以巴比妥类等抗癫痫药为主，疗效不稳定且不良反应明显，中医药治疗痫证具有不良反应少、疗效稳定等优势。

1 脑为元神之府

《普济方》曰：“脑为髓之海也，头者诸阳之会，上丹产于泥丸，内则百神之所辑，为一身之元首也”［2］。脑为髓海，由精气所化生，内蕴清灵之气，为元神之府。元神之发生，是脑髓阴阳互相摩荡之结果。脑中太极混沌氤氲，生化无穷，为五脏六腑四肢百骸之主宰，五脏六腑之精皆上注于头，与脑中之精互生互化，维系脏腑、肢体、气血、神志等正常功能，所以脑是人体生命活动的根本。脑通过经络、脊髓等与全身密切相联，统筹全身，具有主思维、主感知、主记忆、主运动、主语言以及主五志的功能［3］。脑之功能失常，神机失灵，易发生癫、狂、痫、呆、痴等神志疾病。王清任在《医林改错》一书中记载：“试看痫症，俗名羊羔风，即是元气一时不能上转入脑髓。抽时正是活人死脑袋。活人者，腹中有气，四肢抽搐；死脑袋者，脑髓无气，耳聋、眼天吊如死。”［4］痫证的发生与脑髓、元气失常有关。故王老师认为，脑为元神之府，具有主思维、感知、运动、语言等功能，痫证的发生与脑密切相关，且病位在脑。

2 病因病机

2.1以肝肾亏虚，髓海不足，脑中气血逆乱为本王老师认为，古人治痫多责之于痰，而忽略了脑病致痫的本质。张锡纯云：“痫风之根伏藏于肾，有时肾中相火暴动，痫风即随之而发”。故王老师认为，痫证的根本病机是肝肾亏虚，髓海不足，脑中气血逆乱［5］。肝主筋而藏血，血可以濡养脑髓，肝主疏泄，可使清阳之气及所藏之血上行荣养于脑。肾为生髓之官，脑为聚髓之海。脑髓来源于先天肾精，又靠后天肾精的不断充养维持其功能。若肝之疏泄、藏血功能正常，肾中精气充盈，髓生化有源，髓海充足，气血调和，则脑之功能健全，魂有所舍，则表现为思维敏捷，动作灵巧，耳聪目明。反之，肝血、肾精不足，髓海失养，脑中气血逆乱，功能发挥失常，易出现神思恍惚，头晕目眩，健忘失眠，腰膝酸软等症，甚至出现突然昏仆，两目上视，口吐涎沫，强直抽搐等神志异常活动，发为痫证。

2.2以风痰内生，元神受扰，脑中太极动静失衡为标《丹溪心法》云：“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”，认为痰邪作祟是导致痫证发生的关键环节，王老师治痫思想与其不谋而合，认为痫证发作性神昏抽搐，乃脑中阳气之变动而化风，脑中之气血逆乱而成瘀滞，脑中津液之失化而为痰浊，气不顺则生风，血不调则瘀阻生痰，致使风痰内生。风邪夹痰上犯于脑，蒙蔽心窍，从内扰乱或蒙蔽元神，向外旁窜于四肢或外现于形体，痰浊蒙蔽心窍则神志昏昧、口吐涎沫，或有吼叫，风阳鼓动则两目上视、肢体抽搐［5］。脑为一太极，太极分阴阳，阴平阳秘，精神乃治，脑喜静谧而恶动扰，遂风痰上犯于脑，致脑中太极动静失衡而发为痫证。正如《奇效良方》所云：“脑喜静谧而恶动扰，静谧则清明内持，动扰则掉摇散乱”［6］。故王老师认为，痫证以风痰内生，元神受扰，脑中太极动静失衡为标。

王老师认为，痫证的发生与肝肾亏虚、髓海不足、气血逆乱、风痰内生、元神受扰等密切相关，病机可概括为以肝肾亏虚，髓海不足，脑中气血逆乱为本，以风痰内生，元神受扰，脑中太极动静失衡为标，病位在脑，病性多为虚实夹杂，此病时发时止，且易反复发作，若久治不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成痼疾。

3 治法方药

3.1缓解期以补肝肾、益精气、调气血为治法王老师根据肝肾亏虚，髓海不足，脑中气血逆乱为本的病机，缓解期以补肝肾、益精气、调气血为治法，方用六味地黄汤合黄芪四物汤加减。六味地黄汤出自宋代名家钱乙所著的《小儿药证直决》，此方由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓六味药组成，具有滋阴补肾之功效。方中熟地黄性甘、温，归肝、肾经，有补血滋阴、益精填髓的功效，张元素言：“熟地黄补肾，血衰者须用之”。山茱萸性酸、涩、微温，归肝、肾经，有补益肝肾、收敛固涩之功；山药性甘、平，具有补脾养胃、补肾涩精之效；配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制约山茱萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。此方三补三泻，甘淡利窍，柔润治肾，补泻兼施，滋阴而不助湿，利水而不伤阴，肝脾肾三阴并补，以补其不足以治本，《石室秘录·血治法》曰：“六味丸汤妙在不寒不热，补肾水以滋肝木，肝木得养则血有可藏之经，自然不致外泄”［7］。黄芪四物汤由黄芪、当归、川芎、熟地黄组成，具有补气益血之功效。方中黄芪长于补益脾肺之气，具有生津养血之功，当归、川芎、熟地黄有四物汤之妙，可养血和血以补虚，黄芪、当归同用，可使有形之血生于无形之气。两方合用，滋阴补肾，补气益血，使肾之精气易上行输注于脑。正所谓治病必求于本，故王老师治痫以补肝肾、益精气、调气血为治法，使脑中精血生化有源，髓海充足，内蕴清灵之气，脑中气血通利则神识清明，血行风灭则肢体如常。

3.2发作期以祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法王老师认为，百病皆由痰作祟，根据痫证风痰内生，元神受扰，脑中太极动静失衡的病机，以祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法，方用羚角钩藤汤合礞石滚痰丸或导痰汤加减。羚角钩藤汤是治疗肝经热盛，热极生风的常用方，方中羚羊角、钩藤有清热平肝、熄风止痉之效；霜桑叶、菊花协助羚羊角、钩藤以清热熄风；白芍、生地黄养阴生津以柔肝；川贝母、鲜竹茹清热化痰；茯神宁心安神；甘草调和诸药。诸药合用，共成平肝熄风，清热止痉之剂。礞石滚痰丸中大黄苦、寒，有荡涤积滞，祛热下行之效；黄芩苦、寒，有清热燥湿之功；礞石甘、咸、平，有坠痰下气，平肝镇惊之功；沉香疏畅气机，为诸药开导，引痰火易于下行。诸药合用，共奏降火逐痰之效。导痰汤具有燥湿化痰，行气开郁之功。方中天南星燥湿化痰、祛风止痉；枳实破气消积、化痰除痞；半夏、橘红燥湿化痰；茯苓利水渗湿；甘草调和诸药。诸药合用，共奏燥湿化痰、行气开郁之功。王老师认为，风痰内生，从内蒙蔽心神，向外旁窜于四肢，治痰先治气，用行气药搭配豁痰药治疗，气顺则痰自消，再配伍平肝熄风、醒脑开窍之药物，遂清阳出上窍，浊阴走下窍，孔窍通利，风痰之邪得以祛除，脑中内蕴清灵之气，则神识清明，灵动机敏，阴平阳秘，太极动静平衡。

3.3标本兼治，随症加减王老师治疗痫证时，多标本兼治，用六味地黄汤合黄芪四物汤加减以治本，用羚角钩藤汤合礞石滚痰丸或导痰汤加减以治标。临证时，根据患者的不同兼症，随症加减。痰蒙清窍者，加石菖蒲开窍豁痰醒神，天竺黄清热豁痰；肝风夹痰者，加白僵蚕化痰熄风止痉；肝风内动者，加天麻熄风止痉、平抑肝阳；肝阳上亢者，加石决明、珍珠母、白蒺藜平肝潜阳；心肾不交、虚烦失眠者，加柏子仁养心安神，麦冬、丹参清心安神，茯神、五味子、炙远志宁心安神；脾虚湿盛者，加白术健脾益气燥湿。

4 病案举隅

刘某，男，77岁，2019年8月28日初诊。主诉：间发突发神识不清2年余。症见：间发突发神识不清，发作时在1 h内可渐渐苏醒，每月发作2～3次，不伴口吐涎沫、手足抽搐及二便失禁。平素头晕，目眩，腰痛，胸闷心忡，无耳鸣，无气短，口不渴，纳食馨，夜寐谧，大便软溏，日解1～2次，多至4次，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，有结象。查体：血压：118／66 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。辅助检查：心电图：房性早搏。头部MRI：脑内多发小缺血灶，脑白质病变，脑萎缩。2018年11月23日发作时脑电图：癫痫样改变。中医诊断：痫证；西医诊断：癫痫、脑动脉硬化、脑萎缩、房性早搏。治宜补肝肾、益精气、调气血，祛风痰、衡动静、醒脑慧神。处方：六味地黄汤、黄芪四物汤合羚角钩藤汤加减。方药组成：天麻10 g，钩藤15 g，羚羊角0.3 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白术10 g，白蒺藜15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药20 g，丹参10 g，泽泻10 g，胆南星5 g，石菖蒲5 g，炙远志6 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，礞石10 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

二诊：2019年11月5日，患者按上方自服15剂，共服30剂，癫痫由每月发作2～3次至2～3个月发作1次，发生次数及程度均有改善。现头晕，夜寐谧，纳馨，二便调，舌淡红，苔薄，脉细弦。予以六味地黄汤合羚角钩藤汤加减：羚羊角0.3 g，天麻10 g，钩藤15 g，熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，胆南星5 g，天竺黄10 g，炙远志10 g，石菖蒲5 g，白僵蚕10 g，法半夏10 g，石决明20 g，白芍15 g，茯神15 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

按语：本案例为老年患者，以间发突发神识不清2年余为主证，病机为肝肾亏虚，髓海不足，脑中气血逆乱，风痰内生，元神受扰，脑中太极动静失衡，故表现为平素头晕，目眩，腰痛，胸闷心忡等症状。一诊时，以补肝肾、益精气、调气血，祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法，方用六味地黄汤、黄芪四物汤合羚角钩藤汤加减。二诊时，患者诉癫痫发生次数及程度均有改善，因脑中气血有调和之势，风痰获平清之机，故以原方去白蒺藜、丹参、白术、川芎、当归、礞石，加用天竺黄清热豁痰、白僵蚕化痰熄风止痉、石决明平肝潜阳、茯神宁心安神、牡丹皮活血化瘀。王老师处方用药平稳，但不失灵活，随症加减，以病机变化为要，标本兼治，根除病因的同时，改善患者症状。