王孟英诊治月经病特色*

周晓宇，李琳荣

山西中医药大学，山西太原 030000

王孟英，清道光咸丰年间江南名医，是叶天士、薛生白、吴鞠通之后著名的温病学家。其博采众长，学验俱丰，各科均有建树，“之临床经奇，处方熨帖，亘古几无敌手”［1］。笔者现就其诊疗月经病的特色做一初步探讨。

月经病以月经的周期、经期、经量异常为主症［2］。各医家论治月经病，多从寒邪、气郁、瘀滞入手［3-6］。王孟英继承了叶天士“女子以肝为先天”的观点，认为女子易肝气郁结，进而蕴热化火，或横逆犯脾，湿阻痰壅，致变证丛生。临床重视痰气、痰瘀、痰热及痰火的辨证，调经原则为祛痰活络清热，兼顾护肝肾营阴，即使通调经络，亦温而和之，不妄投辛燥。

1 诊治思想

1.1查脉视禀，随证加减王孟英认为，一个好医者应该：“但观其临证时，审问精详。心思周到，辨证剀切，方案明通，言词慷爽近情，举止落落大方者。虽向未谋面之人，亦一见而知为良医矣。”［7］只有临证之时，心无旁骛，认真揣摩，才能把握病机所在。《王孟英医案》［8］中对脉象的描述十分细致，如在“张养之令正”案中，其脉象为：“脉似虚细，而沉分略形弦滑”，认为其病机为：“此阳明有余，少阴不足，土燥水涸”。脉象的“似”与“实”体现了王孟英诊脉的细致。只有用心去体会脉管的跳动，才能分辨出真实的脉象。在“朱绀云令正”案中，记载脉象为“脉来右寸溢，关尺滑而微数，左手弦而带滑”，认为是阳明痰阻，气机不通。只有仔细诊脉，才能够在三部九候之中，找出疾病的病机所在，用药也才能有的放矢。王孟英认为：“妇人之病，虽以调经为先，第人禀不同，亦如其面”［9］。强调了妇科病症调经治疗的重要性，但更强调了人体禀赋不同用药也不同的观点。“天癸者，指肾水本体而言。癸者，水也。肾为水脏，天一生水，故谓肾水为天癸。至，谓至极也，犹言足也。”［9］指出天癸即是肾水，是月经来潮和欲念产生与否的根本，来自先天禀赋，其强弱固有不同，发病表现各异，治疗亦不同。

1.2结散邪行，气通液布王孟英认为，“以身中之气，有愆有不愆也。愆则邪留，着而为病；不愆则气默，运以潜消。调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣”［7］。人体气血正常运行则健康，如果有邪气侵袭，气血运行受阻，就会表现类似虚证的证候，只要祛除邪气，则正气自复。其治疗月经病，以祛邪为先，因有形实邪最易阻滞气机，影响血运，气机不通则升降失常，气不得通，津液不能顺布，血液运行失常，月经不能按时来潮。王孟英尤其重视痰邪。例如“张养之令侄女”案中，患者表现为月经后期，出现饮食减少的虚证，某医家认为月经后期是由于冲任失调、经络不通而处方通经活血药，结果饮食大减。前医只因未见患者吐痰，而认为是血脉不通，不治气而治血，以致痰凝气滞，胃不纳而脾失运化。王孟英诊断后认为是有痰气交阻，经络不通，处以化痰理气药物，患者痊愈。此证采用理气化痰之法，气顺则痰消，痰化则气血自和，津液宣通，月经得以按时而下。

1.3存阴即存正，存正即扶阳《王孟英医案》中有不少他医误治案，大多是他医妄投温补而导致疾病加重，针对当时医家专事扶阳温补的弊病，其在《随息居重订霍乱论》［7］中提出：“余谓人身一小天地，试以天地之理论之，阴阳本两平，而无偏也。故寒与暑为对待，昼与夜为对待，然雨露之滋，霜雪之降，皆所以佐阴之不足，而制阳之有余。”可见，王孟英承朱丹溪“阴常不足”学说，但又有所发挥。王孟英认为，阴阳是指邪正，机体正气犹如阳气，外来邪气为阴。大承气汤急下存阴，所谓急下，就是下邪气，所谓急下存阴，邪气一去，正气来复。“病去则虚者亦生，病留则实者亦死。故去病正以扶阳也。”因此，王孟英认为，无论外感病还是内伤病，不应该随意温补，有内伤病证，一定要诊察所受何邪，病机所在，针对病机采用相应治法。

2 治疗思路

2.1治病求本，不妄温补月经病为血不调之证，王孟英认为，治疗当以“资水为主”。王孟英在《女科辑要》中指出：“雄于女科阅历多年，见闻不少，始知古人之论不可尽泥，无妄之药不可妄施也。”［9］个体禀赋不同，月经病病机不同，需明确病机，随证治之。

例如“壬寅春，邵小墀室患汛愆，群医诊以为妊，广服保胎药，渐至腹胀跗肿，气逆碍卧，饮食不进。入夏延孟英视之，曰：血虚气滞，误补成胀也。先以黄连、厚朴、山楂、鸡内金、橘皮、大腹皮、枳实、茯苓、栀子、楝实、杏仁、紫菀、旋覆等药，少佐参、术服之，气机旋运，胀去食安。渐入滋阴养血之治，数月经行而愈。”此案中，群医误将血虚之停经诊断为妊娠，服用保胎药后，致血虚气滞，引起腹胀腿肿。王孟英先以理气消食、健脾化滞之药消食导滞，待气机恢复正常，再采用滋阴养血药物治疗。

2.2祛痰通经，擅用清柔王孟英重视痰邪阻遏气机、或变生痰热、痰火之病机。治疗以祛痰为主，其谓：“须知痰之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变。治必先去其病，而后补其虚，不为晚也”［8］。

典型病案：“赵听樵令妹，每汛至则腹胀呕吐，腰脊痠痛，两腿肿痛，筋掣脘疼，甚至痉厥，多药不效。孟英以金铃子散合左金，加二陈、竹茹、枳实、桂、苓，数剂而愈。续用苁蓉、菟丝、淫羊、杜仲、桑椹、木瓜、续断、香附、归、芍、茴、楝调之，汛至如期，略无痛苦。初冬适杨子朴，寻即受孕。”此患者经期胃脘疼痛，腹胀呕吐，腰腿疼痛，筋脉拘挛，甚至出现痉厥，只采用调经治疗，但均无效。王孟英先以祛痰平肝温经为要旨，后以养阴柔肝暖宫收全功。

2.3重病轻取，药贵对证重病有轻取之法，对证之药才是良药。王孟英医案中不少是前医诊治无效，转而请王孟英治疗者，前医治病多因温补而导致病情加重，其言：“药惟对证，乃克愈病。病未去而补之，是助桀也。病日加而补益峻，是速其死也。原彼初意，非欲以药杀人，总缘医理未明，世故先熟，不须辨证，补可媚人，病家虽死不怨，医者至老无闻，一唱一和，孰能挽此颓风”。

如“钱塘张君篪伯令郎韵梅茂才之室，自去年夏间娩后，虽不自乳，经亦未行，方疑其劳也。四月间患感，医进升散药，遂腹膨气逆，肢痉欲厥，或又疑其娠也。延余诊之，脉弦巅痛，乃营虚肝郁，微挟客邪，误投提表耳。以清解轻宣之品数剂而愈。继参养荣，月事亦至，人皆诧为神治，其实非大病也。”此证患者为分娩后闭经，患外感病后，医者妄用升散药物，以致腹部胀满气逆，甚至出现痉厥症状。王孟英诊断为肝郁血虚夹邪，以清解轻宣之剂治疗取效。

2.4倒经衄血，活血通经倒经衄血也叫“经行吐衄”，在月经期间出现口鼻周期性出血的症状，倒经衄血的主要原因是月经不能按时来潮，血无出路而上行至口鼻，出现衄血。《中医妇科学》［2］认为其病机为肝经郁火和肺肾阴虚。《王孟英医案》中有两例经行吐衄的病例，王孟英认为其病机为血脉不通，采用通经活血的治法。“孙氏女，年将及笄，久患齿衄，多医莫疗。孟英诊曰：六脉缓滑，天癸将至耳。予丹参、生地、桃仁、牛膝、茯苓、白薇、滑石、茺蔚子，一剂知，数日愈。寻即起汛，略无他患。”此女15岁，月经未至，时常发生齿衄，治以通经之法，经络通则月经得下，齿衄自止。

3 小结

王孟英治疗月经病，以祛邪为先，因有形实邪最易阻滞气机，影响血运，气机不通则升降失常，血液运行失常，月经不能按时来潮。实邪为气机阻滞、痰饮内停和瘀血内结，临证重视痰邪阻遏气机，或变生痰热、痰火之病机，以祛痰活络清热，兼顾护肝肾营阴为治则，清上温下兼养阴，邪祛则正自安。其治病求本，不妄温补，即使需用温法通调经络，亦温而和之，不妄投辛燥之品。