《外科正宗》论治脱疽探讨*

邓俊林，王小平，董丽琴

上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071

脱疽多发生于四肢末端，以下肢多见，患肢末端发凉、畏寒、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则剧烈疼痛，日久患肢末端变黑，严重时甚至指（趾）节坏死脱落。脱疽包含了西医学中的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等疾病［1］。脱疽大多愈后不佳，严重影响患者生活质量。《外科正宗》为明代陈实功所著，为明代以前中医外科之集大成者，笔者将其对脱疽的论治叙述如下。

1 病因病机

1.1饮食所伤，浊瘀阻滞素食肥甘厚味，湿热内生，痰瘀互阻，浊气熏蒸脏腑，虽伤于四肢，实则为五脏受损，脉道不利所致。“此因平昔厚味高粱，熏蒸脏腑”［2］。

1.2房劳过度，伤精耗气精气亏虚，腰腑失养，腰腑乃元阴元阳蓄积之所，自古“阳化气，阴成形”，腰腑失养，脉道直下，摄纳无权，阴成形之力加剧，而腰腑失养，元阳化气不足，故见血脉瘀阻于下。“房劳过度，气竭精伤”［1］。

1.3妄服热药，消灼肾阴过服补肾助阳之药，消灼肾水，燥热内生，脉道滞涩，毒气蓄积而发病。“丹石补药，消烁肾水……蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症”“骨枯髓涸，脏败腑亡”［1］。

1.4外邪侵袭，经脉阻滞“寒主收引凝滞”“脉凝泣而涩滞”，寒凝经脉，经络阻滞，血行不畅，不通则痛；外力阻滞，经络痹阻，气血瘀滞，不得温养局部组织而发病。“冬月严寒，主使赤足履地不敢移……血水麻木，次日血水俱紫……全变黑色，麻木不痛”“用脚布任意缠紧……胀痛不堪……至半月后流出臭水方解视之，其双足前半段尽皆黑腐，请视之，骨肉已死”［1］。

2 临床表现

“凡患此者，多生于手足……疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活……血死心败，筋死肝败，肉死脾败，皮死肺败，骨死肾败。此五败者，虽有灵丹，命丧而已”［1］。书中从常见发病部位，疮毒的形、色、味、势、转归及愈后进行描述，并从筋、脉、肉、皮、骨五体的变化预判肝、心、脾、肺、肾五脏的愈后，为临床医生判断病情转归及不同分期辨证施治提供了依据。

3 病情顺逆

陈实功认为，脱疽一病，首尾吉凶，变驳难定，当知顺逆，才可辨证施治，胸中有丘壑，用药方得法。如“起疮不渴，口润舌和……初出形如麻子，热作痛，一指皆肿，根脚收束者吉”；若“未疮先渴，喜冷无度……初起形如粟米……不肿刺痛，黑色延散……肉黑皮焦，毒传好指，血水臭汗，零仃彻骨”为逆［1］。

4 治疗

4.1内治法陈实功认为：“在外之症必根于内”，故重视扶正，并提出：“治疮全赖脾土”，病情日久或术后恢复均不忘健运中焦，“既割取之后，血水淋漓，疼痛不减，和气血，补脾胃。已成饮食减少，身体倦怠……滋津液补肾水。破后气血受伤，脾胃虚弱……俱宜大补气血”［1］。同时采用天人相应的理念，强调不同服药时机药效不同。

4.1.1 “治疮全赖脾土” “治疮全赖脾土”即健运中焦，使脾升胃降，升降相因，燥湿相济，纳运相成，最终益气扶正。病情日久并不急于割治，先益气扶正，“一夫人中年肥胖，生渴三载……半指已变紫黑……乃成脱疽……先用人参养荣汤”［1］；术后正气虚衰，更宜扶脾胃、固根本，“后用十全大补汤加山萸、五味、麦冬等药，调理月余而愈”“内服补中益气汤接其劳”“此物虽脱，其症未可得愈。每以八味丸料加人参、麦冬大剂煎服，先救肾水，次扶脾胃”［1］。书中用托里消毒散、十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤、参术膏、补中益气汤等方剂顾护中焦，贯穿疾病治疗始终，体现其“治疮全赖脾土”的思想。

4.1.2 服药时机 陈实功强调，不同的服药时机，药效不同。医案一载：“早以八味丸，晚用蜡矾丸相兼服之”［1］；医案二载：“又熬参术地黄膏朝服接补真元；午服健脾药以回胃气；晚用金液丹以解药毒；如此调理三月而愈”［1］。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，早间阳气初升，人体如初出之阳，少佐八味丸、参术地黄膏等药益气扶正，培补真元；中午阳气旺盛，故健运中焦以回胃气；晚间阳气渐衰，邪气渐盛，且心者，君主之官也，“诸痛痒疮皆属于心”，为防毒邪趁机内陷，当以蜡矾丸（白矾、黄蜡、雄黄、朱砂、蜂蜜）、金液丹（人中黄、乌梅肉、胡黄连、茯神、五味子、石菖蒲、辰砂、雄黄、远志、硝石、牛黄、冰片、金箔）［1］等药护心解毒，安神定志止痛。这种服药方法值得后人借鉴。

4.2外治法在外治方面，陈实功强调开户逐贼，“使毒出为第一”［3］。将灸法、针法、结扎法、药物疗法、切割疗法等多种疗法相结合，未成脓者，助邪集聚；已成脓者，切开排脓，发泄毒血，给邪气以出路。

4.2.1 灸法 陈实功十分重视灸法。疡科素有“阳疮易治，阴疽难疗”之说，朱震亨亦认为：“气血壮实，脓自涌出”［4］。陈实功认为，艾灸可使阳气来复，阴证转阳，气血充沛，毒气集聚，使毒气随火而散，甚者拔引郁毒，通彻内外。“随用艾火明灸十三壮，始大痛乃止”［1］。同时，局部施灸还可阻断气血，利于将坏死组织切除时止痛，减少患者痛苦。“将艾炷安于所扎上面紫色处……仍用利刀顺节取脱患指”。

脱疽一病多发于四肢末端，局部施灸，还与标本根结理论有关。“根”与“结”是指经脉之气起始和归结的部位，“标”与“本”是指经脉之气集中和弥散的部位，标本根结旨在说明四肢内脏之间的联系［5］。正如《灵枢·根结》指出：“不知根结，五脏六腑，折关败枢……阴阳大失，不可复取。”《灵枢·卫气》言：“能知六经标本者，可以无惑于天下。”在“根”“本”临近部位施灸可充分激发经气，增强疏通经络、调和气血、交通阴阳的作用。脱疽部位较远，恐药力不达，局部施灸可取速效。故脱疽一病，当辨缓急，明吉凶，方可速效。

陈实功还提出用桑木火灸法。“一男仆，冬月严寒，主使赤足履地不敢移，随后血水麻木……强用辛热散寒、活血熏洗等药，终至不应……令患者常用桑木火灸之，取其温暖活血……其患渐腐渐脱，自不走散。”［1］取桑木温通之性，以祛风散寒；桑木性味苦平，能疏通经络，用桑木灸可达到“未溃则解热毒，止疼痛，消瘀肿；已溃则补阳气，散余毒，生肌肉”［6］的效果。陈实功在此并未首选辛散温通之药，笔者认为，虽说“四肢乃枝干，实则五脏受损”，但是，一者患者因寒凝经脉发病，外邪侵袭而非正虚；二者发病数日，正气尚耐攻伐，而邪郁已甚是严重，若因循守旧，一味追求内服温通之品，只恐药力未达而邪气深入。急则治标，当先局部温通散邪，再服益气温养之品善后。

4.2.2 针法 “本指肿上用披针击刺七八处，发泄毒血”“此疽若不针灸发泄毒气，专假药力敷围，再加峻药攻利，必致伤其元气，岂能保固毒不侵犯得安之理”［1］。毒气内陷当泄之，故用披针发泄毒邪，使脓毒外泄，开户逐贼，与现代的切开排脓法相似。

4.2.3 结扎法 “先取妓者顶发十余根，拈线缠扎患指尽处”“随用软绢条尺许缠裹黑色尽处好肉节上，以渐收紧扎之，庶不通行血络”［1］。对于指节末端坏死者，当切除坏死组织，但应先切断局部血供，防止毒邪向未坏死处侵犯，待边界清晰后再行切除，避免了手术过程中大量出血、疼痛及一系列术后并发症，有利于术后创面的愈合，在当时的医疗条件下具有较高的科学性［7］。

4.2.4 贴敷法 《外科正宗》记载了多种贴敷疗法，脱疽一病主要介绍了蟾酥饼及红黑二膏。“以蟾酥饼贴灸上，膏盖”“每灸七壮，各放蟾酥饼膏盖”［1］，蟾酥饼与艾灸多联合使用，阻断局部血运，拔毒外泄。“搽贴红、黑二膏生肉止痛”“外用生肌红、黑二膏培长肌肉，百日外愈矣”［1］。术后多用红、黑二膏，使腐肉脱，新肉生，疮口敛。

4.2.5 箍围法 箍围法具有箍集围聚、收束疮毒的作用［2］。“肿外以真君妙贴散敷护良肉，庶不外侵”［1］。为防止毒气走散，邪毒向上蔓延，在边界之处使用真君妙贴散，可促进疮面缩小、消散。

4.2.6 外洗法 “利刀顺节取脱患指……预煎甘草汤浸洗良久”“次用利刀放准，依节切下，将手随浸甘草温汤中”［1］。切割术后多用甘草汤淋洗，取其缓急止痛之效。现代药理学研究发现，甘草还具有抗氧化、抗感染、抗溃疡、解毒抗癌等药理作用［8］。“先煮参粥食之，次煎葱汤，令彼家侍妇将患足浸入汤内淋洗，再换汤浸，但腐肉不痛者，逐一剪割”［1］。借葱汤通阳散结之性，温通经脉而止痹痛，即所谓“通则不痛”。“次后手背手掌日渐发肿，势恶之甚，惟不黑色，此内毒已出之故，仍用神灯照法，兼以猪蹄汤淋洗”［1］。切割术后，肿势仍甚，故用猪蹄汤（猪蹄、羌活、白芷、黄芩、赤芍、当归、甘草、蜂房）［1］淋洗，消散毒邪，祛除腐肉，敛疮生肌。

4.2.7 掺药法 “连续知痛者又以花蕊石散搽之。保将患者复其生，已坏者得其脱”［1］。切割术后疼痛不已，以花蕊石散（乳香、没药、羌活、紫苏、细辛、草乌、蛇含石、厚朴、白芷、降香、当归、苏木、檀香、龙骨、南星、轻粉、麝香、花蕊石）［1］掺之化瘀止血、疗伤止痛、续筋接骨。

4.2.8 切割法 孙思邈认为，在肉则割，在指则切［1］。“相量筋骨皮肉俱死，仍用利刀顺节取脱患指”［1］。肢端坏死当把握时机，及时行切割之术，勿使毒邪上传。此法对后世的坏死组织剜除术、切除缝合术及截肢术的发展影响深远。但切割法亦有禁忌证——“富贵及膏粱，素饕色欲，每寓房术，纵恣日久，禁行割法”［1］。患者素来房欲无度，肾精亏耗，脏腑败坏，纵强行刀割之术，亦已回天乏术，根坏矣修支又有何益？只能百苦而终。陈实功再次强调脏腑的重要性，尤其是培元固本，劳欲有节的重要性。

5 小结

陈实功《外科正宗》对脱疽病因病机、好发部位、临床表现、病情顺逆及临床治疗记载翔实。内治强调“治疮全赖脾土”，病久正虚及术后恢复均不忘健运中焦、固本培元。其重视天人相应理念，强调不同服药时机对药效发挥、疾病转归及愈后的影响。外治方面，重视灸法，根据病情的缓急，正邪的进退，内外因的不同施治，使阳气来复，阴证转阳，气血充沛，以起到解热毒、止疼痛、消瘀肿、散余毒、生肌肉、散寒通脉的作用。同时采用结扎法、切割法、箍围法、切开排脓法等方法，防止毒气蔓延。其依据病情，分期论治。初期，以攻邪为主，但不使用峻下攻利之品，而以解毒化脓，发泄毒邪为主，给邪以出路，待毒邪消失大半，再采用箍围药物，使肿势不散，避免毒气内攻入里，后托毒排脓，益气护里；中期，邪正消长，若正气尚耐攻伐，当先行切割法，后益气护里；若病情日久，正气不耐攻伐，当先培护中焦，后行切割法，但多愈后不佳；晚期真阳衰微，脏坏肉腐，只能百苦而终。

《外科正宗》中的外治法对中医外治法的传承与发展起到了举足轻重的作用，但亦可看出，其内治法论述不甚详细。从其病因介绍及医案记载可知，脱疽一病，内治法当健运中焦、培元固本、祛瘀逐邪、通利脉道，值得借鉴。陈实功虽为大医，在疾病面前亦常常束手无策，可见治未病的重要性。“况所生是疾者，不起于藜藿，尽属于膏粱，谁识膏粱味短不及藜藿味长。凡知命者，当远之近之，择而用之可也”［1］。当慎起居，节饮食，畅情志，勿妄劳作，保精护肾。