新时代背景下三级公立医院健康扶贫研究*

张莹，帅朝阳，辛科道，衣同晔

(1.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004；2. 苏州大学政治与公共管理学院；3. 苏州科技城医院；4.苏州大学附属第二医院)

习近平总书记在2020年3月决战决胜脱贫攻坚座谈会中提出：“要凝心聚力打赢脱贫攻坚战，确保如期完成脱贫攻坚目标任务，确保全面建成小康社会。”[1]2020年10月，国家医保局、国家卫健委、国务院扶贫办等开展医疗保障脱贫攻坚论坛，总结医疗保障制度助力脱贫攻坚的实践经验，稳定巩固脱贫成果，加快推动健康扶贫长效机制建设。脱贫攻坚是我国全面建成小康社会决胜阶段重大战略，对实现党的第一个百年奋斗目标具有深远意义，它是国家为保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫，大力推进健康中国与精准扶贫战略的重要举措。作为我国医疗卫生服务供给主体，三级公立医院在健康扶贫工作中扮演着重要角色，对保障贫困人口享有基本医疗卫生服务、推进健康中国建设、实现彻底消除绝对贫困，缓解相对贫困开启现代化新政策的既定目标具有重要意义。

1 健康贫困新形势

根据国务院扶贫办2015年底数据：全国7000多万贫困农民中，存在42%比例因病致贫，其中33%的致贫原因是疾病损害劳动力，12%是“灾难性医疗支出”或大额医疗费用等。由于受自然、历史及经济社会发展等多因素影响，欠发达地区医疗卫生事业发展相对滞后，疾病是农村贫困人口最为突出的致贫因素。

1.1 绝对健康贫困形势严峻

因病致贫、返贫是导致我国绝对健康扶贫主要原因。因病返贫、因病致贫现象作为一个长期过程甚至不会随着2020年我国宣布消灭绝对贫困而消失[2]不同于就业、住房、教育等致贫因素，其具有顽固性和不可控性，难以一次性消除。因此，消除因病致贫存量和预防因病返贫增量是健康扶贫工作开展的双重压力[3]。

1.2 相对健康贫困趋势蔓延

大病、重病、慢性病及其并发症是导致相对健康贫困主要原因之一。目前广大农村地区、欠发达地区存在着健康理念不科学，健康意识不强，不重视自我健康管理等问题。同时疾病谱变化、环境及不良生活习惯等因素导致心脑血管、肿瘤等重大疾病发病率提高，高血压、糖尿病、脑卒中、严重精神障碍等特殊慢性疾病致贫数量增加，此类疾病往往需要长期服药，高昂的医疗费用导致家庭贫困[4]。

1.3 公立医院医疗服务供需不平

当前欠发达地区、广大农村地区、边疆民族地区等医疗服务体系不健全，县乡村三级医疗卫生机构设施设备条件较差，医疗卫生专业人才严重匮乏，难以满足患者的医疗需求。一方面，广大群众在当地难以获得优质医疗卫生服务，患病周期普遍较长，对工作、生活产生巨大影响，导致家庭收入减少；另一方面，欠发达地区患者赴外地就诊造成经济损失，进一步增加了贫困家庭的医疗费用负担。

1.4 健康扶贫主体工作指向性不明确，未成体系

近年来党中央、国务院出台了一系列关于健康扶贫的政策，地方政府也大力推进健康扶贫工作的进行，但从各地制定的健康扶贫指导意见与实施方案看，多为“贫困人口到2020年拥有基本医疗保障”[5]以及“各类疾病得到有效控制”[6]等指向性模糊的要求，缺少详细的健康扶贫体系构建与实施方法方面指导。

2 健康扶贫新要求

2.1 党中央、国务院把人民健康放在优先发展的战略地位

人民健康是民族昌盛和国家富强的根本，要促进国民健康，其核心在为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。“要动员全党全国全社会力量，坚持精准扶贫、精准脱贫，深入实施东西部扶贫协作，重点攻克深度贫困地区脱贫任务，解决区域性整体贫困，做到脱真贫、真脱贫。”2016年10月，国务院办公厅颁布了《健康扶贫工作考核办法》，其主要是根据我国中西部22个省(自治区、直辖市)健康扶贫工作成效，确立了省级健康扶贫工作考核指标，从而落实责任追究[7]。近两年来，健康扶贫均作为重点政策要求纳入两会政府工作报告，如2018年强调的“深入推进健康扶贫，激发脱贫内生动力”，2019年的“确保脱贫攻坚有实效、可持续、经得起历史检验。”[8]

2.2 习近平总书记对健康扶贫提出了一系列重要论述

2016年7月，习近平总书记在东西部扶贫协作座谈会上强调，“要注意解决好因病致贫、因病返贫的问题，东部地区可以通过援建医院、培训医生、远程诊疗、健康快车等帮助西部地区。”2017年3月，习近平总书记在“两会”期间回应全国政协委员的发言时曾指出，“因病致贫、因病返贫是扶贫“硬骨头”的主攻方向，是一项长期的艰巨任务，要采取“靶向治疗”措施，通过建立长效保障机制，彻底解决因病致贫返贫问题。”2019年4月，习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上就健康扶贫提出要求，“总的就是因地因人制宜，缺什么就补什么，能干什么就干什么，扶到点上扶到根上。”习近平总书记关于健康扶贫工作的重要指示，为推进健康扶贫工作提供了根本遵循。

2.3 公立医院是健康扶贫主力军

2016年5月，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》[9]明确要求加强贫困地区医疗卫生服务体系建设，实施全国三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院一对一帮扶，采取技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，提高被帮扶医院的服务能力。2018年6月，《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》要求医院之间深入实施对口帮扶措施，通过全面建成从三级医院到县医院互联互通的远程医疗服务网络体系，实现全国963家三级医院与832个贫困县的1180家县级医院结对帮扶，为贫困县医院配置远程医疗设施设备[10]。2019年4月，国家卫健委办公厅印发《关于进一步加强贫困地区卫生健康人才队伍建设的通知》，要求健全人才智力帮扶协作机制，持续推进万名医师支援农村卫生工程，落实城市二级及以上医院医师晋升高级职称前须到基层医疗卫生机构服务一年的政策[11]。中央针对公立医院将健康扶贫提出的一系列政策层层深入，涵盖范围越来越广，体现了公立医院在健康扶贫领域的主力军地位。因而在政策具体落实环节，三级公立医院应发挥其重要力量，将对口支援县医院、基层医疗机构纳入核心条款，充分体现公立医院的公益性，让欠发达地区、贫困地区患者获得优质医疗服务。

3 公立医院健康扶贫新挑战

以苏州市三级甲等医院S院为例，探寻公立医院健康扶贫具体挑战：

3.1 多被动接受、少主动承担，责任不够清晰

3.1.1 根据上级单位统一安排，被动进行健康扶贫

一般医疗对口支援的《意见》《通知》往往带有很强的政治命令色彩，以S院为例，除了接受江苏省卫建委组织的省内一家省外两家支医帮扶任务，还要支援中核医疗系统指定的宁夏同心县。医院虽现有职工2918人(其中卫生技术人员2576人)，但承担的医疗工作任务重，2018年门急诊量216.49万人次，出院量7.86万人次，择期手术量3.55万人次，一些一床难求的科室，医生工作量大且人手紧缺，本科室轮转困难，再去支医会给医院造成压力。

3.1.2 监督考核不到位

虽然《S院对口支援工作管理办法》(版次：2)中有“医院按照有关规定将对未按要求完成对口支援工作的科室、派驻人员进行严肃处理，视情节及影响程度，科室年终绩效扣发5000-10000元不等，个人年终绩效扣发500-2000元不等”，但并无“有关规定”规范处罚方法，也没有“情节及影响程度”的判定标准，尤其绩效扣发“5000-10000元；500-2000元”的区间自由裁量权很大，奖惩条款往往空置。

3.2 多技术帮扶、少管理指导，能力仍待提升

3.2.1 专科定位与常见病多发病技术改进相悖

由于S院支援医院均为县医院，主要开展常见病、多发病和危重患者救治，对于疑难疾病多直接转诊。然而在实际工作中根据政策，帮扶的专家多为高年资主治医师以上经验丰富专科医生，医生的专业性、专业技能、知识结构等与当地支医的需要不相匹配。囿于当地条件，也无法开展专科性较强疾病的诊断与手术，导致当地常见病多发病未能得到更好的救治。

3.2.2 缺乏管理的对口支援

截至目前，S院健康扶贫团队仅包括临床和医技科室专家，未包含护理、科研、管理等，而受援医院科学规范管理进程缓慢，未能建立现代医院管理制度，不能充分了解新医改与公立医院改革的相关政策，尤其是与健康扶贫相关的大病医疗保险、大病救助、先诊疗后付费等政策，医院管理存在较大提升空间[12]。

3.3 多单打独斗、少系统协作，资源需要整合

3.3.1 与其他医院

国家级贫困县医院往往有多家帮扶医院，如目前在与S院洽谈健康扶贫对口支援的陕西省丹凤县医院，同时也是西安交通大学一附院的支医点。支援医院之间并没有建立协调沟通机制，往往容易造成重复帮扶或者相互推诿的情况[13，14]。

3.3.2 与其他政府部门

健康扶贫由卫健委牵头，关注医疗领域。对口支援期间，支医专家无法明确了解当地医保局的基本医疗保险与大病医疗保险政策、民政局的大病救助政策以及教育局关于健康教育的普及情况，无法对患者尤其是大病患者进行更好服务。

3.3.3 与第三方社会组织

知名三级甲等公立医院往往是社会组织捐赠的主要对象之一。如苏州金螳螂公益慈善基金会在S院设立“生命之光”爱心救助资金，用于恶性肿瘤患者等重大疾病治疗。如何借助支援医院的知名度与影响力，引导爱心企业、基金会等关注帮扶受援助医院患者，值得进一步思考。

4 公立医院健康扶贫新实践

三级公立医院是我国医疗服务供给主体。在全国各地健康扶贫实践中，很多医院创新帮扶模式，取得了很好的效果。

4.1 华西医院三级一体协同联动

四川大学华西医院建立“精准引领、精准信息、精准预防、精准治疗、精准项目、精准资金、精准学科”全方面精准健康扶贫模式，形成从组织保障、信息识别、预防干预、分级协同、资源整合、项目安排和工作体系七大机制支撑的“三级一体协同联动”精准健康扶贫治理模式。通过聚焦党委统筹引领，强化帮扶精准“内生动力”；聚焦贫困家庭档案建设，帮扶精准到户；聚焦健康扶贫全链条，帮扶精准重预防；聚焦因病致贫主要病种，帮扶精准克“病根”；聚焦基层医疗卫生服务能力提升，帮扶精准促“造血”；聚焦贫困患者关注，帮扶精准补费用[15]等实践，为精准健康扶贫的持续发展提供了宝贵经验。

4.2 湘雅集团式联动

中南大学各附属医院在学校整体部署和协调下，探索创新医疗帮扶模式，其具体是通过组成医院巡回医疗队实施“抱团”计划，组成医疗队的医生们除负责所驻医院日常的医疗工作外，还兼顾其他医院的急诊、会诊、抢救等，形成竞争与考核机制，共享管理经验[16]。发挥整体学科建设与人才培养优势，对医疗、护理、科教、管理等方面实施全面帮扶，有效解决了很多县医院普遍存在的重医疗、轻护理，重技术、轻管理等影响医院内涵建设的问题。

4.3 北京天坛医院京张医疗合作模式

北京天坛医院京张医疗合作模式是通过建立北京天坛医院(张家口)脑科中心，为张家口当地医院引入脑外科医疗技术，以提高地区神经科学的治疗能力和技术水平，同时实现病患分流，由此带动了一批北京市属医院与张家口医院的合作[17]。目前，张家口43家医疗卫生机构与北京47家医疗卫生机构开展合作项目49个，6家合作医院合作学科累计接诊门诊7.1万余人次，引发了一系列连锁反应：疏解进京患者近3万人次，大幅提高了各合作单位整体诊疗水平，持续深化合作范围和形式。

5 健康扶贫新路径

当前正处于脱贫攻坚的关键时期，2018年7月，习近平总书记在贵州省毕节市调研时强调，“要尽锐出战、务求精准，确保按时打赢脱贫攻坚战。惟其艰难，更显勇毅；惟其磨砺，始得玉成。”健康扶贫是一场没有退路的硬仗，需要广大公立医院攻坚克难，全力以赴。附二院下一步健康扶贫工作的重点与方向如下:

5.1 进一步明确职责任务，确保健康扶贫落到实处

5.1.1 主动帮扶，承担公立医院社会责任

学习华西医院健康扶贫的做法精神，医院要清醒认识和把握打赢健康脱贫攻坚战面临任务的艰巨性，明确健康扶贫目标，不仅局限于对红头文件的传达学习，也要多借助新手段、新媒体进行宣传，让“健康扶贫、共同发展”等理念深植人心，使医生从被动接受支医转变为主动要求支医。医生通过劳务和技术价值提供医疗服务，一方面满足患者需求，得到尊重与社会认可；另一方面发挥“传帮带”的示范作用，带动受援医院诊疗水平提升，使个人价值与社会价值双重实现。

5.1.2 加强考核，监督支医目标落实

学习长江大学附属第一医院，完善三级公立医院健康扶贫管理考核制度，建立考核指标体系，严格对照健康扶贫目标与责任书进行量化指标考核，重视所帮扶科室在医疗技术水平、管理水平、科研能力等方面提升，跟进关注提高程度，受援医院与帮扶医院共同监督考核[18]。安排专人适时跟踪反馈，派驻医疗组每月向医务部报送工作量统计表[19]，帮扶结束后提交书面总结，作为兑现年终考核先进科室、先进个人的重要内容。同时明确惩罚标准予以负激励，纠正偏离目标的行为，提高服务绩效。

5.1.3 加强沟通，争取更多财政补偿支持

加强与上级部门沟通，提高补偿合理性、科学性与透明性。附二院作为核工业集团有限公司的核工业总医院，一方面应与中核医疗积极沟通，争取系统内健康扶贫的补偿资金支持；另一方面要与政府部门加强联系，争取与地方医院同等待遇。此外，还可从国际援助、专项资金、多元资金筹措平台等途径寻求更大支持。

5.2 进一步提升服务能力，确保健康扶贫重点突出

5.2.1 重视受援医院技术进步

医疗技术是医院服务能力的重要体现，提升医疗技术水平是精准健康扶贫的重要内容。要进一步针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、恶性肿瘤以及当地常见病、多发病，根据当地患者特点和医疗条件，促进适宜技术的推广，强化规范化诊疗技术培训，实现“大病不出县”目标。

5.2.2 重视受援医院管理水平提升

管理出效益，通过医院管理专题讲座、报告讲解、座谈交流等等形式，介绍管理经验，为欠发达地区医院引入前沿理论与实践经验，提高政策理论和业务管理水平。根据受援医院规章制度所存在的问题，进行修订完善，加强医院精细化管理，带动医院综合服务能力提升。

5.2.3 重视受援医院人才培养

人力资源是提升医疗服务能力的基础和关键，要结合被帮扶医院需求，选派高水平专家，开展教学查房、业务讲座、示教手术、病例讨论、操作培训、远程会诊、接受进修等多种业务活动，实现精准健康扶贫同扶志、扶智相结合。

5.2.4 重视受援地区健康促进工作

慢病患病率的持续上升，给患者家庭带来愈发沉重的经济负担，公立医院在欠发达地区开展精准健康扶贫工作过程中，要积极参与健康促进工作，开展慢病筛查防治，早发现、早干预，针对高风险人群、已患病人群采取进一步指导和治疗措施，减少大病、重病、慢病带来的医疗负担；加强贫困地区和贫困人群科普宣传健康教育，树立“大健康”观，提升群众健康意识。

5.3 进一步强化资源整合

精准健康扶贫政策性强、涉及面广，在公立医院积极参与的同时，要进一步强化政策联动，发挥多元主体组织作用，凝聚更多力量参与健康扶贫。

5.3.1 建立与其他医院协调共扶机制

受援县医院往往至少涵盖省内省外各一家帮扶医院。这就需要医院之间形成协调共扶机制，确保多家医院在同一受援医院发挥协调增效作用，避免重复帮助造成资源浪费，早日共同实现帮扶目标。

5.3.2 强化政策联动

在公立医院参与精准健康扶贫的过程中，要充分发挥基本医疗保障制度政策优势。在“基本医疗+大病保险+医疗救助”三重保障的前提下，进一步强化贫困群众的倾斜政策，如起付线、补偿比例等，提高实际保障水平，同时缩短办理周期，简化报销救助程序，让患者报销更加快捷方便。

5.3.3 大力发挥第三方社会组织作用

根据国家《关于广泛引导和动员社会组织参与脱贫攻坚的通知》的政策要求，健康扶贫工作需要广泛引导和动员社会组织通过提供医疗技术支持、卫生人才培训和紧缺设备援助等手段，帮助贫困地区改善医疗服务设施，提高医疗水平。充分发挥慈善基金会、医院协会等作用，为健康扶贫工作吸引更多资金、资源投入，可引导其借鉴上海复星公益基金会健康扶贫项目经验，为贫困地区培养并留住合格乡村医生；引导更多爱心企业与公立医院参与精准健康扶贫，为贫困地区送医、送药、送温暖。

新时期背景下，三级公立医院将遵循党中央、国务院的坚强领导和国家卫健委的正确指导，发挥优势和特色，巩固健康扶贫战略成果，真正形成从政策制定层面到政策执行层面的规范体系。坚定信心、精确目标、精心组织、精准施策，扎实有效做好各项工作，为打赢精准扶贫攻坚战、提升人民就医获得感作出新的贡献。