远程医疗国际经验对我国健康扶贫的启示

张瑞霖，龙思哲，刘洋，张武军

中山大学附属第一医院信息数据中心，广东 广州 510080

1 国内远程医疗的现状

远程医疗(Telemedicine)是指通过计算机技术、通信技术、医疗技术与设备，实现医疗专家与患者及其他医务人员之间异地“面对面”的医疗活动[1-2]。针对我国医疗资源分布不均，偏远地区医疗卫生服务能力不足的情况，由大医院或专科医疗中心组建成的远程医疗协作网，向基层、边远和欠发达地区提供远距离诊断、治疗和咨询等服务，提高了优质医疗资源的可及性和医疗服务整体效率[3]。

2015年，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，多地政府积极出台远程医疗相关政策；2018年，我国已实现所有三甲医院的远程医疗建立；2019年，国家卫健委与部分省签约成立了国家区域医疗中心，已实现所有国家级贫困县县医院远程医疗全覆盖[4]，2020年，是我国脱贫攻坚决战决胜之年，加之受新冠肺炎疫情影响，健康扶贫任务非常关键。疫情形势一定程度上改变了人们的就医理念，也凸显远程医疗的作用，新常态下，借助远程医疗的手段开展健康扶贫势在必行。

现阶段，我国远程医疗在偏远地区健康扶贫的实践仍面临不少困境。比如，在政策方面，收费标准、是否纳入医保等尚无明确定论；在技术方面，基层医院网络环境和硬件设施配置条件参差不齐[2]；在服务提供方面，对优质医疗队伍投入远程医疗的引导不足，人力资源待补充[5]；在目标用户方面，部分贫困患者对远程医疗认识不足、信任度较低、积极性不高。

2 国际远程医疗在低收入人群的实践经验

2.1 印度——结合病种需要发展专科远程医疗

与中国人群的疾病谱类似，脑卒中是印度人群的主要死因之一。由于印度75%的医疗资源集中在城市地区，大量的农村患者没有机会接受专业神经内科医生提供的治疗。为此，印度政府大力发展远程医疗，推进优质神经专科医疗服务由大城市向农村地区的渗透[6]。早在2004年，印度就出台了相关政策，计划建立72个远程医疗区域中心，如今已形成基层医院记录-枢纽医院检查-中心医院会诊(Hub-and-Spoke Model)的脑卒中远程医疗模式。患者在本地基层医院进行健康记录定期更新，一旦到达疾病窗口期，手机会收到关于检查的提醒，患者将赴枢纽医院进行CT检查，检查结果将上传给中心医院的神经专家团队诊断，专家远程讨论后，提供治疗方案，再确定下一步的溶栓治疗流程。依托远程系统网络，医疗机构之间可快速完成各医院共享互认的医学影像检查上传、诊断和收发报告[7]。这种模式结合了当地疾病流行情况，发展专科特色远程医疗，并将多级医院医联体的远程医疗运营管理规范化、互联化。

2.2 巴基斯坦——智能决策支持系统辅助的虚拟诊所

巴基斯坦是亚洲的人口大国之一，60%的人口都集中在农村地区，医疗资源分布不均衡。为缓解农村地区人民对医疗保健的日益增长的需求与相对稀缺的优质医疗资源之间的矛盾，科学家提出了一种由决策支持系统辅助的虚拟诊所模式(Virtual Clinic Decision Support System, VC-DSS)，该决策支持系统以两种方式为患者和医生提供高效便捷而准确的医疗服务。首先，基于模糊规则的系统(Fuzzy Rule-Based System, FRBS)，根据医生的排名、经验和专长等情况，自动为患者分配最合适的医生。其次，它可以根据患者的症状和病史，在医生开处方时给出用药建议。这种决策支持系统使用数据挖掘应用关联算法和归纳学习算法，以及诊断和处方的知识库来建设完成[8]。在疾病诊断数据标准化的基础上，利用医疗大数据和人工智能技术，将简化远程医疗服务流程，优化区域医疗中心的医疗资源配置，有效解决了农村地区医生资源短缺的问题。

2.3 美国——与商业保险结合的远程药房经济

远程医疗在美国已有长期实践经验，并有相对统一规范的远程医疗支付标准[9]。在远程医疗经济方面，美国的两种公费医保：医疗保险Medicare(针对老年和残障人群)和医疗救助Medicaid(针对低收入群体)都把远程医疗慢病管理的部分项目纳入了覆盖范围，同时，针对更大多数美国人群的商业保险也不同程度地覆盖了远程医疗服务[10]。

远程药房模式是远程医疗的一种应用，在美国主要由大型连锁零售药房网络驱动，构成大医院—药房诊所—社区居民的远程药房链。通常这类药房配有自己的小型诊所(Minute Clinics)，提供一些较低成本的医疗服务，可以开展处方药品购买、就医咨询、基本检查(例如血压和血糖检查)等医疗项目。这些零售药房与传统的大型医疗机构建立战略合作关系，以减轻大医院的门诊压力，同时，向上级医院转诊病情复杂、无法在小型诊所进行治疗的患者[11]。2018年美国著名的连锁药房CVS与健康保险公司Aetna 合并，开创了一种新的远程药房商业模式。一方面，药房积极扩展其小型诊所的服务范围，结合内部供应药品和其他医疗用品的价格优势，提供低于普通门诊和急诊价格的服务，吸引较低收入患者群体，并使其固定到药店小型诊所进行常见的医疗服务项目(例如输液或影像检查)，同时，与需要密切关注的患者保持联系和随访，及时发现病情并预约上级大型医院，一定程度上避免了价格相对昂贵的急诊和住院行为，降低保险公司的赔付率；另一方面，保险公司通过调整赔付额度，将其保险客户导流至药房的小型诊所就诊，从而提高药房诊所的就诊率，增加收益。这种整合门诊医疗服务和处方药购买的商业保险模式，从支付方的控费需求出发，促进了远程医疗的发展，同时也有利于形成疾病早发现、早治疗的健康管理模式[12]。应鼓励商业保险与药店、小诊所，结合农村地区的实际情况，与大医院医联体一起探索新的就诊模式，降低患者的医疗成本支出，实现多方共赢。

2.4 埃及——辐射整个非洲的远程医疗教育网络

在非洲地区，各个国家间的医疗资源配置相差巨大[13]，埃及作为非洲第三人口大国，医疗和教育水平较高，排名前20的非洲大学中有5所都集中在埃及，其中，Ain Shams大学拥有顶尖的医疗教育资源，并设立了非洲唯一的老年病学综合医院。依托其雄厚的师资力量，Ain Shams大学成立了附属的虚拟医院(Ain Shams University Virtual Hospital)，并于2015年开始提供远程教育服务，搭建起了由埃及辐射周边阿拉伯国家乃至整个非洲大陆的远程医疗教育网络。远程教育采取了可定制的一揽子综合教学计划，主要提供给偏远地区医疗机构和医学院，以及有需求的医疗人员[14]。教学计划分为5个阶段：① 根据调查情况分析该机构具体的医疗培训需求；②定制专属的教学方案并为精准实施做准备；③提供多手段的培训，包括网络在线学习、床旁教学演示等，同时派遣专家到当地指导，或邀请学员到教学中心受训；④持续进行教学成果随访；⑤评估完成教学后的个人及机构资质，帮助其独立运营其卫生服务，并成为一个新的医疗教学辐射中心[15]。这种可持续的远程医疗教育行动，对我国贫困地区医疗帮扶培训项目有重要的借鉴意义。

3 对国内远程医疗在健康扶贫的启示及建议

3.1 加强医联体联动服务，探索地方特色的远程医疗扶贫路径

参与健康扶贫的地区政府应该重视远程医疗发展，结合国家及部分省出台的相关政策，根据地方的疾病流行情况和特色医疗资源制定具体规划。以政府为主导，广泛动员各类企业、社会组织参与，结合贫困地区的实际情况，对当地卫生状况和疾病模型进行评估，结合特色医疗资源，参考印度模式，可以先以某类疾病切入，与大型医院或专科医院的优势专业探索合作模式，医联体合作单位应共同建立远程医疗会诊中心，连接大医院、社区卫生服务中心与基层医院，加强医联体之间的分级诊疗服务，并结合互联网平台的优势，挖掘整合贫困人口诊疗、参保、收入等领域数据资源，建立因病致贫返贫监测预警系统，帮助贫困地区及时消除因病致贫返贫隐患，发展当地特色的远程医疗服务，推广各地远程医疗的成功经验[16]。

3.2 探索新兴智能技术，提高远程医疗服务效率

伴随国家一系列支持政策的出台，各地不断推进“互联网+医疗”探索布局，例如，广东省将人工智能技术与移动设备融合，为省内全部贫困村配备智能健康监测设备包，并对接省级远程医疗平台，实现贫困村远程健康管理全覆盖；安徽省以云技术为抓手，构建医疗影像云平台，建立影像检查数据专网，逐步搭建影像诊断、心电诊断、病理诊断、临床检验和远程诊疗的云平台模式。

开放的区域信息平台技术[1]，为跨区域的多级医疗机构远程医疗系统提供了建设基础，基于人工智能技术、辅助决策系统、三维打印、5G和物联网等技术的应用，为优质、便捷、精准、智能的远程医疗健康扶贫提供了无限可能[17]。现阶段应加快这些技术在县级以下医疗卫生机构的广泛应用，推动影像、监测、诊断、分析等医学设备的数字化和智能化，提升基层医疗服务的水平。

3.3 健全医疗保障补助政策，形成以贫困患者需求为导向的远程医疗模式

根据澳大利亚的一项系统综述[18]，远程医疗服务需要提供统一透明的价格，并具有与传统的医院临床服务相当的效果，才能持续而有效地推进。美国的例子在统一规范的支付体系基础上，整合药店医疗服务和药品购买的商业保险模式，从保险支付方控费角度出发，保证了远程医疗服务的价格优势。在我国，远程医疗服务价格和收费标准应以贫困地区的群众需求和利益为导向。根据患者的远程医疗需求，统一健全现有的财政补助政策，并调整相应的地方补助政策。应将一些与慢性疾病基本治疗需求相关的远程医疗服务项目纳入基本医保报销范围，同时，对于疑难杂症的诊治，应鼓励远程医疗项目与商业医疗保险相结合，拓展远程医疗的服务格局，探索新型远程医疗模式，发挥市场机制的自我调节作用，多方合作助力形成可持续的健康扶贫工作[16]。

3.4 激励大医院积极参与，建立紧密合作的医联体远程培训模式

建立长期、可持续的远程医疗教育培训项目，开展网络科普平台，探索帮、扶、带模式，对基层卫生人员实施精准培训[20]，鼓励高等院校健全相关学科建设，并整合各类教育资源，壮大远程医疗人才团队。同时，对于大医院的医疗人员，应制定并完善远程医疗人员准入制度，激励医师积极参与，将一些远程培训、远程医疗合理纳入绩效奖励机制中，体现其参与远程医疗服务的劳动价值，树立其参与远程医疗的责任感，建立医联体间紧密的合作模式，保障远程医疗机构和贫困患者的权益，也保证远程医疗在健康扶贫中的持续推进。

利益冲突无