基层医疗卫生机构疫情常态化防控应对举措探讨

余国珍，郑彩云，王德文

1.厦门市湖里区禾山街道社区卫生服务中心，福 建厦门 361006;2.厦门市思明区筼筜街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361001;3.厦门大学公共事务学院，福建 厦门 361000

2020年5月8日，国务院联防联控机制印发《关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》，指出我国疫情防控工作已从应急状态转为常态化[1]，要全面落实“外防输入、内防反弹”的总体防控策略，坚持及时发现、快速处置、精准管控、有效救治，有力保障人民群众生命安全和身体健康、经济社会秩序全面恢复。基层医疗卫生机构作为社区联防防控的中坚力量，在疫情防控中发挥了重要的网底作用。

1 基层医疗卫生机构在疫情防控中发挥的主要作用

1.1 发挥“哨点”作用，做好联防联控的排头兵扫雷员

增设预检分诊，一旦发现发热或疑似患者，及时隔离和转诊。负责辖区内居家隔离和集中隔离点人员的健康管理和采样工作，配合做好疑似患者和密切接触者的转运与管理，及时对出院的确诊(含疑似)患者进行健康管理，并根据需要提供社区康复服务或居家康复指导，指导辖区内企业和学校的复工复产复课。

1.2 线上线下相结合，优化医疗诊疗和公共卫生服务模式

推广线上预约服务，错时错峰接种、就诊、体检等，最大程度减少人员聚集。开展线上慢病长处方服务，家庭医生利用网络、大数据等信息化手段评估患者病情，对于病情稳定的人群提供快递送药上门服务，减少人群就医感染风险。采用网络视频、电话开展妇女保健和精神卫生、健康教育及心理支持等随访服务。优化诊疗服务模式，延长服务时长，就诊时执行“一人一诊一室”制度，限制家属陪同人数，最大程度减少人群聚集。同时，加强机构内部卫生消毒，严格做好医疗废物管理与处置，预防院内感染。

1.3 开展多种形式健康宣传教育，加强心理危机干预

多种形式开展健康宣教，及时向辖区居民宣传疫情防控知识，鼓励居民养成戴口罩、手卫生、多通风、保持咳嗽礼仪等良好卫生习惯，提高人群对新冠病毒、突发公共卫生事件的认知和自我防护能力。开展有效危机干预管理，做好隔离人群、转运人群、普通居民及医务人员的心理干预，减少恐慌和误报情况。

2 反思疫情防控期间暴露的不足

2.1 日常应急体系和物质储备不足，应急能力有待加强

据调查，经济比较发达、医疗资源丰富的北京市[2-3]、上海浦东新区[4]、广州市[5]各地市所属基层医疗卫生机构应急体系建设均不足。基层医疗卫生机构几乎缺乏公共卫生应急预案、专门的应急部门、专业的应急人才、公共卫生事件应急演练，特别是防控初期物质储备不足，出现物资紧缺现象。基层医疗卫生机构如未设置病床，不利于应对突发首诊发热和疑似患者的留观处置，以厦门市为例，2018年全市实有床位总数16 604张，而只有342张在基层医疗卫生机构，只占2.06%[6]，特别是岛内15家社区卫生服务中心均无病床，是厦门市城市基层医疗卫生体系中的短板。

2.2 联防联控群防群控成员单位缺乏高效沟通机制

基层医疗卫生机构缺乏现代化管理思维，往往是根据考核指挥棒走，而突发公共卫生事件应急与处理等相关考核指标不够细化，基层医疗机构未雨绸缪主动作为的能力不足。与街道乡镇、居(村)委会及区卫健部门等沟通不畅，难以形成合力。以厦门市为例，岛内15家社区卫生服务中心与三大医院(厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、厦门市中医院)形成医联体模式，平时医疗业务归口三大医院管理，但在此次疫情中，许多防控任务均由区卫生健康部门及所属街道居委会调配，由于缺乏相应的政务平台及联系渠道，再加上平时沟通不足，造成衔接不畅时有发生，特别是街道乡镇与基层医疗卫生机构平时更是鲜少业务往来，在横向与纵向交叉管理模式交融下，各部门职责划分不清，不利于及时有效的防控疫情。

2.3 人力资源储备不足，防控任务与人力资源不匹配，基层缺乏专业的公共卫生人才储备

汪志豪等调查指出全国社区卫生服务中心和乡镇卫生院专职从事公共卫生工作的人员占执业(助理)医师的比例分别为29.91%、18.86%，但有公共卫生执业(助理)医师资质所占其中的比例仅为12.51%和11.03%[7]，也就是说八成以上并不是公共卫生专业技术人才在从事公共卫生工作，且基层医疗卫生机构每年都在流失人才。四川省基层医疗卫生机构平均每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院仅拥有1.2/1.1个公卫执业医师[8]。沿海地区福建省社区卫生服务中心、乡镇卫生院预防医学专业公共卫生人才占比仅为6.67%、7.47%[9]。农村更不容乐观，据调查江西省上饶市每万农业人口全科医生为1.00，每千农业人口公共卫生人员数为0.07，而且呈现年龄老化、学历低、职称低的状态，全科医学和公共卫生人才严重缺乏[10]。现有的模式下，公共卫生人才主要聚焦在慢病防治及预防接种上，基层医疗卫生机构不重视公共卫生投入，缺少公共卫生资质的人才，而具备传染病防控及应急管理方面的复合型人才更是稀缺。

2.4 基层医务人员相关知识缺乏，家庭医生作用发挥不够

由于防控物资紧缺及个别医务人员的责任心不强，防控初期爆出个别医务人员拒绝接诊[11]或拒绝履行防控任务[12]，还有的不按法律程序上报信息[13]等，受到开除党籍或公职并被吊销执业许可证等处理，暴露出医务人员对依法防控疫情认知不清、履职不明等情况。

家庭医生作为基层医疗协调者[14]，在做好健康监测随访、咨询服务、心理疏导相关内容时仍存在挑战。当前许多家庭医生为全科医学或中医学专业，虽大部分经过全科医生培训，且全科医学教育的培养方案中有包含传染病学，但没有结合实际制定全科医师应对突发公共卫生事件的管理和处置方案[15],家庭医生的应急能力及传染病、心理干预等知识储备仍远远不足。

签约服务模式发挥作用仍很有限。以厦门市为例，截至2019年12月厦门市家庭医生签约服务77.89万人，签约覆盖率32.28%；重点人群中65岁以上老年人签约15.32万人，签约率70.05%[16]，老年人签约对象中大多数为慢性病患者，而厦门市60岁以上空巢老人约占老年人口总数的46.55%[17]。疫情防控期间，许多政策如线上续方、健康教育宣传等绝大多数通过线上发布，而老年人特别是空巢老人因缺乏智能手机、网络知识运用等，导致信息滞后，到社区医院自取慢性病药物的习惯无形中也增加交叉感染的风险。

2.5 基层医务人员心理调适能力不足，心理关怀易被忽略

当新冠袭来之时，全国各地医务人员首当其冲地抵达了第一线，且一级响应期间一直处于应急状态，突如其来的疫情走向，给医务人员心理带来了许多不确定性。据调查，疫情发生初期，贵阳地区基层医务人员的SAS和SDS得分均高于中国正常人群常模，分别有13.25%、20.48%人员有焦虑、抑郁症状[18]；而疫情暴发初期，四川基层精防医护人员59.03%的睡眠受到影响，6.39%的医护人员表示需要防护物资，72.91%表示需要适当休假，而在出现心理危机时,50.00%选择自我调节[19]，提示基层医疗卫生机构的医务人员防控任务紧张，心理调适能力不足，并未积极寻求专业的心理干预。

2.6 缺乏志愿服务体系的参与

一方面基层医疗卫生机构人力资源不足，急需社会志愿者的加入；另一方面一些社会志愿者及志愿服务团队一腔热血找不到服务场所。资源的不匹配、信息沟通渠道的匮乏使得志愿服务参与在疫情防控中缺如。此外，《志愿服务条例》中虽规定志愿服务组织安排志愿者参与可能发生人身危险的志愿服务活动前，应当为志愿者购买相应的人身意外伤害保险，但无文件规定志愿者防护物资、临时补助的出处等，也让一些基层医疗卫生机构与志愿者心存疑惑，不敢迈出这一步。

3 常态化疫情防控措施探讨

3.1 做好应急准备，时刻保持警戒心

突发状况就是猝不及防，而应急准备就是有备无患。基层医疗卫生机构需制定详细的应急预案，方案执行要细化到人；建立应急物资仓库、物资储备目录清单，并采购足量备用，做好出入库管理，实时更新；加强医务人员防控理论知识和实践能力的培训，提高知识储备体系和自我防护能力，确保“召之能来、来之能战、战之必胜”；做好应急预案的培训及演练，时刻保持警戒心，做好院感防控保障。完善发热门诊、发热哨点诊室建设，提高发热门诊、哨点诊室的医务人员的责任心及业务能力，落实首诊负责制，及时转诊可疑患者，不发生误诊、漏诊等情况。建议未设置病床的基层医疗卫生机构增设病床，一旦遇到紧急状况，可以改造成方舱医院收治留观患者。

3.2 加强人才储备，加强人员多面手培训

科学合理做好人力资源管理，加强应急人才、公共卫生人才、全科医生的培养及储备。当前有部分中高风险地区及与境外联络较多地区疫情防控任务仍然吃紧，部分基层医疗卫生机构还有很多人力用在疫情防控上，造成人力资源严重不足，日常诊疗及公共卫生工作开展存在困难。抓紧时间招录一批紧缺人才，特别是有公共卫生、全科医生资质的人才储备。做好全员多层次培训，完善相关资质培训，特别是做好疫情防控最新文件及核酸采样、流行病学调查、集中隔离点标准操作规程等培训，以应对“境外输入”“应检尽检、愿检尽检”等防控压力。适当采取弹性化的工作制，缓解工学矛盾，利于基层医务人员多面手的培训及培养工作。

3.3 完善与街道居委会、签约居民、志愿者的联防联控、群防群控体系

加强以社区(居委会、村委会)为单位的应对突发公共卫生事件防控能力建设，探索构建以家庭医生能力提升为核心的社区卫生应急服务体系。基层医疗卫生机构应加强与所属街道(乡镇)居(村)委会沟通协调配合，由居(村)委会整理辖区内独居、行动不便、不会使用网络的有基础代谢疾病的老人名单，由家庭医生团队对其签约服务，家庭医生通过电话等对其健康状况进行评估，评估后由网格员代开慢性病用药，减少老人家往返医疗机构感染风险。可提供家庭卫生应急储备建议清单，引导居民建立家庭常态化应急医疗包。家庭医生应加强自身应急能力及大型传染病知识、心理干预知识等储备，同时要把卫生应急相关内容纳入平时居(村)民健康教育和公共卫生科普活动中去，要针对群众关心关切的公共卫生突发状况开展专业科普宣讲及答疑解惑，充分发挥基层医疗卫生机构、家庭医生在健康科普中的重要作用，提高居(村)民公共卫生应急素养。充分发挥志愿者优势，将有相关工作经验和专业知识的基层志愿者加入到联防联控群防群控体系中来，在做好志愿者防护情况下，量力而行，在维护基层就诊一米线，引导就诊患者戴好口罩等方面发挥应有的作用，减少基层医务人员压力。

3.4 补齐短板，把握平战结合的平衡点

加强后勤安保建设，把好出入口管控关，合理区分医务人员和就诊人员出入口通道。加强后勤采购管理，做好相关物质保障。加强药品、疫苗供应及预防接种科建设。疫情常态化下，普通大众对健康的需求会得到进一步的凸显，适当增加流感、呼吸道感染的药品储备，做好流感、肺炎等疫苗的供应与接种，加强预防接种科建设，以备新冠疫苗上市后的接种热潮。全面恢复正常医疗卫生服务秩序，为居(村)民提供基本诊疗、基本公共卫生服务、健康管理等服务。特别是要做好常见病和多发病等分级诊疗服务，做好双向转诊服务。助力构建公共卫生文化基层服务体系[20]，特别是加强老年人等重点人群治理机制，结合慢性病管理生活方式倡导，宣传培养健康的公共卫生行为方式、生活习惯、饮食习惯等。做好人力资源的合理调配，提高医务人员的职业素养，给予适当的休息调养，保持良好的战斗力。

3.5 加强对基层医务人员应激心理培训，给予职业发展激励关怀

基层医务人员是疫情防控的第一哨兵，需关注其心理调适。除参加卫生健康管理部门基层医务人员应激心理能力培训外，可邀请精神卫生专业机构专家前往基层医疗卫生机构开展讲座，提升医务人员心理素养。基层医疗卫生机构管理部门应激励在疫情防控期间敢于担当作为的一线骨干医务人员，可培养他们作为机构的突击队、先锋队及储备干部等，也可在聘级评先评优给予倾斜等；后勤部门应做好值班室建设、管好餐饮后勤服务等，让医务人员更好地投入工作；党组织、工会、妇委会等应通过各种渠道表达关怀和体贴，给予医务人员适当的表达和疏泄机会，达到有效缓解心理压力，提升团队精神战斗力的目的。

利益冲突无