剖宫产术中伴产科弥散性血管内凝血的心肺衰竭型羊水栓塞1例

马兰芳,曹莉莉,王宇婧,刘艳,陈蔓

1 主持人：

贵阳市妇幼保健院妇产科陈蔓主任医师

2 病例汇报人：

贵阳市妇幼保健院妇产科马兰芳主治医师

3 病例摘要：

患者女，32岁，因“停经40+3周妊娠”于2019年6月入贵阳市妇幼保健院。初产妇，无不良妊娠史，孕期建卡，定期产检，孕期经过顺利，无特殊。既往体健。体格检查提示生命体征平稳，身高150 cm，体重70 kg，一般情况好，神清合作，心肺未闻及异常，腹隆，未扪及宫缩。双下肢无水肿。产科检查：宫高38 cm，腹围102 cm，胎儿估重3 800 g，子宫轮廓清，无宫缩，胎位LOA，胎心率146次/min，骨盆内、外测量无异常，跨耻征阳性。常规消毒后经阴道行内诊：先露头，高浮，宫颈后位，质软，存1.0 cm，宫口未开，Bishop评分4分，未破膜。入院诊断“G1P040+3周妊娠 LOA，妊娠期肥胖，头盆不称”，超声示：双顶径99 mm，腹围355 mm，股骨长73 mm，羊水指数(amniotic fluid index，AFI)170 mm，羊水深度(amniotic fluid volume，AFV)60 mm，S/D 1.7，成熟度Ⅱ度。心电图无异常。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌。入院次日因“头盆不称”行经腹子宫下段剖宫产术。术中生命体征平稳，心电监护仪示“P 92 次/分，R 19 次/分，BP 115/83 mmHg，SpO298%”。于15：12胎儿娩出后，患者突然出现抽搐，意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监护仪示“P 0次/min，R 0 次/min，BP 0 mmHg、SpO20”，立即胸外心脏按压，气管插管机械通气，同时通知抢救小组，包括医务科、产科、麻醉科、重症科、妇科及手术室护士等相关人员。于15：13予以肾上腺素2 mg，分2次静脉推注，地塞米松20 mg静脉推注，于15：14予以肾上腺素4 mg,分次静脉推注，于15：15予以氨茶碱0.125 g静脉推注，于15：20自主心率恢复，心率128次/min，血压160/110 mmHg。循环不稳定，需要血管活性药物维持，SpO285%左右。

患者病情危重，多学科团队讨论，诊断考虑急性羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)，遂向患者家属交代病情并下病危通知。经抢救后患者心率恢复，胎盘自然剥离，此时患者情况极差，不宜进行复杂手术，宫腔有不凝血流出，色黑，予缝合子宫切口并下推膀胱后行Hayman子宫捆绑术。经过心肺复苏、抗休克、纠正凝血功能等处理后，患者血压开始回升，心音有力，SpO290%，观察出现活跃性阴道流血，探查腹壁切口活跃性出血，无凝血块，肌肉呈暗紫红色，膀胱、双侧卵巢、子宫表面均呈暗紫红色，遂行子宫次全切除术。检查所有创面弥漫性出血，充分结扎止血后未见活动性出血。见肌肉及鞘下弥漫出血，充分结扎、缝扎止血后，仍有弥漫渗血，留置腹腔及鞘下引流管后逐层关腹。

同时进一步处理：① 持续机械通气，改善通气功能；建立有创动静脉监测；② 肾上腺素1 mg+生理盐水49 mL泵注；去甲肾上腺素2 mg+生理盐水49 mL泵注；0.9%氯化钠+间羟胺300 mL静推升压维持循环；③ 予以罂粟碱30 mg静推、地塞米松20 mg静推、甲强龙200 mg 静推、吸入一氧化氮(NO，40 ppm)、阿托品0.3 mg 静推等解除肺动脉痉挛及抗过敏；④ 予以输血、输液改善循环、凝血功能，共计给予晶体2 756 mL，去白红细胞8 u、血浆2 000 mL、冷沉淀16 u、血小板2 u、纤维蛋白原5 g、蛇毒血凝酶4 u分两次静注、氨甲环酸4 g分两次静注，以及甲强龙200 mg静注；⑤ 予以碳酸氢钠500 mL+葡萄糖酸钙10 g纠正酸碱水电失衡；⑥ 速尿80 mg利尿；⑦ 甘露醇250 mL快速静注，头部冰帽进行脑保护。立即抽血查肝功能、肾功能、血清电解质、心肌酶谱、血常规、凝血功能、尿常规。

17:50手术结束，患者心率155次/min，血压150/90 mmHg，SpO285%，带管简易呼吸器辅助呼吸，转入我院重症科进一步观察治疗。术中阴道、腹腔共出血约4 000 mL，为不凝血。

转入重症科心电监护仪显示生命体征：T：36.1℃，P:162次/min，R：22次/min，ABP 144/99 mmHg(持续去甲肾上腺素及肾上腺素微量泵入)，SpO2：65%。立即予：① 呼吸支持，改善氧合：机械通气，NO气体吸入降低肺动脉高压、改善通气，保持呼吸道通畅，吸痰护理；患者转入时气道压平台压高达40 cm H2O，阻力大，接入NO气体后气道压逐渐降至正常；② 维持循环稳定：适当补液及血管活性药物使用维持循环稳定；③ 纠正凝血功能异常：输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板改善凝血功能；④ 纠正贫血：输注红细胞；⑤ 预防感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴；⑥ 脑复苏：脱水降颅压减轻脑水肿(甘油果糖、速尿、激素等)、头部亚低温治疗；⑦ 镇静、镇痛：舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚；⑧ 抑酸护胃等保护器官功能等对症支持等治疗；⑨ 保留尿管、腹腔引流管、鞘下引流管并观察引流性状及记量；密观体温、阴道流血情况；胃肠减压，观察胃管引流液性状及记量。

转入重症科后2 h，见阴道流血100 mL左右，消毒阴道检查见宫颈水肿，糜烂样改变，见活动性出血，予以0号微乔可吸收线行宫颈环扎术，并于宫颈9点和3点处加强缝合，观察阴道及宫颈无活动性出血，予以阴道填塞碘伏纱布。

患者入重症科后14 h，右侧腹腔引流管共引流出不凝血性液体约4 000 mL，共输入去白红细胞14 u、血浆2 800 mL、冷沉淀26 u。血常规:RBC 2.63×1012/L、HGB 73.00 g/L、HCT 21.80%、PLT 36.00×109/L、NEUT% 73.80%，凝血功能:PT 18.10 秒、APTT 51.20 秒、Fbg 1.78 g/L、TT 21.90 秒、FDP 371.09 ug/mL、D-Dimer 176.84 mg/L。多学科团队讨论后考虑患者术后伴腹腔活动性出血，立即开腹探查。

术中探查见：腹腔暗红色积血量约1 000 mL，右侧卵巢黑色，考虑右侧附件坏死，行“右侧附件切除术”。盆底创面渗血处电凝、结扎、缝扎止血。止血纱布覆盖于左侧卵巢表面，止血粉覆盖宫颈残端。术中阴道出血50 mL，予以阴道填塞纱布，术毕返重症科病房继续治疗。此时患者麻醉未醒，心电监护仪显示生命体征：P:123次/min，R：22次/min，ABP 155/86 mmHg(持续去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素微量泵入)，SpO2：95%。经持续呼吸循环支持、抗感染、脱水、脑保护、保肝护肾、抑酸护胃、维持内环境稳定、血浆置换等治疗后，术后第4天停止吸入NO。术后第5天应患者家属要求转入综合医院重症科继续治疗。两次手术前后共计失血量约17 000 mL，共输入去白红细胞30 U，血小板5 U，血浆8 950 mL，冷沉淀56 U，纤维蛋白原5 g。转院诊断：急性AFE；呼吸心跳骤停、心肺复苏术后；多器官功能障碍；产后出血；失血性贫血；失血性休克；G1P140+4周妊娠LOT剖宫产；羊水过多；妊娠期肥胖；蛛网膜下腔出血。

术后第14天患者意识恢复，停用呼吸机。术后第17天神志清楚，语利，对答切题，右侧肌力3级，左侧肌力5级。术后23天双侧肢体肌力5-级。后病情平稳出院，随访患者一般情况良好，生活自理，无神经系统功能缺失表现。

4 多学科团队讨论

王宇婧(产科，主治医师)：患者年轻女性，剖宫产术中伴产科弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的心肺衰竭型AFE。邀请各相关科室(产科、妇科、麻醉科、重症科、护理部)就该病例进行讨论，为该疾病的诊疗积累经验，以提高临床诊治水平。

张东东(产科，副主任医师)：AFE是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可严重危害母儿健康，甚至出现致残、致死等不良结局。国内报道的发病率为(1.9～7.7)/10万，死亡率为19%～86%。美国报道的发病率为(2.0～8.0)/10万，死亡率为7.5%～10%。AFE发病机制尚不明确，当母胎屏障破坏时，羊水或胎儿的有形成分进入母体血液循环，当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器官功能衰竭等一系列表现。AFE分为两型，分别为心肺衰竭型和DIC型[1]，DIC型又称子宫型。前者最先出现心肺功能衰竭，后者则最先出现DIC[2]。无论哪一型，其临床特点均为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重不良结局。关于AFE的诊断标准，各国略有差异，国内专家共识以美国母胎医学学会AFE处理指南为主要参考文献，推荐诊断标准需符合以下五项：① 急性发生的低血压或心脏骤停。② 急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。③ 凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。④ 上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内(多数发生在胎盘娩出后30 min内)。⑤ 对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释[3]。该产妇剖宫产术中胎儿娩出后突然出现抽搐，意识丧失，呼吸心跳骤停，结合患者既往无心脏病等基础疾病，腹腔出血为不凝血，符合诊断标准。且该产妇最先出现心肺功能衰竭，同时伴有DIC表现，属于伴产科DIC的心肺衰竭型。

陈蔓(产科，主任医师)：关于AFE的治疗，没有特异性的治疗方案，主要为对症支持治疗[4]。是否及时发现AFE，能够尽早干预，可影响其死亡率，近年来报道的死亡率已明显下降[5-6]，与医学各学科的发展及支持治疗能力的提高有关。另外该患者能够得到及时抢救得益于术中及时发现，迅速做出判断。AFE发病机制尚不明确，该患者既往无心脏病等基础病史，无子痫前期等产科合并症，暂无其他原因解释的临床表现，迅速按AFE急救[7]。我科手术医师能在第一时间作出反应，开启AFE急救流程，是此次抢救最终能够取得成功的关键。麻醉科和重症科能够在极短时间参与抢救，也是必不可少的因素。随着各医学学科的发展，多学科协助已然成为AFE抢救中不可或缺的部分。

邓奇(麻醉科，副主任医师)：依据专家共识采取了有效可行的抢救措施。此过程包括：立即胸外心脏按压，气管插管机械通气，予晶体、输血维持循环，肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺维持血流动力学的稳定，氨茶碱、罂粟碱、吸入NO、阿托品解除肺动脉高压，糖皮质激素减轻炎症反应，以及发现产后出血难以控制时果断快速次全切除子宫，补充去白红细胞和凝血因子(血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板)纠正凝血功能障碍，以及其他(碳酸氢钠、速尿、甘露醇)器官功能支持与保护治疗。该患者AFE发生于剖宫产术中，虽然AFE的发生率极低，但剖宫产术中应加强对患者的监管，一旦发现生命体征异常，能够在短时间作出判断，开启急救。

刘兰(重症科，主任医师)：近年来关于AFE患者抢救成功的案例常有报道，但是在解除肺动脉高压的治疗中使用NO(40 ppm)国内鲜有报道[8]。专家共识里推荐解除肺动脉高压可用NO 5～40 ppm吸入，本个案在第一时间使用了NO(40 ppm)吸入，并持续至术后第4天。NO是一种简单的气体性生物信息分子，可以通过激活cAMP依赖的蛋白激酶调控正常的血管张力，低浓度吸入的NO能迅速经肺泡弥散到肺血管平滑肌细胞内，其作用的靶点是细胞内可溶性鸟苷酸环化酶的亚铁原卟啉上的铁离子，NO与铁离子结合成NO-Heme-GT复合物，经历三维结构变化，促进GTP生成cGMP，后者刺激依赖cGMP的蛋白激酶，调节磷酸二酯酶和离子通道而起到扩血管的作用。NO吸入从最早的文献报道可以改善狗气栓引起的肺动脉高压[9]，到今天应用于解除AFE所致的肺动脉高压，经历了二十来年的研究探索历程。本个案中该患者能够抢救成功，很大程度上得益于NO的使用。因此，吸入性NO应用于AFE解除肺动脉高压的抢救值得推广。近年有报道体外膜氧合及血浆置换术用于AFE抢救成功的案例[10-11]，该患者也使用了血浆置换术，对于急性肾功能衰竭方面，血浆置换术可获得明显效果。另患者重症科治疗非常重要，包括生命支持、对症治疗以及保护器官功能等，这将直接影响患者预后。

王钰(护理部，主管护师):该患者为年轻女性，病情进展迅速，患者和家属心理负担较大，我们除了常规护理之外应该加强患者的心理疏导，帮助患者建立信心，配合治疗，后续康复和随访需要跟进。产科患者不可预知的因素多，随时可能发生危急重症需要进行抢救，护理团队能够及时观察到患者的病情变化是抢救成功的关键。抢救时各级医生多，护士在执行口头医嘱时应复诵一遍，确保医嘱的正确执行。原则上执行在场人员最高专业职称医师的口头医嘱，实行一人指挥，多人配合，护士专人记录口头医嘱。

曹莉莉(妇科，副主任医师)：对于手术治疗方面，患者的术后观察至关重要，转入重症科2 h，见阴道流血100 mL左右，行宫颈环扎术；转入重症科14 h，右侧腹腔引流管大量的引流出血性不凝液，立即剖腹探查，术中探查见腹腔大量积血，右侧附件区坏死并行切除术。第一次手术中探查双侧卵巢、子宫表面均呈暗紫红色，因患者年轻且卵巢表面无明显出血点，仅行子宫次全切除术。第二次手术中见右侧附件已坏死并行切除术。造成第二次手术的原因可能为术后持续凝血功能异常，导致盆腔大量渗血，进而卵巢血供障碍至卵巢坏死。

刘艳(产科，主任医师，产科主任)：该患者入院后查体胎先露高浮，跨耻征阳性，B超测量双顶径99 mm，以“头盆不称”为手术指征行剖宫产手术，处理符合产科规范。患者剖宫产术中突然出现呼吸、心脏骤停，意识丧失，结合患者既往无心脏病等基础疾病，腹腔出血为不凝血，符合专家共识五项诊断标准，立即按AFE急救。AFE的早期发现可直接影响其预后，降低死亡率。被认为的AFE高危因素有产妇年龄>35岁、剖宫产、产钳助产、胎吸、前置胎盘、胎盘早剥、子痫、胎儿窘迫[12]。该患者存在的高危因素为剖宫产。AFE的发生被认为存在两种情况，一是胎儿有形成分进入母体血液循环，二是明显的肺栓塞或母体发生过敏反应。本例以肺栓塞为主，并伴发过敏反应及DIC。该患者剖宫产术中出现AFE，麻醉科首先监测到患者生命体征异常，并短时间内参与急救，是该患者抢救成功的关键之一。关于处理，需要对症支持治疗，建立有效的呼吸通道及血管管理极为重要。并发DIC时，需及时输血，尤其是新鲜冰冻血浆。当大量失血时，需启动大量输血方案，即输注红细胞悬液∶纤维蛋白原∶血小板比率为1∶1∶1。关于手术策略，以对患者影响最小为原则，若术中探查必须切除子宫时，应当机立断，术中尽量保留卵巢。第一次手术时，行Hayman子宫捆绑术后，阴道仍有活跃性不凝血流出，即决定行子宫切除术。结合患者较年轻，为了保留阴道及盆腔器官完整性，同时不影响以后性生活，仅行子宫次全切除术，且双侧卵巢仅有颜色改变，未见明显出血点，故予保留卵巢。术后严密观察，在发现腹腔引流液较多时，再次剖腹探查，及时行坏死卵巢切除及渗血处止血。该患者手术方案选择遵循了由简单到复杂的原则，尽量从患者角度出发。重症科对患者的后续治疗也是抢救成功的关键，包括有效的生命支持，循环稳定维持及对症治疗等方面。另术后观察尤为重要，当遇到特殊重病患者时，当班护士如发现病情变化，可越级向上级汇报病情。

综上所述，产科医生应重视AFE应急演练及经验积累，无论产程中、产后，还是剖宫产术中或术后一旦出现不明原因的呼吸心脏骤停或怀疑AFE时，应该立即按AFE急救，尽早多学科团队协助参与抢救，并推荐初期使用吸入性NO解除肺动脉高压。若手术治疗，注意术中止血及仔细探查可能的出血点，避免二次手术。