中医药治疗崩漏的研究进展

2021-04-18张莹张迪

国际医药卫生导报 2021年14期

张莹张迪

1辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110000；2沈阳市第二中医医院 110101

崩漏是常见的妇科疾病，主要是指女性在非月经期出现月经暴下不止或淋漓不尽的症状，前者月经暴下不止称为“崩”，后者月经淋漓不尽称为“漏”，二者虽有不同但常常交替出现，故常合称为崩漏，为月经周期、经期、经量严重失调的疾病。

1 中医学对崩漏病因病机的认识

“崩”首见于《素问》，“阴虚阳搏谓之崩”，“漏”最早记载于《金匮要略》，“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者，具癥不去故也”。随着中医学的发展，对于崩漏的病因病机，不同的医家常有不同的见解。陈莹教授认为崩漏的病因病机主要为肾虚血瘀，肾为月经按期来潮的根本，肾气不足则封藏失司，冲任不固，离经之血积聚于胞中，久而形成瘀血，瘀血阻滞，新血难安，而导致出血，因此认为崩漏的病机总为肾虚为本，瘀血为标，本虚标实［1］。胡曼卿教授认为崩漏的基本病机为冲任虚损，不能制约经血，肝脾肾功能失调，而肾虚为出现崩漏的根本，肾气虚，封藏功能失常，冲任不固而发为本病，崩漏日久亦可损及肾脏，另外脾虚气机升降失常、气血化生无源，统血功能异常，血液妄行；肝郁日久生火，火邪灼络，热迫血出而发为本病［2］。王秀云教授认为崩漏的病因病机主要为虚、热、瘀为发病原因，机制主要为冲任损伤不能制约经血，其发病多与肝脾肾三脏有关，虚多指肾虚、脾虚；热为肝郁化火或外感热邪或素体阳盛；瘀血无论因虚、热均可导致瘀血的发生而发为崩漏，因此为最常见的致病原因和病理因素［3］。夏桂成教授认为崩漏的病因病机主要分为2个部分，分别为局部和整体，局部主要是指胞宫自身的病变，因于血热、血瘀、血虚、血滞等病理因素导致胞宫出现病变而发为崩漏，对于整体来说主要是指阴阳平衡失调，阴虚阳搏，而出现阴阳的消长转化节律失常而发病，阴阳失衡也是崩漏病期长、容易反复的原因，难以痊愈［4］。张晓东教授总结前人的经验，认为崩漏的病机应以气虚血瘀为根本，“血为气之母”，崩漏日久，常常可见到气随血脱的气虚之象，气虚无力推动血液，血液凝聚停于脉内而成瘀血，瘀血日久，阻碍气机的运动，可进一步加重气血的损伤，导致气虚更重，因此导致崩漏的病情缠绵［5］。华廷芳教授认为崩漏的病机有三：其一为阴虚阳盛之体，热邪损伤冲任之脉，迫血妄行而发为崩漏；其二为气病及血，如气虚无法摄纳血液而发为病；其三就是因为瘀血而导致的，瘀血日久阻滞气机，新血无以生，而发为崩漏之病［6］。

2 中医学对崩漏治疗的认识

2.1 中医学对崩漏分期治疗的认识

对于崩漏的治疗来说，应该遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，在崩漏出血期应该以止血为主，当止血后应该注重崩漏的调理作用，即主要推崇的治法为“塞流、澄源、复旧”3个阶段。

2.1.1 青春期的治疗刘红梅等［7］认为对于止血后的调理即复旧阶段，青春期的患者应该以补肾为主，青春期的崩漏患者肾气并未完全充盛。故此时应该注重补肾，使肾、天癸、冲任轴更加稳定，从而形成正常的月经周期。傅金英教授认为青春期崩漏患者的主要病因主要为脾肾亏虚，肾虚封藏功能失司，冲任不固；脾虚运化功能失常，后天无法滋养先天，另外脾虚统摄无权，均可发为崩漏之病，在临床治疗时以补肾健脾、固冲止血为主，方选固冲汤，并根据临床的不同症状进行加减，取得了很好的临床效果［8］。黎烈荣教授认为青春期崩漏的发生主要以脾肾亏虚为本，与肝、心相关；病理因素主要以血热、血瘀为标，且虚热为多。因此病因病机错综复杂，应该重视青春期患者的阴阳之间的相互转化，结合患者的年龄、病程等因素全面考虑，从而辨证准确，在治疗上黎烈荣教授提出了“出血宜塞流，血止则复旧，而澄源始贯之”的学术观点，将本病分为两个阶段进行治疗：第一为崩漏期，以固冲塞流、澄源求本为治疗大法；第二为血止后，以澄源复旧固本为治疗大法［9］。曲秀芬教授认为青春期患者的崩漏出血主要由于肾气未充，肾的阴阳失调为主要病因，并且临床上以肾阴虚最为多见，因此在临床的治疗上补肾以治本，止血以治标，以补气以摄血的理念自拟滋肾止血汤来治疗青春期崩漏，全方共奏滋阴补肾、调冲止血之功，临床效果显著［10］。张婷婷教授基于阴阳分期的原则，从3个方面对青春期崩漏的患者进行辨证论治，首先是益肾健脾方面，正本清源，青春期的患者正处于肾精逐渐充盈、脾运化的水谷精微逐渐充盈肾气的过程之中，若脾、肾出现异常，故常见月经紊乱、月经量少、经期提前等表现，均为肾气未充的表现，因此在治疗上应该以补肾调经为主，辅以健脾益气；其次为阴阳分期、固本善后阶段，血止对于崩漏的治疗至关重要，因此主要是建立正常的排卵功能和正常的月经周期，这样可以有效地防止崩漏复发，可通过卵泡期和黄体期来分期选择不同的中药进行治疗；最后就是滋阴疏肝，根据不同的人群，若因肝郁气滞、气郁化火则佐以疏肝解郁的药物进行治疗［11］。许子春教授运用“调经三法”治疗青春期崩漏患者，其一为病之实，主要由于心肝郁热，青春期女生学习压力大、情绪调节不佳，易于肝气郁结，日久化热；其二为体之虚，当益心脾之血，冲脉为血海主月经，脾为后天之本，脾虚或者血虚冲脉失养均可发为本病，另外肝脏体阴而用阳，血虚无以滋润，阳偏亢而形成心肝郁热，因此心脾两虚、心肝郁热二者相互影响；其三为养根本，尤以养冲任，他认为在妇科疾病中要重视奇经八脉的运用，本病的发病主要病机为冲任失调，冲任二脉根于肾，因此在治疗时候应该加上益肾的药物。根据这3种病机自拟基本法方治疗青春期崩漏，临床疗效确切［12］。

2.1.2 育龄期的治疗于增瑞教授认为育龄期妇女因为妊娠、分娩、哺乳等原因，常常出现肝气郁结、气血失调的表现，因此育龄期妇女崩漏的病因病机主要责之于肝郁肾虚、冲任不固，自拟疏肝滋肾固冲汤治疗育龄期患者的崩漏［13］。王浩与于增瑞教授［13］运用疏肝滋肾固冲汤进行临床观察，根据诊断标准、纳入标准和排除标准共纳入102例育龄期崩漏患者，以疏肝滋肾固冲方为底方，根据不同的症状表现进行加减，进行治疗前后的自身对照试验，结果显示痊愈患者占全部患者的74.51%，临床效果良好。闫和平等［14］认为育龄期妇女的崩漏原因主要为本在肝肾、位在冲任、变在气血，其病机主要是冲任受损，封藏和疏泄功能失职，经血失约而发病，因此在治疗上应该疏肝、滋肾、清郁火、固冲任，故自拟调冲止崩汤治疗育龄期崩漏，全方可使离经之血归于常道和化其离经之血。并根据诊断标准、纳入标准和排除标准共纳入育龄期崩漏患者136例进行临床观察，治疗组68例患者给予调冲止崩汤，并根据阴虚、湿热、血瘀、气阴两虚和肾阳虚进行加减，对照组68例患者给予宫血停颗粒、醋酸甲羟孕酮片进行治疗，结果显示治疗组总有效率97.05%，对照组总有效率为85.29%，且治疗组3个月、6个月复发率均低于对照组，临床效果显著。

2.1.3 围绝经期的治疗于燕教授认为围绝经期患者容易受到情志损伤，肝者失于疏泄，郁而日久导致血行不畅，发为瘀血，瘀血阻滞，血液溢于脉外而发为崩漏，因此她认为育龄期患者的崩漏的病因主要责之于“瘀”，因此在治疗上主要从祛瘀止血、活血理气为主要治则，运用祛瘀止血方进行加减治疗，全方祛瘀血而不伤正，止血而不留瘀血，同时调理肝脾肾三脏，共奏止血祛瘀的功效，临床应用效果很好［15］。金季玲教授认为围绝经期妇女崩漏的主要原因为肾精亏损、天癸渐渐衰竭，精亏血少，肾阴亏损更为明显，因此自拟更年止血汤来治疗育龄期妇女的崩漏，全方以滋肾育阴、固冲止血为主要功效［16］。马静［16］以更年止血汤为依托进行临床观察，根据诊断标准、纳入标准等共纳入围绝经期崩漏患者80例，治疗组40例患者予以更年止血汤，对照组予以口服妈富隆片，结果显示治疗组的总有效率为82.5%，对照组的总有效率为75.0%，中医证候积分方面两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），因此治疗组在中医症状缓解、出血量减少方面均优于对照组。康志媛教授认为围绝经期崩漏患者多以虚证为主，且多以肾虚为本，可见虚实夹杂的临床表现，标可见虚热、血瘀等，且与肝脏、脾脏、心脏的关系密切。根据这样的病因病机总结了围绝经期崩漏的治疗方案，主要为急则治其标，活血化瘀止血为先；缓则治其本，补肾为主，兼以疏肝健脾，临床效果显著［17］。

2.2 中医学对崩漏辨证论治的认识

2.2.1 中药疗法陈旦平教授认为崩漏的发病主要是由于冲任不固，无法制约经血，其病因无外乎虚、热、瘀三点，其中虚包括肾虚和脾虚，本虚标实之象，临床上可见虚中夹热和虚中夹瘀，但其根本主要在于肾虚，而且在临床治疗上强调审证求因，辨证论治，他认为崩漏的治疗应该首辨阴阳，灵活地运用“塞流、澄源、复旧”三法，以求病因为主，辅以止血，运用补肾固冲育肾方、调补气血党参、当归等止血活血，善用蒲黄等活、涩同有的功效的药物等，为患者重建正常月经周期，达到治疗崩漏的效果［18］。王祚久教授认为崩漏的病因主要为肾虚为本，涉及肝脾，兼夹瘀热，病程较为缠绵，因此在临床上提出了“两步治崩，分期调理”的治疗原则，他认为崩漏的治疗应该首先分清病情的缓急，对于急性出血期应该治标以止崩，血热型可采用两地汤加减；血瘀证可采用血府逐瘀汤加减；脾虚证可采用归脾汤加减；肾虚肝郁证采用经验方，组成为女贞子、墨旱莲等药物，并且根据出血的程度加以不同的止血药。对于缓解期以调理肾的阴阳为主，他认为在治疗时应该以补肾阳为主，用“阳”来激发“阴”，以达到调经排卵的目的，并根据经间期、经前期、经后期的不同辅以疏肝、补脾、活血化瘀的治疗方法［19］。魏邵斌教授认为对于崩漏来说，刚开始发病的时候，可能会由于单一的病因即可发生，随着疾病的发展，到疾病中、后期时候常常耗气伤阴，常见气阴（血）两虚夹瘀的虚实夹杂的证候表现。因此在临床治疗的时候对于暴崩之际，应当以止血固冲为重，然不可一味地加入止血药物，应益气生血，以防瘀遏。方可选生脉散或举元煎进行加减。对于缓解期，重在化瘀理气，“久漏多瘀”，故对于漏下日久，应该采用祛瘀生新的治疗方法，瘀血去则气血行，漏下自止。可选用失笑散合坤茜汤、四逆汤等进行治疗。对于复旧固本阶段，主要是根据导致崩漏的病因进行治疗，包括补肾、疏肝、健脾、清热等，并根据青春期、育龄期、围绝经期的不同选用不同的方剂进行辨证治疗［20］。

2.2.2 针刺疗法牟莹慧［21］进行针刺联合刺络放血和单纯体针针刺治疗血瘀型崩漏的效果对比，根据诊断标准、纳入标准共纳入血瘀型崩漏患者63例，所有患者均采用中药联合常规针刺治疗，针刺穴位为太冲、合谷、三阴交和关元。治疗组在常规针刺结束后配合刺络放血进行治疗，结果显示治疗组总有效率为90.32%，对照组为68.75%，无论在总有效率、止血效果方面治疗组均高于对照组且差异有统计学意义，且两组患者血红蛋白治疗后均显著升高，且治疗组升高明显优于对照组，差异有统计学意义，由此可以证明针刺可缓解崩漏症状，且针刺联合刺络放血优于单纯体针针刺效果。董艳敏等［22］运用针刺“断红”穴配合隔药灸脐法治疗崩漏，根据诊断标准共纳入脾肾亏虚型崩漏患者23例，治疗方法为针刺“断红”穴，留针30 min，同时运用熟地黄、女贞子、肉桂等12味药物打成药粉，使药粉填满脐孔，并于上进行艾柱灸，灸闭后封闭药粉，24 h后取下。结果显示总有效率为95.7%。

2.2.3 其他疗法陶宏［23］运用穴位埋线治疗气虚血瘀型围绝经期崩漏，根据诊断标准、纳入标准、排除标准共纳入60例气虚血瘀型崩漏患者，治疗组选用穴位埋线方法，对照组选用常规针刺，穴位均为关元、气海、双侧三阴交、血海、脾俞、肾俞、足三里、合谷、太冲。结果显示两种方法在调整月经周期、缩短阴道出血天数、改善临床症状、降低子宫内膜厚度、提高血红蛋白含量方面均有效，但两组比较差异无统计学意义。齐群艳［24］运用自拟止血汤加减配合耳穴埋籽治疗血瘀型崩漏，根据诊断标准、纳入标准共纳入血瘀型崩漏患者60例，治疗组运用自拟止血方（五灵脂、蒲黄炭等）进行加减治疗，同时运用王不留行籽分别于内分泌、子宫、卵巢、脑点等穴位进行耳穴按压治疗。对照组口服炔诺酮进行治疗。结果显示治疗组总有效率为83.3%，对照组为76.7%，差异有统计学意义；且治疗组不良反应发生率为10.00%，对照组为33.33%，差异有统计学意义。