老年急性主动脉夹层临床分析及误诊原因讨论

黄红梅 彭剑峰 李俐

1广州市花都区人民医院内科 510800；2广州市花都区人民医院放射科 510800

急性主动脉夹层（AAD）是一种临床急危重症的主动脉疾病。临床表现复杂，变化多样，病情进展迅速，病程凶险，病死率极高，其年发病率为（2.6～3.5）/10万，并逐年上升，男女比例约3∶2［1］。常以剧烈胸背痛并向腹部放射为首发症状，容易与急性心肌梗死等疾病混淆，而老年人更因为多种疾病并存，且有时起病隐匿，误诊率高，因而及时、准确诊断老年AAD具有重要的临床意义。笔者回顾性分析33例老年AAD的临床特征，旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年2月至2020年12月在本院门诊和住院的老年AAD患者33例，男23例，女10例；年龄范围为60～88岁，年龄（68.5±7.2）岁。有高血压病史23例，冠心病史6例，肾功能不全病史4例，脑梗死病史2例，糖尿病史2例，结肠癌手术史1例。本研究符合2013年修订的世界医学协会《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准所有AAD患者均符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）老年人的标准，即年龄≥60周岁，临床资料完整，均行血D-二聚体检测，而且通过胸腹部CT增强扫描证实。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）影像图像不清；（3）AAD诊断不明确者。

1.3 方法记录、分析所有AAD患者的临床资料（包括性别、年龄、冠心病史、高血压史等），重点为首发症状及误诊情况。采集血D-二聚体水平，分析CT增强扫描图像，主动脉夹层类型以及是否累及头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉等主要分支血管。

2 结 果

2.1 临床表现及误诊情况本组临床表现多样，15例（45.5%）首发症状为胸背部突发撕裂样剧烈疼痛，部分向腰腹部放射，难以忍受。腹部疼痛不适11例（33.3%），胸闷、气急5例（15.2%），发热1例（3.0%），下肢乏力1例（3.0%）。冠心病史6例（18.2%），肾功能不全4例（12.1%），高血压史23例（69.7%）。误诊为冠心病、心肌梗死3例，发热查因1例，肾绞痛1例，脑梗死1例。

2.2 辅助检查全部病例均检测血D-二聚体及行胸腹部CT增强检查：血D-二聚体水平显著升高30例（90.9%）。按Stanford主动脉夹层分类法，CT扫描显示Stanford A型12例、B型21例。累及 腹腔干5例，头臂干1例，肠系膜上动脉1例，左侧肾动脉1例。

3 讨 论

长期高血压病史和主动脉瘤是AAD的常见病因，而吸烟、遗传、炎症、自身免疫、糖尿病等因素也是AAD的发病原因。在老年患者中，高血压病为AAD的最主要危险因素，其发病机制可能是主动脉壁在长期较高压力条件下，主动脉营养血管持续痉挛、收缩，导致主动脉中层平滑肌缺血、囊变、坏死，以及弹力纤维退变、断裂，触发内膜撕裂，主动脉血液破入内膜与中层形成夹层“假腔”。本研究合并高血压病患者69.7%（23/33），与文献报道45%～100%的AAD患者有高血压病史一致［2］。

高明明等［3］报道AAD病死率高，发病24 h内病死率为25%，48 h内病死率为50%，1周内病死率为60%～70%，甚至达90%以上。文献报道Stanford A型AAD占所有主动脉夹层的58%～62%，老年AAD中Stanford A型所占比例更高，病情更为急重［4］。因此，及时准确诊断对于老年AAD尤为重要。

老年AAD与非老年ADD比较，常常合并多种疾病，对疼痛不敏感，临床表现不典型，特别是合并冠心病者，更易误诊为心肌梗死。而两者的治疗措施却截然相反，此时，两者的鉴别极为重要。本研究45.5%的患者发病突然，无明显诱因，首发症状为胸背部剧烈疼痛，部分向腰腹部放射，难以忍受，其中12例及时行CT增强扫描确诊AAD。另外3例合并冠心病史者，首诊误诊为冠心病，心肌梗死，通过急诊检测血D-二聚体水平均不同程度显著升高，最后行胸腹部CT增强检查确诊AAD。

血D-二聚体是一种交联纤维蛋白的降解产物，是特异性的纤溶标志物［5-6］。该项检查快速方便且廉价，对临床诊断工作具有重要指导意义。AAD患者内膜撕裂，激活凝血系统，同时，血流进入假腔后流速缓慢，易于形成血栓，进而激活纤溶系统，导致血D-二聚体水平显著升高。Frost等［7］提出D-二聚体是一项特异性不高的指标，其升高见于心肌梗死、肾功能不全、恶性肿瘤以及重度感染等多种疾病。本研究D-二聚体水平显著升高，占90.9%（30/33）；其中6例合并冠心病史，4例合并肾功能不全，1例有结肠癌手术史，1例合并感染，占本组患者的36.4%，因本研究病例数少，相应合并疾病对D-二聚体水平的影响需要数据分析。但对于心肌梗死，多宗文献报道D-二聚体水平显著升高有助于鉴别AAD及心肌梗死［8-10］，因此，当怀疑心肌梗死患者出现D-二聚体水平显著升高时，应及时行胸腹部CT增强扫描，排除AAD。

Czerny等［11］报道30%左右AAD患者出现肢体缺血以及受累器官灌注不良的情况，多见于AAD患者，此类患者预后较差。本研究33.3%的患者以腹痛为首发症状，部分出现恶心、呕吐，估计由于腹主动脉及其分支受累，腹部脏器灌注不良导致，此时易误诊急腹症或肾绞痛。本研究1例肾结石病史患者首诊误诊为肾绞痛。少数患者以脑梗死或截瘫为首发症状［12］。本研究亦出现1例以右侧肢体乏力8 h为主诉患者，与Nienaber和Clough［12］的报道相符。另有1例右上腹疼痛伴高热1 d患者，由于合并胆总管结石合并感染，掩盖相应AAD症状，导致延时24 h后确诊。

综上所述，本研究老年AAD误诊原因有以下几点：（1）老年AAD临床表现复杂多变，进展快，病情重，对该病认识不足的临床医师接诊时容易误诊；（2）老年AAD基础疾病多，对疼痛不敏感，其他症状掩盖相应AAD症状，导致误诊；（3）对于同时合并冠心病、肾结石等患者，其症状与AAD类似，容易误诊；（4）少数患者以脑梗死表现为首发症状，极易误诊。

因此，对于老年突发胸背部撕裂样剧烈疼痛者，应首先考虑到AAD的可能。而临床表现不典型，特别是合并高血压或者冠心病者，应该急诊检测血D-二聚体，D-二聚体水平显著升高时及时行胸腹部CT增强检查，确定主动脉夹层的范围和分型，为临床治疗创造条件。