通窍法论治脑病*

张陆娥，刘红权,2

1.南京中医药大学，江苏 南京 210046； 2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210046

脑为清窍，不论内外之邪均可上犯巅顶，阻遏清阳，闭阻经络,导致气血逆乱而出现头痛、眩晕、中风等脑病。古人认为,外窍归属于脑，现代医学解剖及生理学也反映两者密切相关，因此，脑病可从窍论治。

1 人体之窍的分类

中医学对人体之窍的认识主要来自于《黄帝内经》《温病条辨》等，其把人体体表的孔窍,如两眼、两鼻孔、两耳孔、口 (包括喉、咽) 称为七窍，加上前阴与后阴，又称为九窍。《温病条辨》把头面七窍称为上窍,把前后二阴称为下窍。因在功能上有“清阳出上窍,浊阴出下窍”的不同，所以上窍和下窍又可分别称为“清窍”(阳窍) 和“浊窍”(阴窍)[1]。

体表可见的九窍又可称为外窍，有外窍则有内窍，心为“君主之官也,神明出焉”,因其解剖亦有空道并位置在体内,遂后世有心为内窍之说。由于《灵枢·邪客》称：“诸邪之在于心者,皆在于心之包络也”,以心包代替心的功能,且心包代心受邪,故邪闭之内窍多指心包。

《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为臭,其浊气出于胃走唇舌而为味。”不难看出，此处空窍是指脑窍[2]，上七窍皆与脑密切相关，可将其归于广义脑窍范畴。叶天士言：“头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍”。

2 脑病与窍病

隋朝杨上善提出：“七窍者，精神之户牖”。七窍为脑之门户，内通于脑且归属于脑窍。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”脑窍不用则诸窍失司。脑为清灵之脏，易虚易实，痰湿、热邪、血瘀等均可上犯巅顶，阻遏清阳，蒙蔽清窍而发为脑病。窍常为邪气入侵之路径[3]，若外感六淫邪气，诸窍受邪，可致鼻塞、流涕、耳聋、喉痹、目生云翳等；若逆传至脑，还可致头痛、眩晕、不寐等；若五脏郁火、痰瘀秽浊等内生邪气上传于诸脏外窍，也可致头痛、鼻流浊涕等。现代医学中，脑神经与脑相连，其包含嗅神经、视神经、舌咽神经、迷走神经、前庭蜗神经等，因其解剖关系，两者可互病，如临床的耳源性眩晕、前庭性偏头痛、小脑病变易致构音障碍等。脑主神明，主宰其外窍的感觉运动，若脑被痰瘀等浊邪蒙蔽，则神志昏乱，清窍失灵，不能行使正常支配功能，导致痰浊等闭塞诸窍，从而引发鼻塞不通、口眼斜、口噤不开、舌强语謇、二便失禁等病症。

上七窍与脑病的发生发展密切相关，下窍与脑也可互病。大肠与肛门相连，具有传导糟粕的功能，腑气通则气机畅，浊气出。当大肠传导功能失常，腑气不通，燥屎内结，浊气上犯于脑，则导致头晕、头痛、健忘、失眠等，甚则可致神昏癫狂等重症；反之，脑病如中风、癫痫等也可致便秘、大便失禁等，这与现代医学的脑肠轴理论不谋而合。前阴内通膀胱，膀胱经上交于颠顶入脑，膀胱经的证候有头痛等神志表现，脑部病变同样也会导致小便失禁等[4]。

《灵枢·五阅五使》言：“五官者，五脏之阅也。”中医学将外窍分属于五脏，脏腑与官窍之间有着紧密的联系，肝开窍于目，心开窍于舌，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳和二阴，当脏腑功能失调时，则会引起各种窍病。窍与脏腑的关系复杂，心既为五脏六腑之大主，又统领各脏相关外窍如目、耳、口、鼻，心主全身之血脉，能濡养诸窍，心失所养则窍失所用[5]。脑窍通过经络、气血津液、脉管等与脏腑相连，脏腑精气、气血津液等上荣于脑，脑窍才能维持其正常功能；脑主宰生命活动，脏腑等正常生理活动依赖脑的支配和协调[6]。因此，七窍受病，五脏不和，常累及脑。

3 通窍药

通窍药是指具有轻清、辛散、芳香、走窜特性，治疗上窍闭塞的方药。由于通窍药或特异性作用于某一窍(如目、耳、口、鼻等皆有其相应的通窍药)，或通走诸窍[7]，可依此对其分类。目窍药如枸杞子、菊花、夏枯草、谷精草、蔓荆子、决明子、蝉蜕等皆有明目退翳之力,可用作眼窍药,治疗目生障翳、目暗不明等病症，方如蝉花散、谷精草汤、杞菊地黄丸等。耳窍药如磁石、冰片、骨碎补、石菖蒲等，专治耳鸣耳聋，方如耳聋左慈丸等。其中石菖蒲为耳窍常用药，干祖望临证多用之，常以石菖蒲配合走窜之麝香治疗耳病重症。磁石因其性重坠而入肾开耳窍，肾虚耳聋者常用之。口窍药如薄荷、牛蒡子、蝉蜕、升麻、冰片、朱砂、硼砂、珍珠等常用，主治口疮齿痛、咽痛音哑、喉痹、口舌生疮等病症，如冰硼散、万应吹喉散、珍珠散等。其中薄荷、牛蒡子、蝉蜕疏散风热；升麻、冰片、朱砂等清热解毒。鼻窍药如细辛、白芷、辛夷、鹅不食草、苍耳子等，专治鼻塞流涕、鼻鼽、鼻渊等病症。因肺通于鼻，故鼻窍药多为肺经解表药。辛香走窜力强，能通诸窍的药物如麝香、冰片，皆善通脑窍，诸窍重症常用之，方如至宝丹、苏合香丸等。

另外，因为窍与脏腑皆可通过经络与脑联系，如足厥阴肝经连于目系，督脉下行会阴又上达巅顶进入脑内，因此临床上脑病治疗时常配伍少许起到引经作用的窍药，通过引经药的归经作用发挥最佳疗效，如天麻归肝经，具有直入脑络，熄风醒脑的功效；柴胡可升清降浊；川芎能上行头巅和下达血海，具有活血行气、祛风通络的作用[8]；吴茱萸为厥阴经药物，善治厥阴痰涎头痛等。

4 通窍法论治脑病

脑为“清阳之府”，易被邪蒙，邪气壅塞脑窍，治当以通为用，因此，通窍法为脑病重要治法。病有因气、血、痰、火、瘀等不同,故通窍法又有祛风通窍法、理气通窍法、化湿通窍法、化痰通窍法、化瘀通窍法、补气宣窍法、熄风通窍法等[9-12]。

祛风通窍法：用以治疗风邪阻滞脑窍所致的头痛、项强等病，辛温通窍常用药有麻黄、桂枝、荆芥、细辛等，辛凉通窍常用药有桑叶、菊花、连翘、淡竹叶等，常用方剂有银翘散、荆防败毒散等。

化痰通窍法：运用化痰祛浊通窍的方法治疗痰浊蒙窍所致健忘、失眠、中风、厥证等，常用药有半夏、陈皮、茯苓、郁金、石菖蒲等。痰热蒙窍用涤痰汤合安宫牛黄丸；风痰上扰所致头痛常用半夏白术天麻汤；痰浊上扰之健忘常用温胆汤加减。

补气宣窍法：运用升阳益气通窍的方法治疗气虚清阳不升而致眩晕耳鸣等病症，常用药有黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、葛根等，方如补中益气汤。

理气通窍法：用于治疗肝失疏泄，气郁于脑而致眩晕、头痛等，常用药有柴胡、白芍、枳实、木香等，方如逍遥散。

化瘀通窍法：用于血瘀脑络所致头痛、中风、偏瘫等，常用药有桃仁、红花、当归、丹参、川芎等，方如通窍活血汤。

化湿通窍法：治疗脾失健运，湿浊内生，上犯清窍之眩晕、头痛、耳鸣等，常用药有清半夏、陈皮、茯苓、炒白术、天麻等，常用方有半夏白术天麻汤。

熄风通窍法：多用于治疗阴虚阳亢动风所致癫痫、中风、眩晕、厥证等，常用药有地黄、钩藤、枸杞子、天麻、生龙骨、生牡蛎、怀牛膝等，方如镇肝熄风汤。

5 小结

在脑病的治疗中，通窍法为重要治法之一，若是能运用得当，则能效如桴鼓。由于中医学以五脏为中心，常将脑的功能隶属于心[5]，心主血脉和神志，历代医家常从心治脑。需要注意的是，邪气壅塞脑窍与邪气闭阻心窍不同，前者通窍，后者开窍[13]。通窍药物大多味辛走窜，若无清窍闭塞，则不能滥用通窍药物，以免破气耗血。脑病涉及的病类多且复杂，对其的研究不应只停留在传统中医理论层面，应利用现代医学，结合实验、临床实践，阐明脑病的病理发展及药理作用，以拓宽诊疗思路。