半夏的降机路线探讨*

倪炯臣，张伟

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.西安市中医医院，陕西 西安 710021

半夏为天南星科植物半夏Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的块茎。《神农本草经》中记载半夏的作用广泛，对“伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，汗证”均有作用[1]。张寿颐言[2]：“半夏味辛能泄散，且多涎甚滑，而滑能降达逆气”。半夏的作用可用散、降概括。半夏之辛可散气，能入咽喉散结气，入肺散逆气，除烦呕。半夏之辛可散风，善治风痰，故可治中风、小儿惊痫等风证风痰瘀阻证，半夏降泄，则气降痰开、风阳自熄。半夏之滑可降泄，胸胀、肠鸣、便秘者，非降泄不能开通；气火上逆见汗出多者，半夏能抑而平之，达止汗功效；脉络结滞所致痈肿，湿热不通致萎黄者，亦是半夏滑、降功效的体现[3]。

1 半夏的降机路线

脾主升清、胃主降浊，升降有序，则阴平阳秘。若胃气不降，则浊气上逆、气化失司、升降逆反，可见呕哕、噎膈、反胃、痞满、胁胀、咳喘、眩晕、头痛、惊悸等。李可在中医药学术思想临床应用中认为，阳明之降是人身最大的降机，也即胃气之降是人身最大的降机[4]。半夏辛散、滑降，主降胃气，胃气得降，则诸气皆降，中气健运，气机自转，一气周流，阴平阳秘。

1.1 半夏的降机起点

1.1.1 始降于胃 仲景诸方中半夏不单独使用，其基本组方为小半夏汤，见于《金匮要略·黄疸病脉证》和《金匮要略·呕吐哕下利病脉证》，方中半夏一升和生姜半斤相配伍，治疗各种原因引起的呕吐，也是治疗呕吐的基本方，后世以生姜炮制半夏制成姜半夏使用。半夏干姜散，以半夏与干姜各等分配伍，用以治胃中有寒、干呕吐逆、吐涎沫者。大半夏汤，以半夏两升与人参、白蜜相配伍，用半夏分阴阳、散逆气，人参、白蜜补虚安中以补脾阳，脾健则升，胃健则降，升降得司，则谷下得通，治胃中虚冷同时兼有脾阳虚衰，食谷不消之朝食暮吐，或暮食朝吐。以上半夏均始降于胃。

1.1.2 始降于胸肺 《本草经解》：“胸者肺之部也，胀者气逆也。”[5]《伤寒论》中的小陷胸汤治痰热互结之结胸证，半夏(半升)、黄连、瓜蒌三药合用，黄连苦寒泻热除痞，半夏辛温化痰散结，为辛开苦降之法，瓜蒌甘寒可通胸膈之痹，全方具有清热化痰、宽胸散结之功，现多用于咳嗽、急性支气管炎、积聚、痞满、胸膜炎等的治疗[6]。瓜蒌薤白半夏汤主治胸痛彻背、心气塞而不和，故用半夏逐痰饮而通胸阳。《太平惠民和剂局方》中的橘皮半夏汤，陈皮、半夏各七两组方，气下而痰散于无形，使气机畅达，善治“肺胃虚弱，好食酸冷，寒痰停积，呕逆恶心”[7]。该方为后世祛痰之基本方。《伤寒论》中的苓甘五味姜辛加半夏汤，用半夏半升与生姜、茯苓相配伍，又加细辛、五味子，可逐水饮、止咳满，除支饮上冲，以治咳满在上。以上半夏均始降于肺。

1.1.3 始降于咽喉 《金匮要略》中的半夏厚朴汤可行气散结、化痰降逆，治妇人咽中如有炙脔。方中茯苓健脾利湿，半夏合厚朴、生姜、紫苏降其逆而散其滞，上中二焦气机升降有常则痰自消。《伤寒论》中的半夏散，半夏、炙甘草、桂枝等分为散，治以阴气上冲而咽痛、喉痹，方中半夏、桂枝，降其冲逆，炙甘草缓其急迫。《伤寒论》中的苦酒汤，治咽中伤、生疮，不能语言，声不出者，半夏涤痰散结、苦酒消肿敛疮。《金匮要略》中的麦门冬汤，麦冬、人参、粳米、大枣、甘草补中益气源生津液，更加入辛温滑降之半夏，涤饮通津，则逆止下气而咽利，三焦通达。临床中笔者常用半夏泻心汤治疗口腔溃疡、口臭者颇为灵验。以上半夏均始降于咽喉。

1.1.4 始降于脑窍 半夏白术天麻汤，出自清代程钟龄所著《医学心悟》，主治痰厥头痛、眩晕，“咳逆头眩者，痰在肺，则气不下降，气逆而头眩晕也”[8]。李杲曰：“太阴头痛，必有痰也。”方中以半夏与天麻相配伍以祛风化痰，与橘红配伍以祛湿化痰，与茯苓、白术配伍健脾利水，诸药合于炙甘草，则痰消水除而眩停、痛止。《张氏医通》[9]中治“痰饮多汗，小便不利”，皆用半夏一升配伍生姜、茯苓，和胃止呕、引水下行而治眩悸，现临床常用该方治疗水饮上逆之眩晕[10-11]。《灵枢·邪客》中的半夏秫米汤，半夏、秫米相配，用半夏化痰降逆，秫米利肠益气，合用祛痰和胃、化浊宁神，达“通其道而去邪”功效，药后“阴阳已通，其卧立至”，可治不寐。以上半夏均始降于脑窍。

1.2 半夏的降机终点

1.2.1 降止于无形 凡呕吐而肠鸣下利、心下痞皆可用半夏泻心汤，方中半夏、黄芩、黄连为核心，半夏半升重通降，黄芩、黄连清上、中、下三焦之湿热，能除热消痞，姜草枣参补中益气，全方辛开苦降，寒热并调，补泻同施。此降机路线起于胃，经肠，终点在于降逆气散于无形，则上呕、中痞、下利皆除。小柴胡汤，柴胡主升、半夏主降，二药一升一降，与诸药相合和解少阳。圣散子为治寒湿疫的通用方，方中石菖蒲、半夏、厚朴、枳壳配伍，能开脾胃之结，合用则可分消湿邪，针对湿邪阻于脾胃、四肢、肠道、脑窍均有良效。五积散为阴阳表里之通剂，其中陈皮、半夏行逆气而除痰，诸药合用，能袪除表里、气血之寒湿，共奏散寒祛湿、理气化痰之功。此均为散邪于无形。

1.2.2 降止于皮肤 《金匮要略》中的半夏麻黄丸，麻黄主升主散，为太阳表实药，半夏主降主散，为降气主药，一升一降，气通则水通，虽原文治水饮内停之心下悸证，但从组方来看当治皮中有水。越婢加半夏汤，亦为麻黄、半夏配伍，再加石膏，且有生姜配伍半夏降气止呕，大枣炙甘草和中护胃，有宣肺清热、降逆平喘之功，治咳喘上气之肺胀，身形如肿，其目如脱。此均为散浊阴从皮肤出。

1.2.3 降止于小便 《本草衍义》言“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也”[12]。小半夏加茯苓汤在《金匮要略》中治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”。《太平惠民和剂局方》二陈汤，以半夏、陈皮、茯苓、炙甘草组方，可用于痰饮为患所致的咳、呕、眩、悸。朱丹溪亦云[7]“二陈汤能治浊，使大便润，而小便长”。《金匮要略》甘遂半夏汤主治饮停而心下满痛，欲呕吐，或胸腹挛痛，方中以甘遂行水饮，以半夏辛开，泄其坚满，散痰饮，两药因其势而导饮出于小便。《太平惠民和剂局方》中的辰砂半夏丸，以五灵脂、朱砂、葶苈、杏仁、半夏组方，方中葶苈泻肺平喘、行水消肿，半夏降气散浊，可使水湿痰之邪从小便出，主治小儿肺壅痰实、咳嗽喘息、胸膈痞满等。清肺排毒汤用半夏、生姜和胃降逆止呕，加用枳实、陈皮以理气健脾祛湿，加用藿香以芳香化浊，使毒热之邪从肺卫宣泄而去，湿毒之邪从小便化解而去[13]。

1.2.4 降止于大便 《太平惠民和剂局方》中的半硫丸，以半夏与硫磺各等分配伍，可温肾逐寒、通阳泄浊，用于阳虚便秘。

2 讨论

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。气有升、降、出、入、收、散，升降又是出入的基本前提。从五脏六腑来看，六腑均主降，以通为用、以降为顺，五脏以心、肝、脾、肺、肾则升降出入收散之功皆有。胃气得降，则六腑得降，二便通利；胃气得降，则逆气得降；胃气得降，则升降有序，生长化收藏；胃气得降，则水、湿、痰、瘀、热等产物皆随气而降，或化于无形，或从二便出。《本草经集注》记载[14]“半夏味辛、微苦，气平，生寒，熟温，沉而降，阴中阳也”，故半夏主降主散。半夏降机起点可始于脑窍、咽喉、胸肺、胃。半夏降机的终点，主要方式为散于无形，而《温病条辨》中认为半夏“能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利”[15]，亦可散浊阴从二便出。

2.1 半夏的配伍与降机的关系配伍直接关系降机的起点。无特殊配伍时，半夏从胃降，半夏、生姜配伍为基本降胃之方。而半夏配伍天麻，可使降机从脑窍开始；半夏配伍瓜蒌，可使降机从胸肺开始；半夏配伍厚朴，可使降机从咽喉开始。且配伍直接关系降机的终点。无特殊配伍时，半夏皆降浊于无形。半夏与麻黄配伍时，可将升降之机发挥于太阳表，散邪从皮肤出。半夏配伍茯苓、甘遂使水湿从小便出，配伍硫黄温肾逐寒以治阳虚便秘。

2.2 半夏的剂量与降机的关系药证是辨证施治的最后一个关键环节，既包括选药，又包括药量。量效关系研究发现，《伤寒论》中半夏的疗效发挥主要在于药物配伍，但是与黄芩、厚朴配伍时呈剂量相关。因此，在以降机为核心思想选用半夏时，必须考虑其剂量对降机的影响。总观以上诸方中半夏的剂量，半夏半升(64 g)以下用于降轻微逆气的作用；而对于逆气较重者，则加大用量至一升(128 g)，而大半夏汤中更是用到二升(256 g)，重降逆气。临床研究发现，有用大剂量半夏治疗胃脘嘈杂(半夏半斤，320 g)[16]、失眠(清半夏120 g)[17]者，又有大剂量生半夏(50 g)治疗多囊肝多囊肾者[18]。由此可见，半夏剂量的选择与逆气程度相关，而与半夏降机路线的选择无明显关系。

3 小结

从八纲及病理产物来看，半夏为阳明降药，通过配伍可应用于太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、太阴病，而且实证宜用，虚实夹杂、虚证通过配伍亦可用之，其无明显寒热属性。通过人体最大的降机以降胃气，可从脑窍、咽喉、胸肺、胃始降，且水、湿、痰、瘀、热等亦可随之而降，或降于无形，或散邪于皮肤及二便。半夏的剂量与降气的力度有关，与降机路线无关。因此，临床时应“辨机用药”，严格遵守半夏的配伍及量效关系，最大程度发挥其药效。