刍议淋证之湿

2021-04-17陈冠文于思明

中医学报 2021年9期

陈冠文，于思明

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040

淋证病名始见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》称其为“淋闷”。《金匮要略》对淋证的症状特点进行了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。《中藏经》将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，后世又有诸多分类。其与现代医学中的尿路感染相对应，主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部坠胀不适，若其症状反复，常可见到情志异常及身体其他部位的不适。当今医家多把外感病邪作为淋证病因，湿热蕴结下焦作为病机，将其病位定位于肾与膀胱，多以膀胱湿热代指，治法为清热利湿通淋。然而笔者翻阅古代医籍发现，古代医家对淋证病机多从膀胱热、下焦有热来探讨，而湿热相关的论述从明清时期才开始逐渐增多。经过梳理，笔者认为热与淋证病机、治疗的关系更为密切。

1 尿液的生成

尿液由人体水液化生，正常尿液澄清透明，呈淡黄色，每日排出约1 000～2 000 mL。在《素问·经脉别论》中可见到水液代谢相关的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［1］。在水液代谢中，三焦、小肠（下焦）、膀胱为关键性的脏器。下焦的阑门将人体水液渗入膀胱，膀胱通过气化作用，使水液转化为溺、涕、汗、泣、唾，并将水液之代谢废物——尿液排出体外［2］。可见，尿液为水液代谢之余物，与湿无关。同时可知，一旦上述脏器的生理功能受到外界的影响，势必影响尿液的生成及排出，进而呈现出病理状态以至于疾病发生。

2 淋证的病因病机

囿于时代的限制，古代医家对淋证的病因认识并不清晰。《中藏经》对于淋证病因有这样的论述：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失，冒热饮酒，过醉入房，竭散精神，劳伤气血，或因女色兴而败精不出，或因迷宠不已而真髓多输，或惊惶不次，或思虑未宁，或饥饱过时，或奔驰才定，或隐忍大小便，或发泄久兴，或寒入膀胱，或暑中胞囊”［3］。分析上述语句可知，医家多把生活习惯及行为方式作为淋证发生的重要因素，更强调人体的正气，即所谓“正气存内，邪不可干”。从侧面也体现出古代医家对于淋证的认识不足，但其对于淋证病机的认识在很长一段时间内保持统一，即热客于膀胱、胞。膀胱与胞之含义略有不同，但后世渐将两者统一，此文亦对两者不作细分，作同一概念论述。

3 淋证与膀胱热

病机为治疗疾病的核心，病机的明确对疾病的治疗及预后有着极其重要的影响。通过搜集淋证的相关文献，可明确淋证病机为膀胱热。在《诸病源候论》中已有关于淋证病机的论述：“肾主水，膀胱为津液之腑，此二经为表里；而水行于小肠，入胞者为小便，肾与膀胱既热，热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通”“膀胱，津液之腑，热则津液内溢而流于泽，水道不行，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”“膀胱热，热气流于胞，热则生实，令胞内气胀，则小腹满，肾虚不能制其小便，故成淋”［4］。施雪斐等［5］在对北宋《圣济总录》中的淋证证治进行梳理后，对淋证病机总结为肾气虚、膀胱热，认为该病病机及症状的描述大体上为《诸病源候论》的延续，更强调淋证病机为热客膀胱，热壅气结。在《太平圣惠方·卷第五十八·治热淋诸方》中也可见到类似的内容：“夫热淋者，由三焦有热，气搏于肾，流入于脬，而成淋也，其状小便赤涩，亦有夙病淋，今得热而发者，其热甚则变尿血也”［6］。后世医家亦多从属这一观点。至金元时期朱丹溪有“淋有五，皆属乎热”［7］的论述。在明朝官修书目《普济方》中仍可见到：“夫三焦者，水谷之道路也，三焦壅盛，移热于膀胱，流传胞内，热气并结，故水道不利而或成淋也”［8］。由此可见，直到明朝，膀胱热仍是淋证病机的主流认识，邪热壅滞于膀胱，膀胱气机不行，小腹胀满牵扯，小便艰涩不畅、疼痛灼热。热邪停踞日久往往耗气伤血伤阴，甚至发展成为血淋，即如上述所说热甚则变尿血，以至于重伤下焦气血。同时笔者以“膀胱热”作为关键词，通过第五版中华医典进行检索，检出内容多以淋证为主；而以“膀胱湿热”作为关键词进行检索，与淋证相关的内容并无多少，故大部分书籍、文献认为淋证的核心病机为膀胱热。

淋证的治疗也多以除热为主，处方用药须谨守病机，师古而不泥古，在辨病的情形下，根据病人的特点，圆机活法，真正做到辨证论治。治疗淋证的书籍中收录有榆皮通滑泄热煎、五淋散、八正散、小蓟饮子等著名方剂。方剂以清热通淋为主，散窒气、清郁热、利小便。分析其中所包含的药物，多数为寒凉药物，如滑石、冬葵子及根、白茅根、瞿麦、车前子等。诸多本草书籍皆载此类药物性寒，在相关药物功效的介绍中，常可见到清热、利水道、利窍、利尿等文字描述，而未能见到利湿相关的论述。民国期间，张锡纯对淋证的治疗用药有自己独到的见解，自拟理血汤，主以白头翁作为热淋下血之要药，淋证后期又将清热、滋阴、滑窍、固摄、气化等治则融于一体，芍药、山药、茜草、阿胶、牡蛎等药物据证选用［9］。唐琪琳等［10］挑选出古籍中治疗小儿淋证的101首方剂，录入“中医传承辅助系统”软件进行药物及组方规律统计，发现小儿淋证方剂中出现频次较多的药物为滑石、木通、茯苓、甘草、车前子、泽泻、栀子、黄芩、冬葵子等。李亚峰等［11］基于数据挖掘方法，对“名老中医经验传承国家服务平台”中的207张处方进行分析发现，出现频次高的单味药物为甘草、生地黄、茯苓、车前子、泽泻、瞿麦、黄柏、黄芪、海金沙、萹蓄、土茯苓等。通过对上述药物进行比较亦可发现，大多数药物以清热通淋利窍为主，性多寒凉。因热甚伤血，高频次生地黄的出现亦表现出保护正气的重要性。因此通过药物亦可反推得出，淋证以膀胱热为主。

4 膀胱湿热的出现

元朝罗天益《卫生宝鉴·卷七》中论膀胱与湿热之联系曰：“今右丞平素膏粱，湿热内蓄，不得施化，膀胱窍涩，是以起数而见少也，非渗泄分利，则不能快利”［12］。其言膏粱厚味蕴生湿热，损伤脾胃，脾失健运，津液不能下输膀胱而致尿液不化，遂致“起数而见少……不能快利”，然其所言实指湿热在脾胃，而不在膀胱。朱丹溪则于《金匮钩玄·卷第二》中提到膀胱湿热一词：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱湿热，虽有赤白之异，终无寒热之别”［13］，其所指膀胱湿热实为精滑之病机，与淋证则有所不同。从上述两位医家的文字中可知，部分医家对淋证的病因认识不清，对疾病的诊断、鉴别诊断能力不够，进而导致其对该病治疗要点的模糊。在不能对病因进行直接治疗的情况下，则不得不以病机治疗为主，同时在整体论、五行论的影响下，过于强调脏腑间的联系，使得淋证的病机分析陷入混乱。在这样的时代背景下，明清以降，关于膀胱湿热的论述逐渐增多，多见于本草著作及外科著作中。

4.1 部分中药作用的补充解释部分明清时期本草书中记载川楝子可导致小肠膀胱湿热，赤茯苓可泄心、小肠、膀胱湿热，车前子泄膀胱湿热，泽泻利膀胱湿热，海金沙消膀胱湿热。然查之此前本草书，并未提及诸此类药物有此相关功效，且翻阅同期其他本草著作，可发现更多书中论述此类中药之功效实为去膀胱热，而并无“湿”字。如泽泻性寒去膀胱热（《本草品汇精要》），防己性平去膀胱热（《新修本草》），地肤子性寒主膀胱热（《神农本草经》），石苇性平除膀胱热（《证类本草》），其余如木通、蒲黄、瞿麦、知母、黄芩等，皆是此类论述。

4.2 特定痈疽的病机描述翻阅外科古籍可见，外科医家将膀胱湿热作为部分生于膀胱经循行处痈疽之病机。如位于委中的委中毒，位于后发角的鱼尾毒，生于臀肉之下折纹中的上马痈、下马痈，生于臀肉厚处的臀痈，生踝后足跟骨与胫骨相接之处的接骨发，生于小腿肚之下的青蛇毒等，均以膀胱湿热立论。陈实功有云：“玉枕疽生于脑后枕骨，中坚而难溃，痛引肩项，鼻塞气粗，此足太阳膀胱湿热凝滞而成，痛痒不一”［14］。痈疽因热盛进而肉腐，“湿”更多作为一种脓液溢出的外在描述，并且其为经中湿热。纵观书中所言，其治疗方式仍多以清热解毒活血为主，如内服仙方活命饮、黄连消毒饮、托里排脓汤、内托羌活汤、托里透脓汤，外用如意金黄散、冲和膏等方剂，于治疗上并未涉及与清热利湿相关之药物。

5 从“热”到“湿热”的转变

从上文可知，自淋证出现以来，其病机论述与膀胱湿热并无明显相关联系，而膀胱湿热一词出现亦与淋证病机无直接相关性。古代医家皆谓淋证之病机为膀胱热，然现代中医学则发展淋证之病机为“膀胱湿热”。1961年南京中医学院编著的《中医学概要》［15］中首次使用了“膀胱湿热证”一词，且将症状描述为小便不利、尿血等，沿用至今。至于“膀胱热”转变为“膀胱湿热”之缘由，笔者经过梳理，总结出以下三个因素：

5.1 五行论之传播从清代开始，五行论的传播逐渐变得广泛，备受广大医家的接受与推崇。这一点从《素灵微蕴》［16］不难看出：“夏病赤带……此缘脾土湿陷，风木疏泄……土败湿滋……故精液淫溢而不收也……男子淋浊遗精，女子崩漏带下，病悉同源。用燥土温中、疏肝清下、蛰火敛精之法，数日而瘥”。这些过于机械的整体推论与五行理论已经逐渐脱离了以病机、邪气、气血精阴阳为基础的中医观，最终不免华而不实。

在这样的背景下，部分古代医家过于强调整体联系，从而把脾湿下流膀胱作为淋证产生的重要因素，偏离了膀胱热。《医学正传》云：“膏粱之味，湿热之物，或烧酒炙肉之类，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混，故使肺金无助，而水道不清，渐成淋闭之候”［17］。即嗜食肥甘厚味日久，酿成脾胃三焦湿热，湿热积久为滞，气化失常，湿浊流于下焦，致使小便淋沥。然脾与膀胱的具体联系究竟是怎样，仍有待于进一步探讨。同样如此，古代医家在中医学天人合一的整体推论下，过于强调环境因素对疾病的影响。《临证指南医案》云：“当夏令湿热蒸迫，水谷气坠而有淋浊”“况夏令足趾湿腐，其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚”［18］。暑令之际最多外湿，其把外湿内侵也看作引发膀胱淋浊病机之要素。

5.2 浊、带、淋之兼蓄膀胱及生殖器官均位于人体下部，如发生疾病，三者症状相似，治疗法则、用药亦有部分相似，同时在疾病的发生发展过程中亦可相互影响。由于中医对人体解剖认识不足，对人体下部器官的病理生理认识不清晰，同时过于强调整体治疗，对于精浊、带下、淋证三者的鉴别不够具体，造成了其对三者病机无法作出明确的差异化比较及描述的局面，所以后世医家在淋证治疗的继承中难免发生错构和模糊化。《临证指南医案》云：“遗由精窍，淋在溺窍，异出同门”［18］。可知部分医家已有了模糊的认识。明清及后世之医家对于精浊、带下之病机认识多遵从丹溪之意，认为浊带之证由胃中浊痰湿热渗入膀胱而成，把精浊带下归于湿热。同时其三者之发病与残精败血内壅有一定关系，故在治疗上宜通宜利，在涤热的同时兼以清利，有助于疾病的恢复。治疗带下在清热除湿为主的同时，辅以健脾、治疗精浊在通瘀化浊为主的同时，辅以利窍，这使得三者用药相似。所以临床多将浊、带、淋三者相兼而论，从而造成了后世医家对淋证认识的混乱。

5.3 明清湿热理论泛化由于湿病在明清时期日益增多，医家根据湿邪性质及湿邪侵犯的人体部位等要素，结合自身的治疗经验及病人的用药转归，逐渐形成了一套以“太阳－阳明－太阴”为核心的治疗外感湿邪理论体系。由于缺乏对内伤疾病的系统认识，医家长期将外感病的治疗理论用于治疗内伤病，如将六经、卫气营血的辨证方法应用在对内伤疾病的治疗上，湿热理论同样如此。在这样的情况下，部分医家将类似外感疾病舌脉症状的内伤病患者用外感疾病理论进行治疗及探讨，摆脱了原有的外感疾病的限制，从而使得中医理论发生错构。叶天士对湿热病的看法为“治湿热病必祛其湿，湿去则不与邪热相搏而邪热易祛除”。其指出“湿热浊气，交扭混乱……必日分消”“热自湿中来，徒进清热不应”“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”“热自湿而出，当以湿为本治”“湿不去则热不除”，反复论证了湿与热的关系，主张分解湿热，以祛湿为先，重视宣畅气机［19］。叶天士所探讨的湿热病多以外感病为主，其用药仍以内伤病的病机认识为主，观其医案往往可以发现，其论述与用药并不一致。后世医家对淋证病机没有明确的认识，对热与湿热不作区分，在湿热论流行时期将湿热理论泛化，同时对该理论的应用界限没有作出划分，脱离了湿热病而空谈舌脉症状，丢失了以病为纲的辨证论治，并据此广泛治疗临床各科疾病，从而造成了“无病不湿”的局面。

这从另一侧面也表明湿病理论亟需进一步深化与规范，笔者翻阅《中医基础理论》［20］，可见到湿邪性质的概括：①湿为阴邪，易伤阳气；②湿性重浊；③湿性黏滞，易阻气机；④湿性趋下，易袭阴位。淋证之症状多为下焦小便频数淋漓，小腹胀满疼痛，重者见发热腰痛（多为现代医学所称的上尿路感染），而且发病较快，病程较短。考究淋证之症状与湿邪之性质，可发现两者并不完全符合，仅小便浑浊、排尿不畅、尿中异味及尿窍居于人体下焦与湿邪特性或有相关。思考利湿这一淋证治法可以发现部分矛盾，利湿所指内涵若为利小便以增加尿量，冲刷尿道，则称此举为“利湿”有待商榷。尿为生理状态之液，与湿不能等同；若利湿所指为宣畅三焦，运化脾湿，则亦有不妥，此湿位于中焦脾胃，古代文献多称这一过程为化湿；若利湿所指为排除体内外感之湿邪，然淋证之病机多以热邪盘踞下焦膀胱为主，与湿邪关系不大。淋证痊愈较速，但在女性患者中多易再感，这与邪热耗伤人体气血及女性泌尿系统特点关系密切，所以在疾病后期常需扶正与攻邪共进［21］。