王肯堂辨治眩晕特色探析*

2021-04-17韩智宇周亚滨刘影哲曲云青郭子怡

中医药导报 2021年10期

韩智宇，周亚滨，刘影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

王肯堂，字宇泰，其幼时，母苦罹疾，始发愤，习岐黄，锐于医，为著名医学家，明史赞其曰：“肯堂好读书，尤精于医”[1]，“为医家所宗,行履详父樵传”[2]。其所处的晚明之时，已深陷门户之学之渊薮，而王肯堂则鸠集奥旨，博采兼收，折衷而为六科证治[3]。笔者通过认真研读相关原文，系统整理并分析了眩晕的证治，以管窥王氏运用之妙，以期为辨治眩晕提供新的思路与方法。

1 博采众长，明晰病源

王氏辨治眩晕一证，宗《黄帝内经》之学，并博采各家之长，其认为眩即目眩，又有眼黑眩之义，晕即运转，即头旋也；认为眩晕可由外感、痰饮、内伤虚损、情志不调等所致，病位可及心、肝、脾、肾等脏腑。眩晕多属上实下虚之证，其虚者，责之于血与气，其实者，风、火、痰也。辨别虚实，当从寸部而审之。

1.1 外感致眩王氏指出，风、火、寒、湿等诸邪，多皆以火而成眩。（1）风邪：王氏宗于《黄帝内经》，认为风者，百病之长也，眩之致病者，风居于其首，虚有内风、外风之别者。眩者，多责之于肝木，多属上虚之候；亦有下实上虚、虚实夹杂者，其人可见眩晕[4]。（2）火邪：王氏宗于赵以德，认为阴阳者，水火也，其清净静谧者，应水之象，其动扰眩冒者，应火之象；脑者，生时禀地之气，故其藏阴，然目之瞳者，属水轮，为至阴之属，故其二者皆喜静谧也。故眩晕一证，多因火为患所致[5]171。（3）风邪与火邪兼化：王氏宗刘完素之学，认为风、火多属阳邪，多兼化致病，阳主动也，两动相搏，则其人头目眩而转也[6]。火邪其性本动，若火焰得风而煽之，其人则昏乱眩晕也；王氏尤擅运用运气理论辨病辨证[7]，其认为厥阴司天之时，客气亦胜，民多病耳鸣、掉眩之证；若逢其岁木运太过，则民多病掉眩。若其人眩晕且呕吐，则多属风热之盛，四时皆可为患，又云风可胜湿，故若其风盛者，则多兼燥也，故临证之时当注意六气之间的相关性，明辨其邪气有无夹杂而至。肝脉太过，其人则多病眩冒也。王氏宗于巢元方，认为肝实亦可致其头眩[5]171。故眩之为病者，或从肝脏而得之，或因运气而致，或因本脏自虚，其气自动，故名之风也。风之上攻于巅顶者，皆因火之烈焰。木郁者，其人多耳鸣、目眩，此多属肝木中火发之甚者。邪客于心，心火难行，则妄动而上炎，其人多善悲，时有眩仆[8]。（4）寒邪、湿邪：脾者，属太阴也，太阴之复，其人多饮，湿气内逆于上，寒气难行，留于太阳，故见眩晕，诊其趺阳脉，多见紧象，为风寒相搏，故其食谷易致头眩。邪在于肾，则其人时有眩晕，此多属湿邪伤于肾也，逼太阳之气攻于上所致，其人尺脉多浮。

1.2 痰饮致眩王氏宗于仲景，认为眩晕亦可由痰饮所致，宜多遣温药[5]171。《金匮要略》认为，饮停于心下，心火不行，故致苦冒眩。痰饮水湿为患，停聚于上焦，阻遏上焦气机，则清阳难以荣其头目，阴浊则可蒙其清窍，故而发为眩晕[9]。

1.3 内伤虚损王氏认为，人之眼目，精气多注其中，且人之筋骨，为气血之精，亦与脉连于目系，其络属于脑，后于项中出焉，若其人项部受邪，适逢其本素虚，则邪易渐进，从目系进而入脑中，故发为眩晕也[5]171[10]。

1.4 情志失调情志失调日久，气机不畅，则全身之气血津液难以正常输布，最易产生风、火、痰等病理因素；如情志不遂日久，会致肝失疏泄，气机失常，最易生风、动风，风阳内动，上冲头脑，则见眩晕；气机郁滞日久，亦可化火，气火暴升，扰于脑窍，则见眩晕；气滞日久，津聚水停，清阳难升，脑窍失养，则发为眩晕[11]。

2 治病求本，分而治之

人之元气，来源于胃脘之阳气，行于周身，分入于经脉之中；六气者，与天之阴阳相应也，其中六化者，多行于其表，其五阳者，与地之阴阳相应，多行于其里，布于五脏；故夫动者，是成败倚伏的开端，若属清净，则生化可治，若属躁乱，则苛疾自起，故因五阳六化所动而致其病者，不胜枚举也。夫过节者，多随其所动经脏之气而妄起，属厥阳之火，有5种类型，称之为五邪，如五邪致变，胜克则致其病。或其人肾水不足，精血衰败，五阳之火失其所治，其独光矣，或其人中土虚衰，下气之逆失其所阻，其巅上者，尚有龙雷之火震之，其轻者，则旋转为眩矣，其重者，则搏击而痛也。故其治者，当取类比象，循法守度，眩既皆因火动而起，故当各从其所动之因而治之[5]172。

王氏认为，眩晕一证，多由火动而致。故其治者，当各从其因，分而治之。（1）祛邪：因热而致者，宜清其热；因邪气搏结而致者，当治其邪；因厥逆逼于上者，当下其邪。（2）化痰：因痰饮停聚所致者，当以化痰为要。（3）扶正：因阴虚而致者，当滋其阴，抑其阳而治之；因阳虚而其气上浮者，当补其阳而敛其气；因精血不足而致者，法当补之、填之，如不瘥，当求其属而衰之；因其中气虚衰而致者，当扶其中土而安之；若因上焦清明之气虚，则当从中焦补益谷气而治之；若其人五脏六腑上注之精不足，当明察其所需在何脏，进而补益之。（4）开郁：因五志过极而致者，当各安其脏而调之；因郁而致者，当开之、发之[5]172。

3 鸠集奥旨，师古不泥

王氏宗严用和之学[5]172，将眩晕从外感、痰饮、内伤、七情等方面分而治之，并注重从脉证辨析其病因病机，其指出：左手脉数者，多属热；脉涩者，多属死血；其右手脉实者，多属痰积；其脉大者，则属久病矣。

3.1 辨治外感（1）若因风邪所致，则其人多见汗出，项强不仁等症，诊其脉，则多见浮象，宜投消风散、川芎散、羚羊角散、都梁丸、青州白丸子等；（2）若属寒邪客之，其人眩晕，多并见痉挛而掣痛，无汗，诊其脉象多紧，宜投不换金正气散、姜附汤、三五七散等；（3）若伤于暑，其人可见心中烦闷，自汗而出，诊其脉象多洪大而虚，可予黄连香薷饮、消暑丸、十味香薷饮等；（4）若伤于湿，其人多吐涎末，诊其脉多细而沉重，宜投除湿汤、渗湿汤、济生芎术散[5]172；（5）若属风热为患，宜予羌活汤，钩藤散等；（6）若属寒湿留恋，宜予芎术除眩汤、理中汤，较甚者，可予其服养正丹[5]173。

3.2 辨治痰饮王氏认为，痰者，本非人身之物矣，多由津液聚之乃成。五谷入胃，化为糟粕、宗气、津液也，其分为三隧，故气聚于胸中，从咽喉中出，贯于心肺，呼吸故可行焉；其营气者，泌津液，注于脉中，乃化为血，外荣其四末，内注于脏腑；其卫气者，属慓悍之气，先行于四末分肉之间，周而不休，其实易行，虚则易聚，其聚者，则为痰，其散者，则为气血津液也。其初者，非入于经络脏腑之中，且有别于邪气秽物，故称之为痰。

其认为痰属瘀浊之物，当澄而复清之，如属稠而难清者，宜澄之，如白矾具有却水之性，可澄其浊流，尤不可多投之，亦可用杏仁，济水之清净可引痰下膈；若属散而不收者，宜摄之，可予益智仁，安三焦，调诸气，摄涎唾而固滑脱，多取其辛而治其痰涎；若属下虚上溢，宜复之，其人肾间之真气难升，易致心火不济，气机不畅，津液难注于肾，败浊而成痰也，宜予八味丸，其中桂、附本属温燥，其味多辛，可开腠理，致津液，通其气道，即谓复之之法也；若属上壅下塞，宜坠之，如痰涎壅聚于内，为眩为晕，可予养正丹、灵砂丹等重坠之剂以引之。若其人素虚且痰涎内聚，当先扶其虚，气血健畅，津液通流，其痰自化。王氏指出，世医常以为补药可滞气而生痰，此属误也，贻害无穷也[12]。

王氏对痰饮所致眩晕者，辨治尤为精妙。若属邪伏于中脘者，其人呕逆、眩晕，宜投旋覆花汤；若属膈间有水，卒然呕吐，心下痞，其人悸眩者，宜予半夏加茯苓汤；若水饮内停，其人脐下悸动，口吐涎而头眩，宜投五苓散；若其属支饮，苦于冒眩，宜予泽泻白术汤。

若痰闭而难出，宜吐之；其亦指出治眩外用之散剂，可用青黛散搐鼻涕而取其涎；王氏亦宗张子和之学，指出若属头风眩晕在上，属停饮者，顺势将痰涎涌吐而出，可予独圣散，亦可予清上辛凉之药，予防风通圣散加半夏，其治眩晕多年难已者，审其人胸膈痰涎内停、气血尚颇实者，令其吐涎而出，收效甚好；若其人因风虚所致，可见头重眩，食不知味，法当补益中焦之精气而暖其肌，宜予白术附子汤；若属肝厥，其人如痢疾状，醒后头中虚眩而发热，宜予钩藤散；若其人眩晕较甚，眼常黑花，抬头则可见房屋、天旋地转，眼前常如有物非动，宜予小三五七散，或投以正元饮加川椒，并下茸朱丸等，若其不效，可独用鹿茸一味，以酒浸之，并纳麝香少许于其中，概因鹿茸生于头，取象比类，故以其治头晕也。曾治一头痛经久缠绵难愈者，予其服茸朱丹而愈也，此皆为虚寒而设也，实热者不可与服之，服之则贻害无穷。丹溪亦云，眩晕不可挡者，研大黄为末，以茶送服之[5]173。

3.3 辨治内伤王氏指出：（1）若其人气虚，属清气难升，或误汗亡其阳所致，法当补气升阳，可予人参、黄芪、柴胡、白术、升麻、川芎、当归、菊花等味；（2）若其人肾不纳气，气难归于其元，诸气逆于上，此属气虚，宜予益气补肾汤；（3）若其人血虚，因亡血过多，阳无所附，宜益气补血，予芎归汤之类；（4）若因吐衄、崩漏所致，肝难以摄其荣也，故而诸血失于其道而妄行之，为血虚之象，宜予补肝养荣汤；（5）若其人阳虚，则其面常欲近火，欲得暖手按之，概因头面者，诸阳之会也[5]173，宜温阳补虚而治之。

3.4 辨治七情王氏认为，若其眩晕因七情所致，其人欲倒，可用安肾丸、十四友丸夹和，并用和剂七气汤送服，仍间用乳香泡汤而下之[5]173。

3.5 急缓分治王氏认为，眩晕如属急者，当急则治标，投以镇坠之品，后当投以温补，以缓固其本[5]174。《本事方》治虚风所致之眩晕，其人口吐痰涎，难以自已，宜升降阴阳，补接真气，宜投养正丹。世医有谓气不归元者，多以镇坠降气之法，如投沉香丹药，其性多香燥，属散气之类，其不归之气，难以复之。凡用镇坠者，多属急则治其标。若气已归元，则不复作矣；凡用镇坠时稍止，止后又复眩者，皆属未归其元矣。此气未归元，故而曰未治其本也。若其气归元，则必求其本缓而治之[13]。

4 他山之石，可以攻玉

眩晕一证，亦可由痰涎所致，治痰之时，当观其脉证，悉心洞察其病因病机，王氏分别列举了朱丹溪和李东垣之医案，旨在警醒后人，勿犯虚虚实实之戒也。

丹溪曾治一高年男患，其人昏眩而重，手足无力，口中痰涎不断，诊其脉象，左手散大而缓，右手缓而脉大，如重按，俱无力也，其人纳呆，口微渴，大便秘结，三四日一行。粗工不晓其理，多投风药治之，丹溪谓其至春深之时必死；丹溪认为此属大虚之候，当补之，当投人参、黄芪、当归身、白术、芍药煎汤，并下连柏丸30粒，令其久服一年半，则其人可如少壮之时矣[5]173。

笔者以为，虽本患头重而眩，口中多痰涎，多属痰为患也，然更当细辨其脉，属虚极之象，故当补之；粗工多以风药治之，风药者，其性多善动，多属辛散之味，久服则其人气血易耗也，使虚者更虚矣[14]。

东垣曾治一人，罹患脾胃之疾久矣，时有烦躁难安之象，胸中不利，大便秘结，于初冬之时，外出晚归，寒气怫郁，其人烦闷难安，属火不得生也，大便行，病亦未减，虑其药力不足，更投七八十丸，令其下两行，诸症未减，反增吐逆等，食不下，涌吐粘稠痰涎，难以自止，眼前黑蒙，头眩，心中烦闷，气短而促，泛恶，心中烦闷，喘而无力，懒言，心神不安而颠倒，头痛如裂，四肢厥逆，难以安卧。东垣认为其属误下而致胃气大伤，而成痰厥眩晕也，宜投半夏白术天麻汤。笔者以为，临证辨治眩晕之时，宜当重视顾护脾胃，即使有热郁于内，仍不可以丸药大下之，若不然，则其中阳大伤，水药难入也。

王氏尤擅重视调补脾胃[15]，饮食入于胃，脾运之，脾气散精，故升降之枢纽者[16]，脾胃也，故宜权衡其气机升降，欲升之者，宜先降而后方能升，欲降之者，宜先升而后方能降。其对柴胡、升麻等味理解颇深，认为脾胃不足者，慎用升麻也，概因其“自脾胃中右迁”[17]；而可添柴胡，其入少阳，春和主令之时，万物生发之期，故其可生发阴阳[5]173。