从“肝气虚”角度论治青风内障*

李江伟，刘倩宏，王贤婧，姚小磊，彭清华

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.中医药防治眼耳鼻喉疾病湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208）

目前各医家一般认为青风内障与肝经联系较多，但未从“肝气虚”这一角度考虑，临床发现部分青风内障患者存在乏力、嗜睡、易疲倦等气虚证表现，以及焦虑抑郁、烦躁、惊恐等情志异常的表现。因此，笔者认为肝气虚为青风内障的病机。青风内障相当于西医的原发性开角型青光眼（POAG）[1]，在临床上是一类致残率较高的常见病、多发病，目前治疗措施不胜枚举，但预后较差。其发病与肝的联系密切，临床证型以肝郁气滞及肝肾亏虚为主，治法多以疏肝理气及补益肝肾为主，但很少从肝气虚与本病的联系论治本病。肝的生理功能在于升发、疏泄等，青风内障患者的气虚症状和情志障碍与肝气虚有很大相关性。肝气不足导致肝气郁滞，影响着青风内障的疾病发展进程。

1 肝气虚的病因及症状

肝气郁结的患者易出现情志失调的症状，肝气虚有时会被误认为肝气郁结。久服逍遥散、柴胡疏肝散等调肝行气之方，耗气、散气，可致肝气不足；木为水之子，肾水不足，母病及子，肝木得不到滋养则功能相应下降；熬夜、过度用眼等不良习惯耗伤肝血，血为气之母，生成肝气的来源不足，长此以往也会出现肝气不足。

《黄帝内经》中已有关于肝气虚证的描述，《素问·上古天真论篇》云：“七八肝气衰，筋不能动。”《素问·方盛衰论篇》曰：“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒；虚则目目巟目巟无所见，耳无所闻，善恐如人将补之”。《灵枢·本神》：“肝气虚则恐”。近代名家秦伯未曾指出，肝脏的升发条达能力减弱而表现出来的证候即为肝气虚之表现。[2]刘渡舟在《肝病证治概要》中提出肝气虚证：“胸胁胀满，少有疼痛，气短不足以息，难以平卧，头重目眩，四肢乏力，纳差，脉两寸细微无力，左关弦细。”[3]肝气不足将出现一般的气虚症状、情志方面的异常，以及肝经循行部位局部功能异常[4]。肝气不足，元气得不到滋养，故出现倦怠乏力、气短懒言，舌胖大等全身机能下降的表现。肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气机的功能。肝气不足则疏泄功能失常，情志失主，焦虑抑郁，主要症状是善恐善惊；肝气郁滞，气机不通则出现胸胁胀满。青风内障患者可出现头重目眩，四肢乏力，纳差，甚至腹泻等症状，究其原因可能与肝失疏泄，木不疏土导致的脾胃功能下降有关。气为血之帅，肝气不足可引起肝血不足，故出现面色无华，头晕目眩，爪甲不荣，筋脉拘急等症状。肝气不足可导致经络不通，故出现巅顶头痛、睾丸胀痛等循行部位的症状。

2 从肝气虚角度论治青风内障的理论依据

2.1 肝气虚的理论源流 纵观历史，历代医家一般不从肝气虚这一角度考虑疾病的成因，究其原因可能与肝易郁、易亢的病理特点有关。钱乙的《小儿药证直诀》指出“肝有相火，有泻而无补”，李中梓的《医宗必读》指出“东方之木无虚不可补”，使肝有实证而无虚证这一说法深入人心[5]。实际上早在《黄帝内经》中就有对于肝气虚的记载。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用；肝喜条达，恶抑郁。基于这些生理特点，肝病病机多为肝血不足、肝气郁滞，这使得临床治疗肝病多以补肝血、理肝气为主，从而忽略了肝气虚的存在。《灵枢·本脏》：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者。”蒲辅周指出：“五脏皆有阴虚阳虚之区别。”[6]肝与心、脾、肺、肾一样，都是以精血为基础物质，在气的推动下行使本脏功能,其余四脏都有气虚证，肝脏理应也有。

2.2 从肝气虚角度认识青风内障 青风内障的记载最早见于《太平圣惠方》，历代医家通过经验总结认为，痰气郁结、情志所伤能导致此病的发生[7]。《银海精微》中所涉及的眼病多从肝经、肺经风热论治，但亦有肝气虚弱而致病者[8]。首先，虽然历代医家未言明肝气虚弱能导致青风内障，但《银海精微》明确提出“肝风目暗”的病机为“肝肾虚劳，肝气不足”。肝气不足无法化生肝肾之阴血，故肝风目暗可出现视力下降，眼痛，流泪等不适，这与青风内障的症状一致。其次，肝气不足将导致肝失于疏泄，气机的升降出入失常，津液输布受阻，故出现情志所伤和痰气郁结等情况。《太平圣惠方》记载：“肝气通于目，肝气通和，则可辨五色；肝有病，则目夺精而眩，……肝不利则目昏。”补益肝气并非单纯意义上的“不足则补之”，而是补益肝气的同时辅以调和肝气。肝为将军之官，易亢进，故应顺之。孙河等[9]发现原发性开角型青光眼（POAG）患者中医辨证以肝郁证为主。现代研究表明肝郁证与交感神经系统紊乱有较大关联[10]。多巴胺β羟化酶（DβH）是交感神经系统紊乱的一个典型指标，陈家旭等[11]研究发现肝气虚证患者的DβH显著高于正常人，由此可见，肝气虚与POAG存在一定关联，肝气虚导致各类眼病，乃至青风内障是客观存在的。肝气虚是青风内障的重要病因病机，益气养肝是主要治疗方法之一。

2.2.1 肝气虚导致视力下降《秘传眼科龙木论·青风内障》中认为本病多因虚所致，“因五脏虚劳所作”。正气虚不抗邪，邪盛正衰，故病情迁延不愈。青风内障究其本质是肝气虚弱，肝的正常生理功能失常导致玄府闭塞所发生的一系列疾病。肝的疏泄功能失常导致肝气郁滞无法推动血行，出现气滞血瘀，故可见眼部充血泛红等不适，这也可能与肝气不足，气不摄血，血溢脉外有关。肝气虚弱，木不疏土，脾胃的升降功能失常，水谷精微不化致生痰、生湿，痰湿泛滥，阻滞气机，胃失降浊，故有时青风内障的首发症状是眼胀、眼痛甚至恶心呕吐。肝气不足，正常水液无法布散，故玄府闭塞，神水阻滞，损伤目系致视力永久性损害。

中医学认为的血与气相互影响，相互依存，互为根本。肝血依赖肝气的推动运输至目珠而行使其正常视物功能，肝气依赖肝血得以发挥其推动、升发功能。故肝气与肝血在生理上密切联系，在病理上密不可分。肝气虚致肝血生化乏源，肝血无法荣养目珠，故青风内障最终将损害视力。

此外，肝为肾之子，肝气不足将盗取肾水的精气，长此以往将造成肾气不足，临床可见腰膝酸软、肢倦乏力等症。由此可见，目珠行使正常功能也依存肾气的滋养。

2.2.2 肝气虚导致情志异常 罹患青光眼的患者易出现情志方面的异常，首先可能与患者的体质有关。青光眼患者具有情绪易激动、易生气的特点。同时，怒会引起人体脏腑气血阴阳失调，尤其是肝，从而诱发高血压等疾病[12]。现代医学认为高血压是青光眼的重要致病因素[13]。两者互为因果，成为恶性循环。肝阳上亢证高血压，多因肝气虚弱导致抑郁焦虑，肝气郁而化火，耗伤肝肾阴血，阴不制阳，虚火上亢而成。其次，青光眼患者的视力逐渐减退，经过干预也效果不佳，更会一定程度导致消极情绪，加重肝气虚的证候。

2.2.3 肝气虚导致相关机能下降 由肝气虚导致的青风内障患者除了出现视力下降及情志异常外，可能还存在着气虚的情况。肝气在人体之中除了荣养肝脏本身和相关形体官窍之外，还共同参与全身正常脏腑机能的推动。肝气虚弱导致肝失疏泄，脾胃的生理机能下降，脾主四肢，脾气无法荣养四肢则出现倦怠乏力；肺与皮毛相表里，肝气无法荣养肺气出现气短懒言、易出汗等症状；肝气不足无法推动正常津液的布散，致使体内水液的停聚，故出现舌体胖大。

3 从肝气虚论治青风内障

临床上，若患者出现眼胀、眼痛或者视力下降等症状，结合与气虚证相关的病史、舌脉，先可诊断为气虚证；若整体症状与情志关系较大，结合原发性开角型青光眼的实验室检查结果，即可诊断为因肝气虚导致的青风内障。

陶弘景在《辅行诀脏腑用药法药》中指出大补肝汤具有治疗“肝气虚，其人恐惧不安”之功效，由“桂枝、干姜、五味子、牡丹皮各三两，山药、旋覆花、竹叶各一两”组成。《素问·脏气法时论篇》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《本经逢原》记载：桂枝“辛，甘，微温。”《本草求真》谓其入心、肝。《神农本草经》谓：干姜“辛，温。”辛能行气，肝为刚脏恶抑郁，此两味辛温之药助行肝气以顺应肝之本性，防止肝气太过而化火伤及他脏，故曰辛以补之。《长沙药解》谓：五味子“味酸微苦咸，气涩”，《本草纲目》：“入肝、心”。肝气本虚，升发无力，必用酸来敛聚肝气、生发肝气。牡丹皮味苦性寒，既防肝气虚弱推动血行无力而致血行瘀滞，又可制桂枝、干姜温热化燥伤阴。《本草纲目》谓：牡丹皮“和血生血凉血”。山药味甘性平，具有补脾养胃的功效，脾为后天之本，脾土旺则肝气生化有源。诸花皆升，旋覆花独降，其具有降气、通利血脉之功，可消痰行气，止惊悸。《重庆唐随笔》谓：竹叶“内息肝胆之风，外清温暑之热，故有安神止痉之功。”

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》亦指出：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”有学者基于这一理论创立了酸味补肝汤[14]，药用白芍、山楂、木瓜、香橼、乌梅、川牛膝、赤小豆、五味子、山茱萸、栀子、山药及甘草。方中白芍、山楂、木瓜、香橼、川牛膝、乌梅、赤小豆、山茱萸性酸入肝能补肝气、助疏泄，恢复肝主疏泄的功能，斡旋气机枢纽，恢复脾胃的升降功能，上述9味药体现了“夫肝之病，补用酸”的原则。“助用焦苦”则选栀子，其苦寒，归心、肺、胃、三焦经，既清三焦之热与火。“益用甘味之药调之”选山药，其甘平，归脾、肺、肾经，益气养阴。甘草甘平，调和诸药。诸药合用，共奏补肝气，理肝气之功。

张锡纯[15]认为黄芪乃补肝气之主药，“黄芪性温，味微甘，能升提胸中大气。”一般认为，黄芪是补肺脾营气之佳品，张锡纯认为黄芪为升提大气之药，恰合肝木之升发特性，有同气相求之妙。《神农本草经》[16]曰：“人参主补五脏，能补五脏元气，补肝脾之气。”补中益气汤被广泛应用于临床各类疾病，多用于治疗内脏下垂、气虚发热等。曾白玉等[17]认为其是以“补肝实脾法”治疗肝气虚衰。

4 验案举隅

患者，男，55岁，2018年5月8日初诊，右眼开角型青光眼病史1年，左眼抗青光眼术后。患者自诉近3 d双眼视力下降，伴双眼流泪，无眼红，稍有眼痛，无脓性分泌物，平素易疲倦、乏力，情绪激动易怒，胁肋部胀满不适，夜寐尚可，纳食一般，小便调，大便结。舌淡红，苔薄白，脉弦细。专科情况：右眼视力（Vod）0.15，左眼视力（Vos）0.40，右眼非接触式眼压（NCTos）20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼非接触式眼压（NCTos）18 mmHg。双眼角膜透明，前房深度浅，虹膜纹理清晰，双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反射稍迟钝，眼底视盘边清色淡白，杯盘比（C/D）约0.5，动静脉直径比（A∶V）约1∶2，黄斑中心凹反光存在。于某医院诊断为开角型青光眼（右）。中医诊断：青风内障，辨证为肝气虚弱，治以补益肝气，调和肝气。方以大补肝汤加减，处方：桂枝10 g，干姜15 g，五味子6 g，牡丹皮10 g，山药15 g，旋覆花10 g，竹叶15 g，柴胡10 g，川芎10 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2018年5月23日，患者自诉右眼视力提高。眼痛症状较前改善。眼科检查：Vod 0.20，Vos 0.40，NCTod 21 mmHg，NCTos 19 mmHg。故在前方基础上减去牡丹皮、柴胡及川芎。14剂，用法如前。配合使用拉坦前列素滴眼液。

3诊：2018年6月7日，患者视力继续提高。眼部仍有轻微疼痛，情绪较前平稳。眼科检查：Vod 0.30，Vos 0.40，NCTod 16 mmHg，NCTos 17 mmHg。嘱咐其守方服药，14剂，用法如前。并注意调畅情志，定期监测眼压变化，配合使用拉坦前列素滴眼液。

3个月后随访，患者诉偶有自服该方，目前症状已明显改善。嘱其注意生活起居，并定期复查。

按语：患者平素性格内向，情志抑郁，久之肝气郁结，反复耗损肝气，肝开窍于目，气虚不能行血，瘀血阻于脉道，造成瞳神失养。同时，肝气不足，津液失于布散，故玄府闭塞，神水阻滞。治疗时，予以补益肝气，调和肝气，恢复肝气调和气机的功能，助气血津液得以正常布散。大补肝汤出自《辅行诀脏腑用药法药》，方中桂枝、干姜为辛温之药，助行肝气以顺应肝之本性；五味子味酸，用以敛聚肝气、生发肝气；牡丹皮活血化瘀，并制温热之品化燥伤阴；山药补脾气以化生肝气；旋覆花降气，通利血脉；竹叶祛心火。诸药合用，使肝气条达，目珠脉动通畅，气血得以濡养，恙疾自除。

5 小 结

关于肝气虚的相关论述虽然不多，但它对于指导临床治疗有重大意义。肝对于调节一身气血津液输布至关重要，肝失调和，人体无法达到阴平阳秘；肝与眼的联系较为紧密，将肝气虚理论应用到眼科疾病，对于消除眼部不适、调节患者情志具有临床意义。后世对于肝气虚的理论研究较少，各医家虽有不同看法，创立了大量补肝气之方剂，但没有足够的经验借鉴和实验研究基础，因此对于该理论的临床指导意义仍待进一步的研究。