王庆国治疗口味异常经验*

2021-04-17寇秘榔谭令白雪钟琪陈晨赵琰屈会化

中医学报 2021年3期

寇秘榔，谭令，白雪，钟琪，陈晨，赵琰，屈会化

北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

口味，指人口中所感受到的味觉或气味。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”正常情况下，人口中无异常味觉，即“口中和”。由于脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经脉上输于口。如《严氏济生方》所言：“五脏之气偏胜，由是诸疾生焉。”口中出现异常味觉或气味，常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反应[1]。李东垣在《脾胃论》中写道：“内伤脾胃，百病由生。”近年来，由于饮食不当、生活不规律而导致的口味异常相关病证逐渐增多，口味异常已成为当前困扰人们健康的重要问题之一。

王庆国教授师从著名医家刘渡舟教授，为“燕京刘氏伤寒学派”第三代传人，北京中医药大学终身教授，第五批国家级名老中医，国家“973”工程首席科学家，有50余年的临床诊疗和教学经验。在临床当中，王教授善于运用经方，同时亦不拘时方，治疗消化系统疾病效果显著[2]。现将王教授治疗口味异常的经验总结如下。

1 病因病机

临床常见的口味异常疾病主要包括口酸、口苦、口甜、口辣、口咸、口黏腻、口臭、口淡等。王教授认为，本病的形成有内因和外因两个方面：感受外邪可能使人体运化功能异常从而导致口味异常；劳逸过度、饮食不节、情志不畅、久病体虚等也会耗伤人体气机从而影响口味。临床辨证应当脉证合参、辨明病机，进而对症下药。王教授在临床辨证时非常强调抓主证，尤其是运用经方时，认为抓住主证是取得最佳疗效的关键[3]。在处方时，王教授虽然喜用经方，但同时又不薄时方，善于博采众长。他在临床中，非常重视多个方剂的合用加减，这不仅是各方剂功效的叠加，还可以产生新的疗效，有利于扬长避短，应对各类复杂多变的病证。在口味异常的治疗中，王教授重视通过患者主证抓住基本病机进行治疗。现将王教授对各类口味异常的治疗思路分述如下。

2 辨治经验

2.1 口酸口酸指自觉口中有酸味，或闻之有酸腐气味。《三因极一病证方论》曰：“宿食则酸。”《丹溪心法》谓：“肝热则口酸，木乘脾口亦酸。”王教授认为，口酸多为食滞胃脘或肝气犯胃所致。饮食过量，脾胃运化不及，则饮食停滞、胃酸反流而见口酸；口酸乃肝木之味，肝木犯土，则肝气入于胃中、上输于口而致口酸。

王教授治疗口酸证属饮食积滞者，善于调和脾胃枢机以消化积食，临床多以半夏泻心汤为主方化裁。王教授认为，半夏泻心汤为脾胃病证通用方，凡见“心下痞”及病机符合者，均可使用，且疗效显著。饮食积滞患者因消化功能失常，气机不利，多伴有“心下痞”之证，故半夏泻心汤效果较为理想。常加入焦山楂、焦神曲、炒麦芽以消各类积食；陈皮、槟榔、木香等以行气导滞。若胃酸过多者，常用海螵蛸、煅牡蛎、煅瓦楞子等以制酸。肝胃不和者，王教授常以半夏泻心汤合小柴胡汤加减治之。小柴胡汤、半夏泻心汤均出自《伤寒论》，是调和肠胃之良方。小柴胡汤证与半夏泻心汤证两者病机中均可见脾胃失和、升降失司，且半夏泻心汤可视为小柴胡汤之变方[4]。半夏泻心汤主在调和肠胃，而合用柴胡、生姜后可兼以疏肝理气、清散少阳郁热，从而和解表里、分消上下，达到调和肝胃的效果[5]。

2.2 口苦口苦指自觉口中有苦味，属热证。《黄帝内经》称口苦为“胆瘅”。《素问·奇病论》言：“此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”《素问·痿论》又言：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干。”可见，实证如肝胆火旺，虚证如胆虚气逆为临床多见的病机。此外，如心热、脾寒等亦可导致口苦的出现[6]。王教授认为，少阳枢机不利为最常见的病因。少阳胆腑，内藏胆汁，主枢机而寓相火。少阳枢机不利，气郁化火，胆火上炎，胆汁上逆，故口苦[7]。少阳枢机不利，亦可导致三焦决渎失职，水饮内结，津液不能上乘，故口苦常与口干共见。王教授临床治疗口苦时，善于根据患者不同病情，灵活使用各类柴胡剂。证属少阳枢机不利者，以小柴胡汤为基础加减治之。小柴胡汤为和解少阳之主方，方中柴胡、黄芩清泄半表半里之邪；半夏、生姜降逆止呕；人参、炙甘草、大枣补中益气，培养脾土，全方各药相辅相成，攻补兼施，可疏利三焦，调和阴阳上下气机，和解少阳以和畅周身。少阳胆腑枢机得利，则口苦之证自解。

若患者少阳枢机不利，郁而化热，而肝木克伐脾土，导致胆热而脾寒，则选用柴胡桂枝干姜汤。正如刘渡舟教授所说：“此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤[8]。”脾胃气机不和者，常合半夏泻心汤；伴腹泻者，合痛泻要方；久病及肾者，合四神丸[9]。

若患者属肝胆实热证，方用龙胆泻肝汤。方中以龙胆草为君，功专清肝胆火，配以黄芩、木通、栀子等使清热之力愈良。王教授运用本方时亦重视柴胡的使用，常用至10～15 g，且往往合小柴胡汤等和解剂，清利少阳枢机以助人体气机恢复。

2.3 口甜口甜指自觉口中有甜味。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。”王教授认为，口甜之证多由饮食不节导致，有虚、实之分，口中甜而黏腻不爽，为湿热蕴脾；口甜但舌苔薄，口中流清稀涎沫者为脾虚。由于脾主运化，脾虚者运化水谷不佳，亦可导致湿邪困阻脾胃，故口甜之证多伴有湿邪。脾虚湿困则清阳不升，故临床常兼见便溏、身重、脉滑、苔腻等症状。

王教授法从仲景，虚实并调，临床治疗口甜针对其湿热与脾虚并存的病机，常用参苓白术散补脾益气，合葛根芩连汤清利湿热。李东垣曰：“怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术。”王教授治疗脾虚湿阻患者常将白术换作苍术，并加入陈皮，以增强健脾燥湿之功。

2.4 口辣口辣指自觉口中有辣味。王教授认为，口辣多见于有肺热而胃气上逆者。《通俗伤寒论》写道：“口辛者，肺热入胃。”肺主宣发肃降，若肺的宣降功能失常，则易影响脾胃气机，胃气携带肺热上逆而导致口舌有火辣感。临床常伴有咳嗽气短、大便不成形等症状。

王教授治疗口辣注重恢复气机升降，兼以清除肺胃伏火。临床主方为半夏泻心汤，调和脾胃气机，有培土生金之意。在此基础之上，加入金银花、马齿苋等清热而不伤胃气之品；沙参、玉竹、石斛等滋养肺胃之阴。肺热壅盛者加鱼腥草；久病气虚者合三仙汤。

2.5 口咸口咸指自觉口中有咸味。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。” 王教授认为，肾阳的温煦可促进诸脏腑的水液代谢，在人体的水液平衡当中发挥着不可替代的作用。若久病后肾虚，则津液输布失常，肾液上泛而致口咸。《张氏医通》所言“口咸，肾液上乘也”，即是如此。

王教授治疗口咸常从补肾入手，临床喜用当归、熟地黄二药。《药性论》载当归“补诸不足”。《珍珠囊》称熟地黄：“大补血虚不足，通血脉，益气力。”二药相配，则补血填精之力犹强，傅青主言之：“不特补血，而纯于填精。”肾精得补，则其水液代谢作用得复，上溢之肾液得降，口咸自解。若肾阳不足明显，常加巴戟天、淫羊藿。

2.6 口涩口涩指口有涩味，如同生柿子一般，常与口舌干燥共同出现，多见于各脏腑阳热偏盛，燥热伤津。《先醒斋医学广笔记》中说道：“阴即血与精也，濡润之物耳……胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。”王教授认为，口涩的主要病机为脾胃阴虚。阴液被伤，不能上输于口咽，且脾胃之阴不足、运化功能失常，则患者可自觉口中发涩而干燥。阴液不能滋养脉络，故可见胃中隐痛。

王教授临床主要通过滋养脾胃之阴治疗口涩，方用沙参麦冬汤合益胃汤。方中用沙参、麦门冬养肺胃之阴；玉竹、天花粉生津解渴；扁豆、甘草补中益气；生地黄、桑叶清泻虚火，脾胃阴液得补，则经脉得养、运化得复，口干、胃痛等症随之而解。若胃痛重者，常加入白芍缓急止痛，并酸甘化阴；消化不良者，加焦三仙。麦冬是王教授滋补胃阴之常用药，在各种有阴虚见症之消化病中均随方加入，通常使用不少于20 g，以达到理想效果。

2.7 口黏腻口黏腻指自觉口中黏腻不爽，常伴舌苔厚腻。多由湿浊、痰饮、食积等瘀而化热引起。叶天士《温热论》曰：“口中腻，舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也。”可见，湿热是引起口黏腻的重要原因之一。王教授认为，口黏腻根据湿热所在脏腑不同亦可与其他口味异常同时出现，如黏腻而甜，多为脾胃湿热；黏腻而苦，多属肝胆湿热。

王教授治疗口黏腻以平胃散为主方。平胃散是王教授治疗痰湿阻滞中焦的基本方剂，有燥湿和胃之功效，可消除胃中积滞，恢复脾胃气机。汪昂谓之“泄中有补，务令湿土底于和平也。”为进一步调和脾胃气机，王教授常合用半夏泻心汤，若湿热明显者，加2～3 g大黄以推陈致新，以栀子豉汤宣发郁热。

2.8 口臭口臭，又名出口气、口气秽恶、口气臭、臭息等，指口内出气臭秽，即呼吸时出现令人不愉快的气味。巢元方《诸病源候论·口臭候》言：“口臭，五脏六腑不调，气上胸膈。然腑脏气臊腐不同，蕴积胸膈之间，而生于热，冲发于口，故令臭也。”脾脏开窍于口，患者脾热在胃中蓄积，且运化功能失常，则湿热之气容易上冲，化作臭味从口中呼出。王教授临床应用时，在口臭辨病的基础上，针对患者的不同病情，辨证痰湿阻滞和脾胃湿热，而湿热日久亦易伤阴[10]。值得注意的是，口臭亦有因口腔不洁而出现者，舌诊时应当细心观察患者口腔状况。

王教授在临床实践中治疗口臭，根据患者实际病情，以平胃散和甘露饮两首方剂加减治之，取得了一定的疗效。平胃散是消除胃中痰湿积滞的主方；口臭脾胃湿热，日久伤阴，故选用清理湿热的同时可滋补阴液的甘露饮。此外，王教授倡导“专病专药”，即根据病情在方中加入专治某症之药[10]。丁香和藿香是王教授治疗口臭的专药。《类证本草》论丁香：“疗口臭最良，治气亦效。”《本草正义》言藿香：“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾外胃，振动清阳妙品。”临床加入此二味药，以香治臭，疗效甚佳。

2.9 口淡口淡指自觉口中无味。刘完素《素问玄机原病式》言：“或口淡者，胃热也。”热毒灼伤津液，津液不能上承，不能濡润口舌，则口淡、食不知味。王教授认为，口淡多由饮食过度或外感热毒未解，导致体内留有湿热引起。湿热郁阻脾胃、运化失司，则食欲减退；湿热内扰，则胃中嘈杂；脾气停滞则胃气易上逆，故见呃逆、呕吐。

王教授治疗口淡多用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方，方中小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫。少阳外邻太阳，内近阳明，涉及三焦；营气化生血液并营养全身脏腑经脉；卫气固护机体。可见，少阳和营卫的调和是人体整体气机正常运行的保障，两方合用，使机体气血阴阳平衡、调畅，则引起口淡的外毒、湿热等因素自平。若热毒炽盛者，则选用刘渡舟教授之验方柴胡解毒汤，即小柴胡汤减人参、半夏、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车，疏肝清热、利湿解毒，临床疗效良好。

3 病案举例

患者，杨某，女，53岁，自诉一年前胆囊炎切除手术后出现口苦至今，平素容易感冒，动则汗出。刻下证：口苦，畏风寒，背痛，右耳鸣甚，舌质淡、苔黄白而腻，脉沉弱。辨证为肝脾不和、表虚不固。治以调和肝脾、固表止汗。方用柴胡桂枝干姜汤合玉屏风散加减。处方：柴胡10 g，桂枝15 g，党参20 g，炒黄芩12 g，白芍20 g，干姜15 g，大枣30，法半夏15 g，葛根20 g，煅牡蛎15 g，炙甘草30 g，浮小麦30 g，生黄芪30 g，防风15 g，炒白术30 g，生杜仲20 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g。7剂，水煎服，每日1剂。7剂后复诊：口苦、恶风大减，背痛、耳鸣愈，今日腹胀、食少。前方去杜仲、淫羊藿、葛根、菟丝子、干姜，加茯苓20 g，薏苡仁15 g，焦三仙各10 g，陈皮15 g，白扁豆10 g。药后诸症大减，续服14剂而愈。

按语：本案患者因胆囊炎切除手术后邪热未除，郁结在内，阻遏少阳气机，导致肝脾不和。少阳气机日久不通导致卫阳被遏，进而产生表虚不固证。少阳枢机不利，郁而化热，胆汁上溢，故口苦；表虚太阳经气被遏，故畏风寒、背痛、舌淡脉沉；久病伤及肾精，故耳鸣。方中柴胡桂枝干姜汤清少阳之热，兼温太阴之寒；半夏降逆和胃，使上溢之胆汁得降。少阳气机得复，胃气得降故口苦得缓。玉屏风散、葛根、白芍、浮小麦等相合可固表益阴和营；杜仲、菟丝子、淫羊藿益肾填精。诸药合用，使少阳枢机得畅，太阳经气得复，肾精得补，故口苦、恶风、耳鸣诸症大减。二诊时口苦大减，但出现腹胀食少，此为气机恢复，而暂有气滞所致，根据效不更方的原则，保持柴胡桂枝干姜汤及玉屏风散不变，去葛根及补肾之品，加入健脾消食行气诸药调理而愈。纵观本案，王教授准确抓住病因病机，经方、时方并用，药证相合，效如桴鼓。