从叶天士络病理论探析癌性疼痛治法*

彭筱娴，张培彤

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

癌性疼痛发生于64%的中晚期肿瘤及59%近期接受肿瘤相关治疗的患者群体，其中超过半数为中重度疼痛[1]，为恶性肿瘤常见的伴发症状。目前癌痛的治疗以WHO三阶梯止痛原则为基础，联合抗抑郁药物、非甾体类药物、类固醇激素、双磷酸盐、微创介入治疗以及姑息性放疗等。但仍有10%～20%患者的癌痛通过常规治疗无法取得满意的疗效，并出现严重的不良反应[2]。癌痛加重躯体症状，并导致焦虑、抑郁、易怒等不良情绪，严重影响患者的生活质量。中医药手段具有多脏腑同调、不良反应少的优点，近年来被广泛应用于癌痛的治疗，并在改善临床症状、提高生活质量等方面取得了良好的成效。

1 叶天士络病理论与癌痛

癌痛属中医“积聚”“痛证”“痹证”的范畴。《诸病源候论》云：“积聚痼结者，是五脏六腑之气已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也。若久即成症。”《临证指南医案·积聚门》云：“初为气结在经，久则血伤入络……日渐瘀痹，而延癥瘕。”《临证指南医案·诸痛门》云：“久痛必入络，气血不行”[3]。恶性肿瘤在其生成、增殖及侵袭的慢性进展过程中，初则由气及血，久则由血入络。络脉网络全身、沟通内外的生理属性，以及痰瘀互阻、虚实互结、病情缠绵反复的病理属性，都与恶性肿瘤相符合。癌肿阻滞脉络，不通则痛，故疼痛持久而剧烈；痛证不除，局部脉络阻滞日久，耗伤正气，导致病络的程度进一步加深。络病理论认为癌痛成因有二：一是“不通则痛”，气血痰瘀等病理产物与癌毒交阻，局部络脉气血阻塞不通，如叶天士所说：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”；二是“不荣则痛”，恶性肿瘤在其增殖过程中，调动机体大量气血以供己用，加之手术及放、化疗伤正，气血荣养不及，脏腑及四末失养，形成缠绵难愈的疼痛。

2 癌痛从络病论治

癌肿局部气、血、痰、毒等病理因素交杂，在合并癌痛时又存在“不通则痛”的实证特点，加之肿瘤的病理情况复杂，证候虚实难以明辨，攻补之法难以衡量。因临证常表现有气滞不通之象，许多医家治以行气止痛之法，部分患者虽暂有痛缓，但络脉阻滞的根源仍在，故缓解持续时间不长。若辛香燥烈的行气之品使用日久，消耗阴液，局部络脉失于濡润，则加重络阻，难以治愈。叶天士认为：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”。络病的治疗当“以通为用”，久病、久痛从络论治，实者宜泄，“通其气散其血则愈”；虚者宜通补，投辛咸通络之品于滋补之剂，此为络病治疗的纲领。其中更以辛味药为主，“络以辛为治”，辛能通、能散、能行，具体可分为辛温通络、辛润通络、虫蚁通络、补虚通络四大类。

2.1 辛温通络素体真阳不足，或过用苦寒伤正，阴寒内盛，日久寒邪入络，血行不畅，络脉凝痹。《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流”。症见疼痛而不移者，得寒则剧，得温则缓，畏寒肢冷，肢体萎痹，入于胃络则呕吐清涎，入于肝络则右胁下痛。当以辛温之剂温通络脉、活血止痛。叶氏论治此证，常用小茴香、肉桂、附子、干姜、当归、炙甘草、丁香、吴茱萸、高良姜等温散血络之寒邪，川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂、桃仁、郁金、降香等通利脉络，化瘀止痛。兼有痰饮者，佐以半夏、姜汁、橘红、茯苓、白蔻、益智仁等燥湿化痰。病案举例：“吴(三七)，食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络，大便忽闭述忽溏，患处漉漉有声，议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲黄。”本案因胃阳不足，中州失煦，久之胃络凝滞，络脉不通，胃气不和，故胃脘疼痛、呕吐涎沫；中焦失于温养，水液运化失司，故大便不调，肠腑漉漉有声。方中吴茱萸、高良姜温胃散寒，川乌散寒止痛，半夏、茯苓燥湿逐饮，延胡索、蒲黄通络活血止痛，诸药合用，共奏温经散寒、通络止痛之功。辛温通络法对于化疗后出现胃肠道反应，症见胃脘冷痛、呕吐纳差、便秘或便溏者具有很大的参考价值。临床中，阳虚络阻证多见于胃癌、肝癌、肝转移瘤伴有癌痛的患者，在内服温散通络之剂的同时，佐以中药热敷、中药泡洗、艾灸、穴位贴敷等治法，可以增加温通之效。

2.2 辛润通络素多郁怒，或寒暑、饥饱劳形，肝为否极之本，脾为气血生化之源。肝脾络损，气血瘀滞，日久病根深伏，化燥伤阴。症见胁下、胃脘、胸部或肢体疼痛，痛属刺痛、胀痛或痞积攻痛，伴有口干、易饥、心悸、大便干结等阴亏之证，见于胃脘痛、胁痛、发黄、咳血、噎膈诸门。叶氏治此，秉承仲景旋覆花汤之法，选用味辛通络药加入柔润之剂，“用辛理气而不破气，用滑润燥而不滋腻气机，用宣通而不拔苗助长”，常用旋覆花、桃仁、当归、赤芍、牡丹皮、红花、延胡索、郁金、泽兰、韭菜白汁等活血通络，熟地黄、何首乌、苁蓉、枸杞子、胡桃肉、生地黄、天冬、麦冬、知母、阿胶、黑豆等养阴润燥。兼有痰滞者，加入半夏、橘红、薏苡仁、冬瓜子、白芥子等化痰散结；内热炽盛者，加入生石膏、金银花、栀子、黄连清热解毒。病案举例：“沈(二一)，初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，绝不可用。白旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。”感邪日久，入于肝络，采用旋覆花汤加减，方中旋覆花辛咸下气而通肝络，新绛凉血化瘀，青葱管通阳散结，桃仁、当归须、柏子仁养营活血，辛润温通。诸药合用，通行肝络，止痛养血。在治疗肿瘤时，因放化疗、手术的不良反应，常导致机体阴液受损，阴亏血少，络脉瘀滞，疼痛难愈。肝体阴而用阳，胃喜润而恶燥，肝癌、胃癌、食管癌局部癌毒炽盛、阴津亏耗，则叶氏辛润之法尤为适用，以柔剂甘润养营，配伍辛散诸药疏通络脉瘀滞，佐以血肉有情之品填补精血，祛邪不伤正，扶正不留邪。阿片类止痛药物易导致便秘，在使用此类药物的同时，配以辛润之品，既可活血通络而增强止痛之效，又能生津润肠而改善便秘不良反应，值得临床借鉴。

2.3 虫蚁通络寒暑饥饱，劳心劳力，气血交乱，气滞血瘀，日渐瘀痹，病邪久久留伏于络脉，在外则为关节痹痛、头痛，在里则为胃脘痛、胁痛、心痛、癥瘕。此为顽证痼疾，草木无情难以拔除，需借助虫蚁蠕动之物松透病根，俾“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。其中辛散走窜者为升，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、九香虫，善走肺经、头颅、肌表、上肢，性擅祛风除痹止痛；咸寒沉降者为降，如土鳖虫、地龙、鼠妇、穿山甲、蜣螂，善走肾经、胸腹部、下肢，性擅软坚化瘀止痛[4]。兼络热者，合用牡丹皮、知母以清余邪；局部可扪及肿块者，加入牡蛎、夏枯草、鳖甲软坚散结；痰瘀阻络者，合用白芥子、半夏以化痰。病案举例：“今久痛，有高突之状……法当宣通清阳，勿事表散，方：熟半夏、北细辛、炮川乌、炙全蝎、蜂房。头痛日久，惯服温阳滋补而未见其害，可知此案为阳气亏虚，痰浊与瘀血交阻于络，气血郁痹，故痛不止，法当以虫蚁搜逐络脉，使阳气宣通。”方中全蝎辛甘发散，引诸药入巅顶，配伍露蜂房攻毒散结，通行脑络郁痹之气血；细辛辛温，入少阴而搜涤寒邪，半夏化痰散结，川乌温经止痛，三者合用，通阳逐饮。现代药理研究证实，虫类药物如鼠妇、全蝎、蜈蚣均对癌痛具有抑制作用[5-6]。在临床应用中，虫类药物性味归经各异，其范围亦网罗全身内外上下。全蝎、蜈蚣辛甘发散，上升巅顶，于颅内肿瘤及脑转移瘤疼痛者常取得良好的疗效；僵蚕、九香虫理气止痛，其性升散，可用于肺部及头面部肿瘤，散结止痛；土鳖虫、蜣螂均归肝经，咸寒消坚，破血通络，对于肝癌、肝转移瘤所致疼痛具有良好的通络镇痛之效；穿山甲、地龙性善下行，走于下肢，通络除痹，可用于下肢骨转移痛的患者，入络搜邪以止痹痛。

2.4 补虚通络王清任曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。正亏络虚，脉中营卫之气不充，邪气久踞，导致络脉渗灌失调，损伤络脉，血气运行滞涩，内着干血，肢体不荣，故生疼痛。中焦气血两亏，或中阳不足，络虚而痛者，当以辛甘温之剂，佐以活血通络药，养荣通络，益气扶阳，常用药：人参、黄芪、桂枝、干姜、当归、川芎、桃仁、赤芍、枣肉；若干血久着，阴伤较甚，络脉失濡，血行滞涩而痛者，当以柔润滑利之剂，辅以活血养荣之品，常用药：生地黄、白芍、天门冬、枸杞、阿胶、柏子仁、丹参、桃仁、赤芍、泽兰。病案举例：“顾(五一)，营虚胃痛，进以辛甘：当归一钱半，甜桂枝一钱，茯苓三钱，炙草五分，煨姜一钱半，南枣肉二钱。”此案得之胃阳不足，营血亏少，以桂枝辛温通脉，当归、枣肉养营活血，煨姜温通中阳，茯苓、炙甘草益气调中，诸药合用，温养络脉凝涩之气血，补而不滞。恶性肿瘤属慢性消耗性疾病，经过多程治疗，病程后期患者多表现为以虚为主，虚中兼实的正虚络阻证。补虚通络法可广泛应用临床：化疗药物如铂类、紫杉烷类、长春碱类具有较强的周围神经毒性，致使四肢麻木疼痛，可配合服用益气养血通络之剂如黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤，以冀气血充实，荣卫调和；蒽环类及紫杉烷类化疗药、曲妥珠单抗、免疫治疗药物具有心脏毒性，临证若见胸痛、心悸、呼吸困难，伴有阴亏的表现，即为心阴受损、心络失养，法当养心合营通络，营血复则心络安；肾主骨生髓，骨肿瘤、多发性骨髓瘤及骨转移瘤属奇经病者，可遵循叶氏奇络治则，以大剂血肉有情之品滋填奇经，以辛润温补之剂通络止痛[7]。

3 临床应用

在叶氏络病理论的指导下，癌性疼痛的治疗取得了良好的成效，现综述于下。吴霜等[8]以温阳通络法治疗结直肠癌术后XELOX方案辅助化疗的患者97例，将其随机分为实验组和对照组，实验组自第1次化疗起予麻桂通络汤煎剂(麻黄15 g，桂枝15 g，当归15 g，黄芪30 g，白芍30 g，红花15 g，花椒10 g)浸泡手足，对照组予安慰剂浸泡，结果显示第8次化疗及化疗结束3个月后，实验组NRS疼痛评分为2.11±1.09，明显低于对照组4.37±2.56，具有显著统计学意义。王镜辉等[9]以温阳化瘀法治疗癌性疼痛160例，对照组60例仅口服盐酸羟考酮缓释片10 mg q12 h，实验组在对照组治疗基础上予温阳化癥膏贴敷，7 d为1个疗程，结果显示，治疗组NRS评分在治疗前为4.858±0.989，治疗后为1.141±0.821，治疗后爆发痛次数为(2.313±3.466)次，对比对照组差异明显。张霆等[10]运用养阴通络法治疗癌性疼痛84例，对照组41例使用阿片类镇痛药，实验组43例在对照组基础上使用养阴通络法，具体药物：天冬、麦冬、生地黄、玄参各9 g，当归、白芍、三七各12 g，柴胡、香附、延胡索、枳实各10 g，桃仁、青皮各6 g，甘草3 g，以21 d为1个疗程。结果显示，在改善癌痛方面，实验组CR 9例，PR 17例，MR 14例，总有效率93.0%，优于对照组85.3%，具有显著统计学意义。李赞等[11]运用虫类药治疗癌性疼痛120例，对照组60例采用WHO三阶梯止痛疗法，实验组在对照组基础上予虫类药止痛散(蜈蚣、全蝎、天龙、土鳖虫、乳香、没药、三七粉、马钱子、黄药子、生南星、芒硝、冰片等)阿是穴敷贴，10 d为1个疗程。结果显示，实验组显效29例，有效28例，无效3例，总有效率95.0%，显著优于对照组80.0%。龙建新[12]运用解毒通络法治疗癌性疼痛300例，对照组150例运用WHO三阶梯止痛疗法，治疗组在对照组基础上予麝蟾镇痛膏(蟾酥、全蝎、三七、延胡索、细辛、马钱子、麝香、樟脑、冰片)外敷，7 d为1个疗程。结果显示，改善癌痛的总有效率治疗组为82.00%，对照组为73.33%，对比具有显著统计学意义。王洪娟[13]运用益气养阴通络法治疗中重度癌性疼痛90例，对照组45例采用盐酸羟考酮缓释片治疗，治疗组在对照组的基础上服用芪蝎龙蚕汤，具体药物：生黄芪 45 g，全蝎10 g，地龙10 g，僵蚕15 g，党参15 g，生白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，延胡索30 g，柴胡 12 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳实15 g，焦三仙30 g，白花蛇舌草30 g，酸枣仁15 g。14 d为1个疗程。结果显示治疗组总有效率为84.44%，显著高于对照组的62.22%，且具有起效快、持续时间长、爆发痛次数少、不良反应少的优点。欧阳现强[14]以温阳通络法治疗阳虚寒凝型癌性疼痛86例，对照组43例予盐酸羟考酮缓释片，治疗组43例在对照组基础上予芍甘附子汤加味，具体药物：制附片(先煎)15 g，党参片20 g，赤芍60 g，当归10 g，延胡索15 g，菟丝子20 g，醋郁金10 g，仙鹤草15 g，火麻仁15 g，炙甘草20 g。21 d为1个疗程。结果显示，治疗组总有效率93.02%，对照组76.74%，对比具有显著统计学意义。冯爱梅等[15]运用补肾通络法治疗多发性骨髓瘤伴疼痛73例，对照组36例以改良VAD方案化疗，治疗组37例在同方案化疗的基础上口服益肾化瘀方，具体药物：熟地黄25 g，枸杞子12 g，菟丝子15 g，杜仲10 g，川断10 g，当归8 g，丹参15 g，红花10 g，蜈蚣2条，泽兰12 g，黄芪12 g，黄连5 g，苦参10 g，白花蛇舌草20 g，枳壳10 g，甘草5 g。依据症状变化增减药物。连续治疗3个月后，治疗组骨痛评分为3.15±1.57，对照组为4.57±2.38，两组对比具有显著统计学意义。

4 总结

癌性疼痛属肿瘤临床常见伴发症，近年来新的镇痛方法不断被发现，但镇痛效果仍不理想。叶天士络病理论以通络为总治则，攻补兼施，标本同治，扶正、祛瘀、温阳、养阴、益气、解毒联合应用。络阻以实为主时，通络祛瘀，兼以扶正养阴；络涩以虚为主时，补虚通络，兼以通利血脉。络病理论体系随着现代医学的发展日臻完善，吴以岭院士提出络病“三维一体”的时空架构体系，通络治疗对于络脉(包括气络和脉络)的结构与功能具有修复调整的作用，使得通络法对于癌性疼痛的突破性治疗成为可能[16]。络病理论需要大量基础及临床研究证实其科学性及安全性，实验研究当针对肿瘤血管生成、疼痛机理等开展进一步研究；临床研究可在方剂及临证研究的基础上，规范络病的证候，扩大实验样本量，并进行长期随诊。叶氏络病理论指导癌性疼痛临床实践，能够体现传统中医药在恶性肿瘤治疗中的优势，丰富恶性肿瘤多学科综合治疗的内涵，为癌痛患者提供最大的临床获益。