急性单核细胞白血病异基因造血干细胞移植后阿扎胞苷维持治疗1例并文献复习

孙祥君 翟卫华 姜尔烈

1威海市中心医院血液淋巴科，山东 264400；2中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）实验血液学国家重点实验室国家血液系统疾病临床医学研究中心，天津 300020

近年来，急性髓系白血病的规范化分层治疗有效改善了其疗效和预后，诱导化疗后完全缓解率可达50%～80%，但仍存在相当一部分患者复发或难治［1］。复发难治性白血病患者生存期短，预后差，3年的生存率约2.9%［1］，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前复发难治性白血病唯一的根治手段。对于移植前处于复发或难治性白血病的患者来说，移植后复发率仍较高［2］。因此预防移植后复发尤为重要。目前预防allo-HSCT后复发的方式主要有减停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注、大剂量白细胞介素-2、化疗、二次移植、嵌合抗原受体T细胞治疗等［3］。阿扎胞苷是去甲基化药物，在急性髓系白血病和骨髓增生异常综合征有着较好的临床效果［4-5］，但对于移植的患者，关于阿扎胞苷的使用，报道的数据相对较少，尤其是对高危恶性血液病患者移植后维持治疗。回顾性分析了1例高危/难治急性单核细胞白血病allo-HSCT后用阿扎胞苷维持治疗，初步观察其疗效及安全性。

1 病历资料

患者，男，37岁，因“发热5 d”于2018年12月26日入住威海市中心医院。5 d前患者无明显原因出现发热，体温最高38.5℃，伴头晕、乏力、心悸，无寒战及其他不适感，无皮肤黏膜出血点及紫癜，自服感冒药（具体不详），体温反复。遂就诊当地医院，血常规：白细胞96.9×109/L，红细胞2.63×1012/L，血红蛋白88.0 g/L，血小板149×109/L。行骨髓形态学：急性髓系白血病M5。遂就诊入院。入院急诊血常规：白细胞119.42×109/L，红细胞2.32×1012/L，血红蛋白75.0 g/L，血小板118×109/L，网织红细胞百分比（RET%）0.96%，幼稚细胞52%。超敏C反应蛋白：21.53 mg/L。凝血八项：纤维蛋白原分解产物12.7μg/ml，D-二聚体4.56 mg/L。肝功生化心肌酶：总蛋白56.1 g/L，白蛋白32.8 g/L，碱性磷酸酶144.9 U/L，谷氨酰转肽酶166.4 U/L，直接胆红素6.6μmol/L，葡萄糖19.8 mmol/L，乳酸脱氢酶1 241 U/L，血钾3.26 mmol/L，血钠131.6 mmol/L，血氯95.4 mmol/L，血钙2.13 mmol/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L，行骨髓形态：急性髓系白血病M5。骨髓活检：急性髓系白血病。流式细胞学检查：异常单核细胞约占有核细胞12.9%，强表达CD33，表达CD38、CD13、CD11b、CD64、CD56、CD14，弱表达HLA-DR、CD15、CD36、CD4，不表达CD34、CD117、CD7、MPO、TdT、CD19、cCD79a、cCD3。异常髓系原始细胞占有核细胞的57.5%，强表达CD34，表达CD117、CD38、CD13、CD33，部 分 表 达TdT，弱 表 达HLA-DR、MPO，不表达CD15、CD11b、CD64、CD7、CD56、CD36、CD19、cCD79a、cCD3。符合急性髓系白血病表型。分子生物学检查：白血病43种融合基因检测均为阴性，细胞遗传学：46，XY［20］。血液病基因突变中与疾病密切相关的热点突变如下。RAS：突变位置exon2、氨基酸改变p.G13R、突变频率1.2%。与疾病可能相关的热点突变如下。PTPN1：突变位置exon13、氨基酸改变p.P401L、突变频率3.3%。FLT3：突变位置exon16、氨基酸改变p.N676K、突变频率12.0%。MAX：突变位置exon13、氨基酸改变p.L52Sfs*15、突变频率51.3%。DIS3：突变位置exon13、氨基酸改变p.M566V、突变频率49.1%。骨髓组织细胞化学染色：可见原始及幼稚单核细胞比例增高。胸部CT：（1）考虑两下叶感染性病变，两侧胸腔积液。诊断：急性髓系白血病M5，于2019年1月2日起行IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）方案化疗（去甲氧柔红霉素10 mg/m2d 1～3，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7），同时给予抗感染及对症支持治疗，化疗后21 d白细胞呈升高趋势，遂复查骨髓：幼稚细胞占6%。FLT3/TKD：阴 性，FLT3-ITD：0.08%。WT1%：1.02%。MRD-AML：髓系原始细胞占有核细胞1.80%，其中CD34+CD117dimHLA-DRdimCD38dimCD13+CD33+髓系原始细胞占有核细胞0.29%，单核细胞占有核细胞24.71%，部分细胞CD14表达减d 1～3；弱，表型偏幼稚。评价疗效部分缓解。第2疗程给予MAC（米托蒽醌+环磷酰胺+阿糖胞苷）方案（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，环磷酰胺600 mg d 2、800 mg d 5）化疗，于恢复期行骨髓形态学：完全缓解。流式细胞学微小残留检测：其中异常髓系原始细胞占有核细胞1.36%，白血病相关免疫表型（LAIP）为CD117dimHLA-DR部分+；另可见CD33++CD11b-CD117部分+CD15dim髓系幼稚细胞，占有核细胞1.97%。WT1%：1.61%。第三疗程予口服索拉菲尼0.4 g，2次/d联合MAC（米托蒽醌+环磷酰胺+阿糖胞苷）方案化疗（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，环磷酰胺600 mgd 2、800 mgd 5）。停疗同时停用索拉非尼。血象恢复后院外继续索拉非尼0.4 g，2次/d，口服治疗。第4次化疗前骨髓形态学：完全缓解，WT1%：2.28%。FLT3-ITD：0.02%。流式细胞学微小残留检测：异常髓系原始细胞占有核细胞0.63%，LAIP为HLA-DR部分dimCD13dimCD11b部分+CD33++。染色体检查。核型描述：46，XY，？del（12）（p？）［4］/46，XY［16］。予地西他滨+IAG（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷+重组人粒细胞刺激因子）方案化疗（地西他滨20 mg/m2d 1～5，去甲氧柔红霉素6 mg/m2d 3～8，阿糖胞苷10 mg/m2q12h d 3～9，重组人粒细胞刺激因子300μg d 2～9），口服索拉菲尼期间出现发热，抗感染治疗后病情稳定出院。院外继续索拉非尼0.2 g，2次/d，口服。第5次化疗前骨髓形态学：原始+幼稚单核细胞50.5%，FLT3-ITD：0.02%。WT1：4.09%。流式细胞学微小残留检测：异常髓系原始细胞占有核细胞31.52%，LAIP为CD34部分+CD117部分+HLA-DRdimCD38dimCD 11b部分+CD13dimCD15部分+CD56部分+，单核细胞占有核细胞14.75%，比例明显增高。染核型：46，XY，del（12）（p12）［3］/46，XY［17］。疾病复发，继续口服索拉菲尼，给予CLAG（克拉曲滨+阿糖胞苷+重组人粒细胞刺激因子）方案（克拉曲滨5 mg/m2d 1～5，阿糖胞苷2 g/m2d 1～5，重组人粒细胞刺激因子300μg d 3～5）。停疗后第2天复查骨髓：原幼单核细胞18%。流式细胞学微小残留检测：异常髓系原始细胞占有核细胞4.25%，LAIP为CD117部分+HLA-DRdim，单核细胞占有核细胞36.75%，比例明显增高，表达CD14表型。于血象恢复后继续口服索拉非尼0.2 g，2次/d，停化疗后第26天复查骨髓形态示：原幼单核细胞比例44%。FLT3-ITD：0.1%。WT1%：4.12%。MRD：26.26%。索拉非尼加量至0.4 g，2次/d，同时加用阿扎胞苷100 mg，1次/d，皮下注射，拟行半倍体周血干细胞移植治疗，给予白消安/环磷酰胺/氟达拉滨/去甲氧柔红霉素预处理，具体如下：白消安3.2 mg/kg d-9～-7，环磷酰胺40 mg/kg d-3～-2，氟达拉滨30 mg/m2d-6～-4，去甲氧柔红霉素15 mg/m2d-6～-4，抗胸腺细胞球蛋白（兔）2.5 mg/kg d-5～-2；0 d骨穿示：原始幼稚单核细胞占3%。流式示：髓系原始细胞占有核细胞的0.03%，CD117表达减弱。给予输注半倍体周血造血干细胞（男供男，父供子，血型AB+供A+）［单个核细胞（MNC）13.63×108/kg，CD34+细胞数2.349 7×106/kg］。给予他克莫司+吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）+短疗程氨甲喋呤预防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD），泊沙康唑预防真菌，期间出现发热，给予抗感染及对症支持治疗，移植后复查骨穿，骨髓形态学示：完全缓解；FLT3-ITD：0；流式细胞学微小残留检测：结论为未见异常髓系表型。染色体检查：46，XY［20］；短串联重复序列（STR）示完全嵌合。移植后给予阿扎胞苷100 mg d 1～5/29 d化疗。多次检测骨髓形态学示：完全缓解；WT1%：均低于正常下限。FLT3-ITD：0。流式细胞学微小残留检测：阴性。染色体检查：46，XY［20］。截至到投稿前为止，患者形态学、流式残留、融合基因均为阴性。

2 讨 论

近年来，急性髓系白血病的规范化分层治疗有效改善了其疗效和预后，诱导化疗后完全缓解率可达50%～80%，当仍存在相当一部分患者复发或难治［1］。复发难治性白血病生存期短，预后差，3年的生存率约2.9%［1］，allo-HSCT是目前复发难治性白血病唯一的根治手段。对于移植前处于复发或难治性白血病的患者来说，移植后复发率仍较高［2］。因此预防移植后复发尤为重要。目前预防allo-HSCT后复发的方式主要有减停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注、大剂量白细胞介素-2、化疗、二次移植、嵌合抗原受体T细胞治疗等［3］。研究显示，在动物实验中发现去甲基化实验能够诱导调节性T细胞的抑制功能，减轻GVHD反应，同时不影响移植物抗白血病（GVL）效应［6-8］。有研究发现，阿扎胞苷能够增加多种肿瘤细胞抗原的表达并诱导T细胞介导的细胞毒作用，杀伤肿瘤细胞［9-11］。阿扎胞苷用于预防移植后复发的数据较少。报道1例移植前早期高危/难治急性髓系白血病患者给予低剂量阿扎胞苷维持治疗后再次获得分子遗传学缓解。该患者具有高危的特征1、存在FLT3-ITD突变2、复杂染色体核型3、诱导化疗后早期复发。尽管该患者移植前存在高危因素，阿扎胞苷维持治疗，截至到目前为止，患者仍处于完全分子生物学缓解。

目前对于阿扎胞苷用于移植后维持治疗的剂量和疗程尚未有相关的共识和指南来指导临床，Lima等［12］认为阿扎胞苷32 mg/m2，每30 d为1周期，每周期应用5 d，至少4个周期，能显著改善骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病移植后患者的无事件生存及总生存，增加阿扎胞苷的疗程，可使这部分患者更加获益。剂量超过32 mg/m2血液学毒性会有所增加。而Drozd-Sokołowska等［13］研究发现，骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病移植后的患者给予阿扎胞苷维持治疗，阿扎胞苷的剂量从32 mg/m2d 1～5至75 mg/m2d 1～7，分成4个亚组，各组之间未发现明显的血液学毒性及感染相关并发症。这例患者于移植第2个月、4个月、6个月分别给予阿扎胞苷100 mg/d应用5 d，未发现明显的血液学毒性及感染相关并发症。目前对于阿扎胞苷的最佳治疗周期及治疗方案现在仍不清楚，需要进一步的研究证实。

我们对该例患者观察的时间还短，还无法预知患者远期效果如何，但是这例患者的治疗效果是令人鼓舞的。目前仍需要大量的临床研究来进一步证实，阿扎胞苷对于预防高危急性髓系白血病移植后复发的有效性及安全性。