白彦萍教授治疗斑秃经验探析

2021-04-17曹日曲白彦萍

海南医学院学报 2021年10期

曹日曲，白彦萍

（1.北京中医药大学，2.中日友好医院，北京100029）

斑秃是一种头皮突然发生的、以边界清晰的圆形斑块状脱发为主要临床表现的炎症性疾病［1，2］，约半数患者反复发作或迁延不愈［3］。中医学称斑秃为“油风”、“鬼剃头”、“毛拔”和“梅衣秃”等。西医认为斑秃是遗传和环境因素共同作用所致的毛囊特异性自身免疫性疾病。《诸病源候论》记载本病病机为：“风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死［4］”，《外科正宗》指出“油风，血虚不能随气荣养肌肤［5］”是根本；《外科心法要诀》认为本病是毛孔风袭致伤血［6］；《医林改错》则提出血瘀阻塞血路，新血不能养发［7］的新见解。

白彦萍教授运用中医药治疗斑秃以及减少其复发方面效果明显，见解独到，现将其临床经验总结于下，以供借鉴。

1 肝肾、气血、瘀滞合而为病是根本

白彦萍教授认为根据斑秃的发病机制将患者分为不同的证型，如肝肾不足证、气血亏虚证，血虚风盛证、气滞血瘀证并给予针对性治疗已形成共识［8-12］。但临床实践发现，单纯依据上述某一证进行治疗的效果并不明显。斑秃作为一种疾病，有共性，即肝肾、气血、瘀滞三者在每个斑秃患者中都存在且相互影响。抓住肝肾之精、所生气血，不畅致瘀三者杂糅是导致斑秃发生的根本原因这点非常重要。

肾藏精，其华在发，肝藏血，发为血之余。白教授认为，斑秃中所指的肝肾、气、血都服务于生成精、气、血三种基础物质，并最终化为毛发形诸于外。而三种物质可相互转化，如中医理论所写：“血之与气，异名同类［13］”也，“精化为气，谓元气由精而化也［14］”，“肾之精液，入心化赤而为血［15］”。气血以后天水谷精微为主要化生源泉，肾精也赖后天水谷之精不断充养，因此精气血相互资生，有“精血同源”之说。气血循行周身，如环无端，润泽皮毛，最终达到“发为血之余，精足则血足而发盛［14］”的效果。若精气血亏虚则会导致血运迟缓，而血行不畅即为瘀。另一方面，血运迟缓容易形成病理产物瘀血，成为继发病因。瘀血形成后，又可阻滞脉络，加重局部血虚之证。因此，单纯补益肝肾之精、单纯补充气血都会有所欠缺，必须三管齐下。

针对斑秃发病的共同病机，白教授以益肝肾、补气血兼顾化瘀滞为治疗原则，将补中有泻的六味地黄丸和四物汤进行加减，去滋腻、重活血，真正做到了三者并行。白教授认为斑秃患者气血亏虚无力推动化生，滋腻太重的药物不但不能有效地被机体转化为精气血吸收利用，反而加重了瘀滞，加活血药，则能通过促进气血的运行达到以通为补的目的。六味地黄丸出自钱乙的《小儿药证直诀》，白教授改熟地为生地，变温为甘寒，长于滋阴补肾，防熟地黄滋腻恋邪的同时凉血养阴。去山茱萸用黑桑椹和旱莲草，因桑葚性甘寒，《滇南本草》谓其有“益肾脏而固精，久服黑发明目［16］”之效，而旱莲草作为二至丸的主要成分，同时有滋养肝肾、凉血和乌发的良好功效。山药甘平，可以健脾补虚，涩精固肾，补后天充先天。茯苓淡渗脾湿，助泽泻以泄肾浊，加上丹皮活血行血，上药相辅相成使得滋阴益肾相得益彰并兼具养肝补脾之效，而全无气血运行之碍。四物汤主治营血虚滞证，对血虚血滞者酌情应用有奇效。白芍与地黄相配，养血敛阴，助滋阴养血之功。弃当归，用红花，活血力量更强，可行脉道之滞，经文献报道红花也是最常用的治疗脱发的外用药物之一［17］。川芎上行头目，中开郁结，旁通络脉，有通畅血脉之力。上方刚柔并济，动静结合，可以作为治疗斑秃的基础方。

2 专病多用特效药和引经药是关键

斑秃作为一种独立疾病，白教授认为可以参照中医古籍、名师传承、临床经验和现代药理学研究，挖掘整理出针对斑秃治疗的特效药。侧柏叶、红花和干姜是白教授治疗脱发类疾病的要药，并在临床实践中取得较好效果。侧柏叶寒凉入血而祛风，有生发乌发之效，见于桂枝柏叶汤。动物实验显示，红花、当归、侧柏叶三味中药的混合煎剂对体外培养的小鼠触须毛囊生长起到促进作用，可促进乳鼠背部皮肤毛囊球部细胞增殖［18］。

除此之外，因斑秃的病位在头皮，内服药物很难在头皮病变局部聚集达到有效浓度，就此白彦萍教授提倡使用引经药，引导其他治疗药物的药力直达病所，提高临床疗效，起到事半功倍的效果。正如尤在泾提到“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所［19］”，吴鞠通也有“药之有引，如人之不识路径者用响导然［20］”的论述。现代研究认为引经药的作用与载体学说有相似之处，引经药可以作为定向载体将药物送到作用位点，使药物的“靶向性”更强［21］。临床上若见手阳明大肠经所过之处圆形脱发区数目较多，面积较大者，加白芷、石膏；手太阳小肠经所过则用淡竹叶；脱发区多发于足太阳膀胱经则用羌活之类；若是脱发以头顶为重，以藁本擅入厥阴，善达巅顶，且其辛散温通香燥之性能于腠理皮肤之间祛除湿邪，发散太阳经湿邪的特点当选；少阳经对柴胡，柴胡还可条达肝气，对兼有情志抑郁所致气滞血瘀明显的斑秃患者疗效显著。

3 关注兼证是重点

白彦萍教授通过多年潜心对斑秃的研究和对临床病例的体会，结合患者的体质及当代的生活习惯，她发现临床中有一部分患者因生活压力、长期肥甘厚腻饮食、不规律的作息，在肝肾、气血、瘀滞的基础上，兼有或是风热、或是血热、或是湿热的特征，有时甚至作为主要表象掩盖了上文所述斑秃患者肝肾气血瘀滞三者为根本病因基础所呈现的体征。针对上述情形，则需在“治病”的基础上，因时因地因人制宜，根据每个斑秃患者的倾向性加减药味。

兼有风热者，症见：皮损突发初起，无意识发现，脱发区域头皮光亮，瘙痒明显，伴口干口渴，咽红，易长口疮，舌红苔白或微黄，脉浮数。白彦萍教授借鉴《外科心法要诀》外洗煎剂海艾汤的组成，在方中加菊花、藁本以祛风清热止痒。兼有湿热者，症见：体型肥胖，滋腻饮食或素体纳差，头发易出油，灼热瘙痒，伴身热不扬，纳呆，腹胀便黏，舌红苔黄腻，脉滑，往往共用白术苍术陈皮燥湿健脾。兼有血热者，不论虚热或实热，症见：脱发区域光亮发红，身热或发热夜甚，伴有面赤口渴，心烦失眠，舌红绛或舌下络脉如蚓，脉数，加用赤芍丹皮之类凉血活血。对于明显睡眠时间不足，多梦易醒倾向的患者，白教授常用莲子芯清心安神，或用煅赭石重症安神，通过提高睡眠质量使得斑秃治疗效果锦上添花。

4 配合梅花针外治

内者内治，外者外治，从外治疗脱发往往可以直达病所毛囊，“收汤液之利而无其害”，另一方面，药之不及可针刺也，白教授结合古籍记载：“若耽延年久，宜针砭其光亮之处，出紫血，毛发庶可复生［6］”，配合梅花针局部叩刺皮损区治疗，经反复临床验证有大效。

《灵枢·脉度》指出：“经脉为里，支而横者为络［13］”，《素问·皮部论》曰“络盛则入客于经……凡十二经络脉者，皮之部也［22］”。络脉是经脉的分支，能弥补血脉不及之处，与皮肤毛囊关系最为密切，梅花针作为丛针浅刺法，能够很好疏通络脉气血，促进津液代谢，因此梅花针叩刺是治疗斑秃不可或缺的一部分。梅花针叩刺的原理类似于微针的损失修复机制：在引起局部血小板聚集的过程中，诱导生长因子分泌，改变局部微环境，从而促进真皮乳头干细胞增殖分化和毛发生长。针刺治疗前后，微循环的对照观察试验显示，局部瘀滞、组织供血不足与缺氧状态均有显著改变［23］。白教授关于针灸治疗斑秃特点的文献分析［24］指出梅花针是最常用的治疗斑秃的干预手段之一，针灸治疗斑秃的有效率在92.5%以上。

5 典型病例

张某，男，飞行员，28岁，2018年9月3日初诊。主诉：发现头发片状脱落1个月余。现病史：患者近3个月以来，工作忙碌，饮食作息不规律，无意间醒后发现枕头处落发增加，头枕部可见指甲盖大小数目不等边界较清晰的脱发区，未系统诊治。随后脱发区逐渐扩大，形成直径约5～10 cm的脱发区，1个月前到医院就诊考虑“斑秃”，用米诺地尔外抹，未见明显效果。刻下症见：患处皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕，边缘头发松动，较易拔出，脱落区域光亮油腻，瘙痒明显，心烦，易疲劳，大便不成形，脉弦滑，舌红苔腻。诊断：斑秃，治以补益肝肾气血化瘀滞，兼以健脾祛湿，清心安神。方药：泽泻30 g，生白术15 g，藁本15 g，红花12 g，干姜6 g，菊花20 g，甘草10 g，生地20 g，炒苍术20 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，细辛3 g，生侧柏15 g，黑桑椹30 g，旱莲草15 g，莲子心10 g，牡丹皮15 g，益智仁15 g，陈皮12 g，茯苓30 g。共14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。配合1周1次皮损处梅花针叩刺。

2018年9月24日二诊：患者脱发区未见明显扩大，边缘头发牵拉试验阴性，部分白发，偶可见细小毳毛约0.2 cm。患者自述劳累感明显减轻，脱发处瘙痒感消失，大便1日1行，基本成形，但睡眠较差，脉弦缓，舌红，腻苔减少。方药：上方减石菖蒲和莲子心，加煅牡蛎15 g，煅龙骨15 g。共14剂，用法和其余治疗同前。

2018年10月15日三诊：患者脱发区域可见稀疏毛发生长，光亮感和瘙痒感消失，偶感乏力和腰酸，睡眠及二便可，脉弦缓，舌红苔薄白。上方继服14剂。共治疗2个月，脱发区域基本恢复，色黑如常，随访6个月未复发。

按语：此例患者，长期劳累工作，作息不规律，损耗先天之精，同时饮食滋腻，脾胃为湿热所困，运化不足，导致后天补养不足，精气血亏虚，表现为乏力明显，大便黏，脱发区域油腻瘙痒，患者的舌脉正与此相符合，治以补精气血同时健脾燥湿。一诊时考虑湿热扰心，加莲子心清心安神。二诊时脱发明显控制，且有新生毳毛，瘙痒感减轻，大便和疲劳感好转，但失眠未见改善，考虑睡眠差为突出表现，改用煅牡蛎等重镇安神，其余守方同前，及至三诊时，症状基本缓解，肝肾气血作为主要矛盾开始显现，守方1月余，随访结果佐证了此次治疗成功。