基于天时地利人和解读“阳病治阴，阴病治阳”*

宋全枚，张永臣

山东中医药大学，山东 济南 250014

“阳病治阴，阴病治阳”典出《素问·阴阳应象大论》，是阴阳辨治纲领之一，病证虽有表里寒热虚实之别，涉及范围卷帙浩繁，但仍可从阴阳两端循其诊治规律。先贤在探究事物的属性及相互关联时，将其核心本质与发展规律高度凝练，称之为“象”。《素问·五运行大论》云：“天地阴阳者，不以数推以象之谓也。”所谓万物类象，象比万物。阴阳之象的界定具有普适性，凡是具备阴阳属性的理法方药大多可用于“阳病治阴，阴病治阳”。然而古今医家对该句的发挥常囿于对理论内涵的注解，少于对外延的拓展。本文立足“天时、地利、人和”三大角度，分别通过治疗时间、治疗部位、治疗特色等方面，从中择取“阳病治阴，阴病治阳”的代表意象，简而析之。

1 天时为重

天时为时间层次，囊括了辨证施治的时序节律与时间节点。本文以冬夏两季为例，着重介绍病证治疗的季节特点。阴阳之气盛衰隆替必本于四时。冬夏证治符合“阳病治阴，阴病治阳”的治疗范畴。《素问·厥论》云：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”以阴阳之象分别之，夏属阳，冬属阴。《素问·金匮真言论》中“冬病在阴，夏病在阳”虽意在强调“皆视其所在，为施针石也”，但是从侧面印证了冬阴夏阳的意象特点。因此，“冬病”可归为“阴病”，分为实寒证与虚寒证，常发作于冬季，可在夏季阳气旺盛之时施治，即“阴病治阳”；“夏病”则属于“阳病”，包含实热证与虚热证，多加重于夏季，在冬季阴气正盛之时诊疗亦可事半功倍，即“阳病治阴”。

以“冬病夏治”举例，“三伏贴疗法”是一种适应节气施行夏令补阳的优良方式［1］。借三伏之机温煦并激发元阳之气，凝聚了“冬病夏治”的独特智慧［2］。“冬病夏治”基于“阴病治阳”理念发展而来，借自然界夏令之鼎盛阳气，培正固本、散寒祛浊，调整阴阳平衡，以减少冬令感寒而诱发疾病的次数。

2 地利为要

地利为空间层次，囊括了辨证施治之方位互治规律。人身乃气血循流、经络贯通、升降相因的有机整体。上下、左右、前后、内外浑然一体，紧密相连。在病理状态下，某一部位的病变除却常规局部治疗，还可通过取象阴阳以诊治其对应部位，进而寻求更多的治疗思路。

2.1 上下证治上下证治一般用于病位与病机的位置相左，尤其是上下部位间存在差异的病证。《素问·五常政大论》言：“病在上，取之下；病在下，取之上。”为上下证治建构理论支撑。《类经·天气地气制有所从》［3］中提到：“气反者，本在此而标在彼也”，明确了病机所在异于病位，因而“其病既反，其治亦宜反”；又将上下证治纳入“阳病治阴，阴病治阳”的范畴，“故病在上，取之下，谓如阳病者治其阴，上壅者疏其下也；病在下，取之上，谓如阴病者治其阳，下滞者宣其上也”。

上下证治还可谨守逆病势的治法。于智敏等［4］诊治中风病创星蒌承气汤，功擅承降胃气，引病下行，开窍醒脑，以降气之方药拔除中风脑病之顽根，不失为“上病下治”之妙用。傅青主［5］云：“凡治下焦病用本药不愈者，须从上治之。”张智琳［6］认为，傅氏运用“下病上治”不拘泥于上焦心肺，而是拓展为凡是逆其病势、引病上行的治法均为“上治”，可谓深得“下病上治”之精要。

2.2 左右证治左右证治以左右方位比类阴阳，适用于病位分布左右界限明显的病证。《素问·阴阳应象大论》言：“左右者，阴阳之道路也。”杨上善［7］解释为“阴气右行，阳气左行”。察其象，左为阳，右为阴。“阳病治阴”当取身体右侧腧穴祛除左侧证候；反取左侧腧穴亦可改善右侧证候，即是“阴病治阳”。朴元林［8］从句式训诂的角度出发，将“左盛则右病，右盛则左病”与“阴胜则阳病，阳胜则阴病”两相比较，认为左右变化合于阴阳消长。人身受经络维系，气血濡养，根于阴阳，病变部位若有明显的左右界定，治宜本“以右治左，以左治右”之理［9］。

左右证治以巨刺法、缪刺法为代表。《灵枢·官针》云：“凡刺有九……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左。”申明巨刺的操作是左右互治。《素问·调经论》云：“痛在于左而右脉病者，巨刺之。”明确巨刺所对应的病理表现。王冰注解的“巨刺者，刺经脉，左痛刺右，右痛刺左”，切中病机所在，当刺对侧经脉。《素问·缪刺论》中“络病者，其痛与经脉缪处，故命曰缪刺”直言缪刺针对的是邪客络脉。“上下左右与经相干”揭示了缪刺既属于左右证治的范畴，又暗合上下证治之理。总之，巨刺是邪客经脉，病变发于一侧而对侧凸显病脉所采用的针刺术式；缪刺是邪客络脉，对侧经脉未见异常脉象所施加的针刺方法［10］。

2.3 前后证治《素问·金匮真言论》云：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”腹处身前，前为阴；背居身后，后为阳。《难经·六十七难》［11］曰：“阴病行阳，阳病行阴”。《难经本义》［12］完善为“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，揭示出腹背间存在的前后横向相关性［13］。正是通过阴阳经气的相互交贯，加深了机体前后的横向联系，故可从背部取穴，以阳经经气诱导阴经经气治疗腹部疾患，或从腹部选穴，以阴经经气引动阳经经气治疗背部疾病，以期达到阴平阳秘的动态平衡。牟洪林［14］常针刺腹部大横穴治疗腰痛，针刺腰背部相应部位治疗痛经，针刺胃脘对应部位的督脉治疗反酸等，验证了该理论的临床可行性。

2.4 内外证治内外证治运用于表里内外层次。《素问·金匮真言论》云：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。”《素问·阴阳应象大论》阐述内外关系为“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。“内外相关”反映了中医整体思想，言内必有外，言外必有内［15］。《素问·至真要大论》又论及“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外”，紧抓内外关系，从治法层面进行考量。孙思邈［16］将内外证治融入阴阳之象：“然阳病治阴，阴是其里；阴病治阳，阳是其表。是以阴阳表里盛衰之源，故知以阳调阴，以阴调阳。”

吴尚先［17］倡导“虽治在外，无殊治在内也”，在“明阴阳”“识脏腑”基础上，创立三焦分部论治理论，总结出上焦取嚏，中焦填脐，下焦坐导三大外治要法，深得“阴病治阳”之奥旨。李友林［18］从整体视角出发，依据脏腑辨证论治，提出以“肺脾为核心”“温润辛金培本”治疗湿疹。施治于内里脏腑，神应于外在皮肤，体现了“外病内治”的独到智慧。

3 人和为贵

人和为个人学术特色，囊括了医家对“阳病治阴，阴病治阳”的独特见解。诸医家立足整体，把握疾病，揆度阴阳，辨证论治，探求疾病内在之理，判别阴阳外化之象，归纳出“寒热互治，阴阳相引，外感辨邪，阴阳相求”等治疗法门。

3.1 寒热互治寒热互治取象简便，应用广泛，是以药性针对病性的基础治法。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳胜则热，阴胜则寒。”《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”王冰注释道：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”，肯定了“寒者热之”“热者寒之”的基本方法，亦是对“阳病治阴，阴病治阳”的引申发挥。迟华基［19］认为“阳病”和“阴病”内涵丰富，需综合考究寒热虚实之象。“阳病”以热象为征兆，包括阳热亢盛，消烁阴液的实热证，或阴气不足，无由制阳的虚热证，治当清热泻火，养阴增液；实寒证和虚寒证以寒象为主要表现，病性属阴，多源于阴气偏盛，损耗阳气，或阳气不足，无以制阴，治当温阳散寒，补气扶阳。

张仲景继承弘扬《黄帝内经》中寒热学说，建构了六经辨证，树立寒热互治的典范。潘超等［20］研究张氏寒热辨治的学术特色，总结出“邪闭阳郁，辨寒热消长”，以麻黄汤、麻黄附子细辛汤等辛温散寒；“热盛内外，辨有形无形”，以栀子豉汤、承气汤类方等寒凉清泻的选药特色，深中肯綮。

3.2 阴阳相引《素问·阴阳应象大论》言：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”句中“阴阳”指的是阴阳经络［21］。张灿玾［22］认为，针刺技术高明的医生，从阴以引阳分之邪，从阳以引阴分之邪。人体经络循行交贯，可借助针灸施术，激发阴阳经气使其相互引动，以疗愈病患。

李东垣悟得阴阳相引之秘旨，创立独具特色的“东垣针法”。

其一，从刺背腧治外感与上热下寒分论“从阳引阴”。首先从外感论治，《脾胃论》［23］云：“夫阴病在阳者，是天外风寒之邪乘中而外入，在人之背上腑腧、脏腧……故以治风寒之邪，治其各脏之腧”（以下本章未标注的引文皆出自《脾胃论》）。以背俞治外感，激发阳经经气，驱逐外感阴邪。“非止风寒而已，六淫湿、暑、燥、火，皆五脏所受，各有背上五脏腧以除之”，外感邪气非止风寒，但总归侵袭五脏发病，援引《素问·咳论》“治脏者治其腧”，实证泻阳经之气，引阴邪外出，病久传变由实转虚亦可用补法，随证治之，皆取背腧［24］。再者，从上热下寒论治。针对“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充”的上热下寒证，提出“阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血”的治疗纲领。“先去五脏之血络，引而下行”，逐瘀消癥，理气通络，引导逆于上焦阳分之阴火复归下焦阴分，“天气降下，则下寒之病自去矣”。

其二，腹募治内伤。“阳病在阴者，病从阴引阳，是水谷之寒热，感则害人六腑”。清阳之气无力升举反而下陷，流于阴火之中，“若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴；若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病，治其各脏之募穴于腹”。募穴多用补法，以补益脏腑元气，清升浊降。

3.3 外感辨邪辨别外邪的阴阳属性，对证施治。感受“阳邪”，火热为患，治疗需从阴气入手，辛凉滋阴，清解火热，是为“阳病治阴”。触冒“阴邪”，寒湿凝聚，重心需放在充盛阳气，散寒除湿，辛温助阳，阳气足则阴盛可制，是为“阴病治阳”。张志聪解读“阳病治阴，阴病治阳”可谓独树一帜。《黄帝内经素问集注》［25］释曰：“如感天之阳邪，则当治人之阴气，阴气盛而阳热之邪自解矣；如感天之阴邪，则当治人之阳气，阳气盛而阴寒之邪自散矣。”此外，该说法也可归属“扶正祛邪”“治未病”范畴［26］。感受阳热邪气而发病，尚未伤及阴分，滋养阴气则阳热自解；感受阴寒邪气而发病，尚未累及阳分，扶助阳气则阴邪自散。

3.4 阴阳相求阴阳相求，即“阴中求阳，阳中求阴”，是阴阳虚损相互累及时，立足本源以求生化的治虚之法。《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”阴者藏蓄于内，务在生化阳气；阳者卫外御表，同时周密的固护阴精。阴阳之间的紧密契合决定了，阳虚日久会累及阴分，阴虚日久亦可伤及阳分，故临证之时不可纯粹补阴或补阳。“阴中求阳，阳中求阴”正是基于这种互为根基，相互转化的纽带关系。

张介宾首创“阴中求阳，阳中求阴”。《景岳全书》［27］论述：“善补阳者，必于阴中求阳”，在温阳药里酌加滋阴药，“则阳得阴助而生化无穷”；“善补阴者，必于阳中求阴”，在养阴药里佐增少许温阳药，“则阴得阳升而泉源不竭”。张氏创立补肾阴阳的代表方：左归饮、右归饮。左归饮滋肾阴，熟地黄、山药、山茱萸、枸杞滋阴填精，少佐菟丝子、鹿角胶温肾助阳；右归饮助肾阳，附子、肉桂、菟丝子温阳化气，复以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞助阴培阳。吴少祯［28］赞其“育阴之用，涵阳为度；扶阳之妙，培阴生阳”。在“阴中求阳，阳中求阴”中所酌加的滋阴药或补阳药虽然处于佐辅地位，但是融合的理念仍符合“阳病治阴，阴病治阳”。

“阴中求阳”避免了单一温热进补，反助无根之火，俾“壮火食气”的弊端；“阳中求阴”攘除了单纯滋腻养阴，反郁遏中州，气血化生乏源的缺陷［29］。另外，阴阳相求需要辨别阴阳损伤之主次［30］。阴虚日久伤及阳分，阴虚是主要方面，阳虚居于次要方面，当滋补阴气以化生阳气；阳虚日久亦会伤及阴分，则以阳虚为主要方面，阴虚居次，当温补阳气以化育阴气。

4 小结

中医讲求整体观念，辨证论治。从时间、空间、个人学术特色等视角研读“阳病治阴，阳病治阴”，虽融汇的治法千差万别，然均为对整体观念的灵活运用。而缺乏整体意识，片面孤立地对待疾病，智短技穷，难能应手而瘥。“治病必求于本”，所谓本，即是阴阳。阴阳取象之庞博决定了“阳病治阴，阴病治阳”的开放性、包容性、灵活性。《黄帝内经》等经典医籍大多以“阴阳之象”为切入点，多层次、多方位地论述中医理论及辨治规律。古今医家遵法《黄帝内经》，将错综复杂的临床病证上升至取象阴阳的层面以寻求治疗思路，既有助于指导临床实践，又拓展了“阳病治阴，阴病治阳”的理论外延，焕发了经典的勃勃生机。