扶正解郁散火法治疗复发性口腔溃疡

寇秘榔，屈会化，白雪，吴佳姝，陈晨，赵琰

1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学中医药研究院，北京 100029；3.北京中医药大学，北京 100029

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，好发于唇、舌、颊和软腭等部位，灼痛明显，具有周期性、复发性等特点。该病发病率约为10%～25%，特定人群中患病率高达50%［1］。复发性口腔溃疡病程较久，迁延不愈，甚至长达数十年，给患者带来极大的心理负担，因此对复发性口腔溃疡的治疗是临床亟需解决的问题。笔者认为口腔溃疡的病机除心脾积热外，脾胃虚弱、郁火互结亦是其反复发作的主要病机。现将笔者治疗体会总结如下。

1 正虚郁热互结为病机关键

复发性口腔溃疡的相关研究表明，该病发病机理与免疫功能密切相关［3］。口腔溃疡在中医学上称“口糜”“口疮”等。古今医家多从火热立论。《圣济总录》［2］载：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”，指出心脾有热是口疮发生的主要原因，因此多采用泻心脾实热之法治疗。笔者在临床中发现，口腔溃疡反复发作者，其表现为口疮难敛、脘腹痞满、食少纳差、舌淡苔腻、有齿痕者居多。或因素体脾弱，运化不足；或有饥饱不节，损伤脾气。发病之初，心脾积热，上炎口舌，发为口疮，初起具有病势急、病程短的特点。若病情进展或养护不慎，以致正气运化不足，痰湿瘀邪不得祛除，邪郁化热，每逢正气虚衰，邪热循经上炎口舌。《素问·气交变大论》载：“岁金不及，炎火乃行……复阴厥且格，阳反上行，头脑户痛，延及囟顶发热，上应辰星，丹谷不成，民病口疮”，指出口疮的病机乃气机郁结而火热上行，熏灼口舌。《医碥》载：“盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也”，提出火热由郁结而来。《丹溪心法》［3］云：“凡郁皆在中焦”。中焦为全身上承下达之所，若中焦升降失常，则致郁结内生。朱良争、禄保平等医家亦认为，口腔溃疡的反复发作与中焦失常关系密切［4－5］。若机体功能正常，气血条达，何郁之有？故脾胃虚弱、郁热互结，上蒸口舌为复发性口腔溃疡的主导病机。

2 甘草泻心汤为主病主方

徐灵胎《兰台轨范·序》载：“一病必有主方，一方必有主药”。王琦教授提出主病主方论，认为应在一病多方中选用最具有贯穿疾病始终的核心病机的方剂。《金匮要略》甘草泻心汤扶正解郁散火，可使虚者壮，郁者通。脾为气血生化之源，脾气虚弱则四肢不荣，体倦乏力；胃气虚弱则谷道失养，纳谷不馨；脾胃虚弱则气机升降失司，气机结聚，痞满不舒。结聚化热不得疏散，与湿相合，则口中黏腻，火热上炎，外发口疮。《金匮要略》记载：“蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。原文用于治疗由湿热虫毒内蕴脾胃所致的咽喉及二阴溃烂等症状。方中生甘草清热解毒；干姜、半夏辛温发散；黄芩、黄连苦寒以清热降气；人参、大枣与甘草合用，既可扶助脾胃之气，又能防止寒凉太过。临床中，患者口腔溃疡常反复发作，甚者长达数十年。久病伤正，故常生甘草、炙甘草同用，二药相合，扶正解毒，攻补兼施。全方以扶正气、散郁结为主，兼以清热除湿。若病程日久，迁延难愈，以正虚为主；若溃疡疼痛明显、红肿较甚，以标实为主。相关研究表明甘草泻心汤对复发性口腔溃疡患者具有很好的治疗作用［6］。若溃疡疼痛不已，郁火互结，常加细辛开结泄滞；气虚乏力、恶寒明显者，加黄芪补气助阳；痞满不舒、舌苔黄腻者，加白茅根、竹茹清热祛湿化痰；纳食不佳、食欲不振者，加藿香、焦神曲醒脾健胃，以助运化；郁郁不欢者，加浮小麦、香附解郁行气；烦躁甚者，加栀子、连翘清浮游之火。

3 辨证论治

3.1 常用药对复发性口腔溃疡的治疗遵循主病主方原则，但临床病机变化多端，常有虚实夹杂的特点，需用药对灵活加减化裁，随其所得而治之。临证常用对药如下：

茵陈－竹茹：茵陈苦平微寒，长于清郁火、化痰湿。《本草经解》谓茵陈：“火郁太阴，则肺不能通调水道，下输膀胱，而热与湿结矣”。茵陈可去中焦之水湿，散太阴之郁火。竹茹甘寒，善清火降气。《本草经解》曰：“竹茹，得地中正之土味，入足太阴脾经，气味降多于升”，火性上炎，禀清降之气以消火邪。张锡纯谓竹茹：“凉而宣通，损伤瘀血肿疼者，服之可消肿愈疼，融化瘀血”。茵陈与竹茹相伍，既清降上焦郁火，又化中焦痰湿。火邪郁结于口舌，局部黏膜红肿疼痛，临证配伍此药对可迅速缓解疼痛，促进口疮愈合。这一药对临床常用于郁火不降，口疮疼痛较甚，舌苔黄腻者。

黄柏－砂仁：黄柏苦寒，善清相火，能坚肾。朱震亨曰：“黄檗，走至阴，有泻火补阴之功”。黄柏清心火侮肾水之热，火去而肾水得存。砂仁辛温，长于行气和胃，可宣动中宫。《医林纂要》云黄柏：“润肾，补肝，补命门，和脾胃，开郁结”。二药相合，使阴阳交汇中宫，郁火得开，真火伏藏。此药对与甘草配伍可为封髓丹，《御药院方》［7］曰：“封髓丹降心火，益肾水”。中青年人作息不规律，喜欢熬夜，夜间乃阴主之时，本阳入于阴，但夜间活动使阳气亢奋，暗耗营阴，致使肾阴亏损，心火上郁不下，发为口疮。这一药对常用于溃疡疼痛，伴心烦易怒，舌质红、形瘦，脉细数者。

黄芪－白及：黄芪性甘温，善补气固表，敛疮生肌。《本草新编》谓其：“气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒，专补气”。黄芪以扶正气为主，以补为要，兼敛疮生肌。《本草分经》载其：“为内托疮痈要药”。白及性甘凉，长于止血消肿、生肌敛疮。《神农本草经》谓白及：“主痈肿，恶疮，败疽，伤阴，死肌，胃中邪气”。黄芪得白及能培补正气而增强敛疮生肌之效，且黄芪可制白及之寒凉，寒温并用，动静相随，正气得复，溃疡得敛。这一药对常用于因脾气虚弱所致溃疡久不收口伴少气乏力者。

3.2 内外兼治口腔溃疡的急性发作常疼痛难忍，张口进食受限。急则治其标，外用口漱方可以较快缓解疼痛。早在《金匮要略》中就有用内外合治法的示范，如用苦参汤熏洗治疗狐惑病。笔者临床经验口漱方为：细辛3 g，生大黄10 g，竹茹15 g，茵陈15 g。细辛辛温能散，取火郁发之之义，《本草正义》载：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞”。生大黄可清热消肿，逐瘀生新，《长沙药解》云：“大黄，苦寒迅利，泻热开瘀，决壅塞而通结闭，扫腐败而荡郁陈”。竹茹微寒，气薄除虚热；茵陈清郁火，化痰湿。现代药理分析，茵陈所含有的挥发油可减轻炎症反应［8］，有助于局部口腔黏膜的修复。诸药相合，共奏清散郁火、逐瘀生新之功。此方与仲景大黄黄连泻心汤有异曲同工之妙，皆取气薄以除虚热，而非荡涤实邪。且此经验方口感较好，患者更易接受，常用于治疗溃疡疼痛剧烈患者。

3.3 妙用炭药炭药的应用，古今有之，早在《五十二病方》中就有记载，其收敛、止血的功效［9］得到了多方验证。近年来，笔者团队围绕炭药进行了一系列研究，首次发现炭药的止血、抗炎的物质基础皆为炭点（一种由高温炭化过程中产生的粒径小于10 nm的纳米材料），如大蓟炭［10］、黄柏炭［11］、荆芥炭［12］、蚕蛹炭［13－14］等，并在临床实践中加强了炭药的运用及疗效观察。施今墨认为，炭药可加快溃疡的愈合和促进炎症的吸收［15］。清热类药物炒炭后，清热作用变和缓，但收敛止血之性增强。在临床中，将炭药应用于溃疡疮面较大，疼痛剧烈、久不收口者，可取得满意效果。若局部溃疡黏膜充血、水肿伴灼痛、红肿明显，常加用黄芩炭、大黄炭；而对于溃疡疮形不敛，疼痛不剧，疮面颜色较淡，热象不盛者，则选用血余炭，取其止血化瘀、去腐生新之用。现代研究表明，黄芩炭［16］、大黄炭［17］对炎症动物模型炎症的渗出、水肿与增生具有一定的抑制作用。

4 验案举隅

患者，女，32岁。主诉：反复发作口腔溃疡10年，加重2个月。现病史：2018年6月27日因口腔溃疡复发来诊。近两个月口腔溃疡加重，严重时进食困难，月经前、劳累后易复发。刻下症见：舌边尖、牙龈、舌底部可见散在溃疡，红肿且痛甚不休。额头部位散发痤疮，神疲乏力，胃中痞闷，纳食不佳，二便正常。脉缓，舌淡苔白腻。处方：生甘草10 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，党参15 g，生姜6 g，黄芩10 g，黄连10 g，竹茹15 g，生黄芪20 g，薏苡仁30 g，大黄炭10 g，血余炭15 g，白及粉2 g。7剂，水煎服，每日一剂。另予口漱方：竹茹20 g，生大黄10 g，细辛2 g。五剂，漱口。

二诊：诸证好转，口疮减轻，精神转佳，纳食增加，唇口咬破仍易发溃疡。舌淡苔白，脉沉细。守方治疗，减黄连量至6 g，加炮姜炭6 g，黄精20 g，丹参15 g，当归10 g，共14剂。

三诊：口腔溃疡已愈，精神可，气力增加，痞闷症状消失。舌淡苔白，脉细缓。二诊方加炒白术15 g，白芍10 g。半年后随访，病情稳定。偶感口舌灼热，溃疡欲作，辄用口漱方外用，未有溃疡再现。

按语：患者以口腔溃疡反复发作10年来诊。久病必虚，脾气虚弱，化生痰湿，痰浊阻滞中焦，郁而化热，火热上炎。故见溃疡反复发作、疼痛不休，伴胃中痞闷、纳食不佳等症状。四诊合参，辨证为脾胃虚弱，中焦郁结，郁火上攻之证。本例患者以正虚为本，痰湿、郁火为标，治疗应健脾祛湿、解郁清热。选用甘草泻心汤以扶正气、散中焦郁结，宣发怫郁之阳气。方中生甘草解毒疗疮、调和诸药；《黄帝内经》云：“结者散之”“火郁发之”。半夏、生姜辛温散结；黄芩、黄连苦寒降气。一寒一温、一散一降，既能平衡寒热，又可开郁散结。黄芪、炙甘草、党参益气护中；薏苡仁、竹茹除中焦湿邪；同时佐加大黄炭、血余炭、白及粉活血化瘀、敛疮生肌。因患者溃疡疼痛较甚，故外用口漱方缓解症状。二诊时，口疮病情已缓，精神好转，症状得到明显改善。审其脉转沉细，舌质偏暗，虽热邪退却但正气仍弱，遂减黄连之量加炮姜炭以减苦寒之性，加黄精补脾益气，丹参、当归养血活血。三诊时患者溃疡已愈，嘱患者调畅情志，均衡饮食，加强锻炼。本案采用主病主方原则，甘草泻心汤壮正气、散郁火，紧切病机，故取效显著。