姚欣艳运用活络效灵丹治疗三叉神经痛经验*

杨志松，姚欣艳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

姚欣艳为国医大师熊继柏教授学术经验继承人，主任医师，教授，硕士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，中华中医药学会脑病分会第四届委员会专业委员，国家卫计委脑卒中防治中西医结合专业委员会委员，湖南省中西医结合学会脑心同治专业委员会委员，世界中医药学会联合会动脉粥样硬化性疾病专业委员会第一届理事会理事，湖南省中医药学第二届络病专业委员会委员，擅长中医药防治神经系统疾病。

三叉神经痛以一侧面部三叉神经分布区域反复发作剧烈疼痛为特点，严重影响患者生活质量。以“卡马西平”为代表的药物治疗不良反应多，开颅微血管减压术、射频损毁术、微球囊压迫术等外科治疗并发症多[1-2]。姚欣艳教授诊治湖南地区的三叉神经痛患者，总结出以活络效灵丹为主方治疗三叉神经痛的经验，现介绍如下。

1 辨证思路

三叉神经痛属中医学“面痛”“头风”等范畴。三叉神经分布于口-耳-鼻-眶区域，与循行于头面之侧的肝经、胆经相近，其病位主要在面部肝经、胆经。肝主疏泄，全身气化赖其枢转，居处失宜或饮食不节，致湿热、痰湿内蕴，邪气滞于面部经络，经气不畅，触引肝风，而时时作痛；肝主藏血，血足则阴精得以充养，劳欲体虚，致肝肾阴亏，面部经筋失养，复因猝然暴怒，气血亢逆，壅塞面部经络，化生肝风，亦可骤然作痛。“高巅之上，唯风可到”，三叉神经痛阵发头面部一过性疼痛的特点，与风邪“易袭阳位”“主动”“善行而数变”的特性相似，“诸风掉眩，皆属于肝”，其发病与肝的关系尤为密切[3-4]。面部肝经、胆经受湿热、痰湿邪气困阻或因阴血亏虚而失于濡养，则面部筋脉失于柔和，易引动肝风，风动而阵阵作痛，发为本病。邪气滞于经筋或气血壅塞络脉，致局部气血涩而不行，“血以流通为贵，血不畅则为瘀”，瘀血凝滞则不通愈甚，故面痛剧烈，痛处不移。瘀血痼结颜面，并常与热、湿、痰诸邪相兼为病，伏藏于面部经络，遇因引触，时作时止，风动则瘀滞骤甚而剧痛难忍，风息则筋脉舒缓而状若常人。

姚教授认为，三叉神经痛以瘀血阻络，肝风内动为主要病机。瘀血阻滞面部经络为发病之基，肝风内动为发作之因，瘀血阻络则肝风易动，肝风内动而瘀滞更甚，两者相互助长病势，故三叉神经痛反复发作，缠绵难愈[5]。姚教授认为，湖南地区的三叉神经痛患者以肝胆湿热、经络瘀阻证，风痰瘀阻、经络不通证和肝阳化风、瘀血内阻证等三个证型多见，其共同病机为瘀血阻滞经络。

2 病案举隅

2.1 肝胆湿热、经络瘀阻证秦某，男，70岁，平素嗜食辛辣油腻，1个月前感左上颌触电样疼痛，于某医院确诊为三叉神经痛，予卡马西平口服治疗，无明显缓解。初诊(2019年9月23日)：左上颌触电样疼痛，性急躁易怒，口干口苦，纳可，寝息难安，夜间频繁惊醒，大便正常，夜尿1～2次，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。辨证：肝胆湿热，经络瘀阻证。治法：清热利湿，化瘀通络。处方：活络效灵丹合龙胆泻肝汤加川楝子、延胡索、钩藤。药物组成：当归10 g，丹参10 g，煅乳香(冲服)6 g，煅没药(冲服)6 g，龙胆草 5 g，栀子10 g，黄芩10 g，醋柴胡10 g，生地黄10 g，车前子10 g，泽泻10 g，甘草5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，钩藤10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。活络效灵丹善于通络化瘀，龙胆泻肝汤擅长清利肝胆湿热，两方合用，有清热利湿，化瘀通络之功，热清湿化，瘀去络通，则肝风自熄而痛止。二诊(2019年9月30日)：面痛稍减，夜尿3～4次，舌暗红，苔黄白厚腻，脉滑。原方去渗利之车前子，加舒筋缓急之白芍、木瓜各10 g，活血通络之三七粉(冲服)5 g。9剂，煎服法同前。三诊(2019年10月9日)：面痛大减，仍心烦失眠，大便稍溏，夜尿2～3次，舌淡红，苔黄白腻，脉滑。原方去苦寒滑肠之龙胆草、栀子，加安神助眠之何首乌藤10 g。7剂，煎服法同前。四诊时诉面痛症状基本消失，继服原方加减，随访3个月，疼痛无反复。

2.2 风痰瘀阻、经络不通证张某，女，84岁，17年前出现右面颊疼痛，诊断为三叉神经痛，经治疗缓解，后反复发作。1周前，受风后再发右面颊放电样疼痛，程度较前明显加剧，经口服卡马西平、内服中药，未见好转。初诊(2019年10月28日)：患者右面颊放电样剧痛，吞咽、讲话时加重，触痛明显，时有头晕，纳寐欠佳，小便调，大便稍溏，舌暗红，苔白厚腻，脉弦。辨证：风痰瘀阻，经络不通证。治法：熄风化痰，活血通络。处方：活络效灵丹合天麻止痉散加藤类药、川楝子、甘草。药物组成：当归10 g，丹参10 g，煅乳香(冲服)6 g，煅没药(冲服)6 g，天麻 10 g，全蝎3 g，白僵蚕10 g，地龙10 g，鸡血藤15 g，络石藤10 g，忍冬藤10 g，钩藤10 g，川楝子10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。天麻止痉散为国医大师熊继柏教授经验方，由天麻、全蝎、白僵蚕三味药组成，长于熄风化痰通络，联用活血化瘀定痛之活络效灵丹，并辅以通络止痛之藤类药、疏肝泄热之川楝子，调和诸药之甘草，正合此案之病机，药仅数剂，痰化瘀开，风熄痛止，立竿见影。二诊(2019年11月4日)：面痛、头晕症减。舌暗红，苔黄白厚腻，脉弦。原方去钩藤，续用天麻熄风止痉；加延胡索10 g，增强止痛之力，加黄芩10 g，兼清郁热。10剂，煎服法同前。三诊(2019年11月14日)：面痛消失。舌淡红，苔白腻，脉弦。续用前方加减，随访2个月，症状未再发。

2.3 肝阳化风、瘀血内阻证吴某，男，47岁，平素急躁易怒，常年夜作日息，左上颌反复疼痛3年余，被确诊为三叉神经痛，曾间断服用卡马西平，治疗有效。2天前因与家人吵架，左上颌疼痛再发并加重，服用卡马西平，未见缓解，遂求诊中医。初诊(2019年11月18日)：左上颌刀割样剧痛，头晕，双目胀痛，左耳鸣响，面色如醉，腰膝酸软，痛甚时影响纳寐，二便调，舌红稍暗，少苔，脉弦有力。辨证：肝阳化风，瘀血内阻证。治法：平肝潜阳熄风，活血化瘀定痛。处方：活络效灵丹合镇肝熄风汤加天麻、钩藤、地龙。药物组成：当归10 g，丹参10 g，煅乳香(冲服)6 g，煅没药(冲服)6 g，怀牛膝15 g，代赭石(先煎)20 g，川楝子10 g，生龙骨(先煎)20 g，生牡蛎(先煎)20 g，生龟板(先煎)20 g，白芍10 g，玄参10 g，天冬10 g，生麦芽6 g，茵陈6 g，生甘草6 g，天麻10 g，钩藤10 g，地龙10 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。活络效灵丹有化瘀定痛之功，镇肝熄风汤有滋阴潜阳之能，合用之则共奏平肝潜阳熄风，活血化瘀定痛之效，配天麻、钩藤益平肝潜阳之力，伍地龙增活血通络之势，亢阳平潜，瘀消络痛，则风熄痛止。二诊(2019年11月25日)：面痛及诸症悉减，寐差，大便溏，舌红稍暗，苔薄黄，脉弦。前方去代赭石、龟板，加何首乌藤15 g，安神助眠，通络止痛。7剂，煎服法同前。三诊(2019年12月2日)：面痛消失，偶有头晕耳鸣，纳寐可，二便调，舌红稍暗，苔薄白，脉细弦。继续原方加减，随访2个月，未再发面痛。

3 临证经验

3.1 主方剖析活络效灵丹为活血散瘀定痛之代表方，由张寿甫先生首创，可治疗“经络湮淤”。湮淤者，淤塞、堵塞之义，气血不能流通也。方中当归、丹参养血通络，乳香、没药散瘀定痛，四药配伍，擅于流畅气血，通络止痛。原方使用的乳香、没药，皆为生品，其活血散瘀定痛之力较强，以之入煎剂，气味易使人作呕。现代药理研究发现，当归所含的苯酞类成分和丹参所含的丹参酮均具有一定的镇痛效应[6-7]；活血定痛之乳香、没药发挥其止痛效应的主要物质分别为乳香酸类物质和倍半萜烯[8-10]；生乳香、生没药含较多挥发油，煅用后可除去难闻气味，减轻导致呕吐的不良反应[11]。乳香和没药配伍常用于治疗头痛和腰痛，其止痛效果可观[12-13]。方中四药皆有止痛功效，乳香、没药的止痛效果尤为显著，四药合方，共奏化瘀止痛之功。2017年以来，活络效灵丹加味有效治疗血瘀导致各种疼痛的诸多临床观察和个案报道突显了活络效灵丹治疗血瘀型疼痛的优势[14-18]。活络效灵丹治疗痛证的疗效称奇，张寿甫先生以该方治愈无数心腹疼痛患者。活络效灵丹擅于活血定痛，具有良好止痛作用，可用治多种痛证。姚教授以活络效灵丹为主方治疗三叉神经痛，亦屡建奇功。

3.2 分型论治姚教授强调活血化瘀法在治疗三叉神经痛中的重要作用，使瘀消血畅，则风熄而痛止，此欲治风之标，先治血之本也。临证之时，姚教授主张以活络效灵丹为主方，联用龙胆泻肝汤、天麻止痉散、镇肝熄风汤等方加减化裁，往往可以取得良好疗效。外感湿热邪气，或嗜食辛辣油腻，致湿热内盛，蕴于肝胆之经，湿热邪气阻滞面部经络，气血凝涩而成瘀，引动肝风而阵发面痛，兼见心烦易怒、口干口苦、夜寐欠安等症，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦数或弦滑，辨证属肝胆湿热、瘀血内阻者，治以清热利湿，化瘀通络，常用活络效灵丹合龙胆泻肝汤加减；素体痰湿内蕴，猝受风邪袭扰，引动肝风，面部经络凝涩不通，日久成瘀，面痛反复难愈，兼见咯吐白痰、胸闷腹胀等症，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑，辨证属风痰瘀阻、经络不通者，治以熄风化痰，活血通络，常用活络效灵丹合天麻止痉散加减；素体肝肾不足，或起居无节，致肝肾阴虚，肝阳易亢，复因情志刺激，肝阳上亢，气血凝涩，肝风内动，面痛时作时止，兼见头晕耳鸣、面红目胀、腰膝酸软等症，舌暗红，少苔，脉弦有力，辨证属肝阳化风，瘀血内阻者，治以平肝潜阳熄风，活血化瘀定痛，常用活络效灵丹合镇肝熄风汤加减。此外，久病不愈，风截肝阴，经络瘀阻，兼见口燥咽干、双目干涩等症，舌暗红，少苔，脉细弦，证属肝阴亏虚、瘀血阻络者，治以滋阴疏肝，熄风通络，常用活络效灵丹合一贯煎加减。

三叉神经痛属发作性疾病，往往迁延难愈，瘀血阻络为其本，肝风内动为其标，病久者多虚实夹杂，发作期应以活血化瘀，熄风止痛立法，缓解期当以活血化瘀，扶正祛邪为要，在疼痛症状消失后，可继续采用活血化瘀法，以及清热利湿、健脾祛痰、滋阴潜阳诸法治疗，巩固疗效。

3.3 加减化裁活络效灵丹长于化瘀通络止痛，方中当归、丹参活血通络，养血而不伤正，两药常用量均为10～15 g；乳香、没药皆有苦、辛之味，长于活血散瘀定痛，因其味苦败胃，不宜重用，常用量均为 6 g，其味辛行散，气味浓烈，不宜入煎剂，多予煅用、冲服。

姚教授继承了国医大师熊继柏教授以黄芪虫藤饮辨治气虚血瘀型卒中的经验[19]，并旁参诸多医家以虫类药和藤类药治疗经络不通证的方法[20-23]，以活络效灵丹为主方，随证加减之余，又酌加全蝎、白僵蚕、地龙等虫类药以助活血化瘀之力，加鸡血藤、络石藤、钩藤等藤类药以增搜风通络之效。诸法共施，风熄瘀化，则络通痛止，往往效若桴鼓。临证之时，姚教授常于方中加天麻、延胡索、川楝子等药，三者皆入肝经，常用量均为10 g，能助全方熄风止痛之功。三叉神经痛虽可由外风引触，究其病因为内风扰动，宜用熄内风而止痉挛之天麻；延胡索活血行气，助活络效灵丹散瘀定痛之力；川楝子疏肝泄热，制活络效灵丹辛燥化热之弊。疼痛剧烈者，可酌加白芍、木瓜，缓急止痛。

4 讨论

姚教授紧扣三叉神经痛瘀血阻络、肝风内动的病机，并立足湖南地区三叉神经痛发病特点，总结湖南地区三叉神经痛的三个主要分型：肝胆湿热、经络瘀阻证，风痰瘀阻、经络不通证和肝阳化风、瘀血内阻证，其主方均为活络效灵丹，分别合用龙胆泻肝汤、天麻止痉散和镇肝熄风汤，并配伍活血通络之虫藤、巧施熄风止痛之肝药，重在活血化瘀，佐以清热利湿、化痰通络、平肝潜阳诸法，使肝胆经畅利，瘀消风熄而痛止。这或许对于治疗湖南地区三叉神经痛患者有一定借鉴意义。在辨治特殊类型或其他地区的三叉神经痛患者时，则需要三因制宜，灵巧变通。

姚教授以活络效灵丹加味治疗三叉神经痛的有效案例，尚不足以代表其宏观疗效，也无法阐明其中可能发挥的止痛机制，仍需进一步验证和研究。经治疗无效者，可尝试三叉神经周围支射频热凝术、重复经颅磁刺激等较为前沿的治疗方案[24-25]，也可考虑采用包括中药、西药、针灸、手术在内的综合治疗方案，但上述治疗方案尚需更多科研数据支持。