基于“一气周流”理论治疗支气管哮喘*

蒋先伟，马战平，2，3

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003； 3.名中医马战平传承工作室，陕西 西安 710003

支气管哮喘作为临床常见病、多发病，近年来，发病率逐年升高，为患者带来痛苦的同时，也增加了相应的经济负担[1]。支气管哮喘归属于中医学“哮病”[2]“齁喘”“喘证”范畴，其主要病机多为“气升痰阻，相互搏结，壅塞气道”，其治疗原则以“急则治标，缓则治本”为主[3]，如《丹溪心法》言：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”气机运行不畅，反逆而上冲实为哮病发病的最根本因素。而《四圣心源》中所提出的“一气周流”理论，是天人相应的一气化四象人体气机运行模式，即“一气周流，万物基始”，认为疾病的发生和发展是“一气”运行不畅所引起的一系列病理变化，与哮喘病机不谋而合。故本文将立足于“一气周流”理论，探讨支气管哮喘的治疗。

1 “一气周流”理论

《素问·举痛论》云：“善言天者，必有验于人”。中医学脱胎于中国古典哲学，其中，天人相应理论对中医学影响深远，人在天地之间，必受天地间运行规律的影响，外界为一大环境，而在人体内存在一小环境，两者互为个体，却息息相关，人体内环境的运行规律也与外界环境运行规律相同，环境的变更自然也会引起机体的变化，以适应不同环境对机体的影响[4]。《淮南子·精神训》曰：“天地运而相通，万物总而为一”。而黄元御的“一气周流”理论则是以此为根基，将天地运行规律与人体气机运行规律整合并推演比类变化而来[5]。

1.1 “一气周流”概念黄元御所论之“一气”，广义来说是气在体内循环无端的一种状态，狭义来说是指黄元御所论之中气，中气由脾胃所生，其顺阳升阴降之势，巡行一周，分化四象者，即《四圣心源·天人解》[6]所述：“分而名之，则曰四象……和而言之，不过中气所变化耳。”“周流”者，周为圆，环绕之意，流为动词，流转之意，周流则概括出“一气”在体内的运行模式。

“一气”一词，最早可追溯到《黄帝内经》，《灵枢·决气》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……余不知其所以然”，“六气者，贵贱何如……然五谷与胃为大海也。”此处所论之“一气”是指水谷之气，水谷之气由脾胃运化而生，继而供养全身，化生精、气、津、液、血、脉。《黄帝内经》与《四圣心源》中所论之“一气”，虽不甚相同，却一脉相承，黄元御基于先贤理论，将“一气”重新整合概括后赋予“一气”新的内涵。《四圣心源·天人解》云：“阴阳未判，一气混芒……升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”体内“一气”者，万物之始，内含阴阳，阳升阴降，阴阳相交则为中气，中气者，即为脾胃中土之气；土者，阴阳上下之中，故为中土，中土受物，方能助阳升阴降之势，亦顺其升降化生四脏。“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水……金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”在中气的作用下，阴阳运转，阳气左升至半则为木，积热而成火；阴气右降至半则为金，积寒而为水。此即一气分阴阳，阴阳流转化生四象，中气作为其运行之枢，是推动其运行和化生的主要能量来源[7-8]。所以说，“一气”者，不可分而论之，其代表的是气机在体内流转运行的状态。

1.2 一气周流运行模式一气周流，循环无端，是对其运行模式的高度概括，分而言之则是：“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”[9]。中气者，土也，阴阳升降之枢，四象轮转之轴，土又可分戊土，己土；己土由阴化阳主升，故从左而上，至半为肝木，上为心火；戊土由阳化阴主降，故从右降，至半为肺金，下为肾水。然心在上为火，肾在下为水，阴阳相合，水火相交，化生湿气，是谓中气，此为一气周流之路[10]。气的升降轮转都赖于中气，即脾胃之气，脾胃之气化生，其清者由脾带动上输于肝，化而为血，故肝藏血；浊者由胃带动下降入肺，化而为气，故肺藏气；血为营，气为卫，营卫相合，互涵阴阳，此为气血化生之路。诸脏备俱，气血充盈，则皮毛致密、肌肉充实、脉道条达、筋膜滋荣、骨髓坚凝，此为形体凝聚之路。一气周流，气血冲和，形体皆备，则百病莫生；如一气周流受阻，则累及全身，病乃始生[11]。

2 哮喘病因病机

支气管哮喘是一种气道变应性炎症性疾病，与慢性气道炎症和气道高反应性密切相关[12]。临床中多采用支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，但长期用药增加了患者经济负担，且药物不良反应也不可避免。支气管哮喘在中医学中可归属于“哮病”范畴。哮病一名，首见于南宋王执中的《针灸资生经》[13]。哮病是一种反复发作的痰鸣气喘疾病，其主要症状为：呼吸困难，喉中哮鸣，甚则喘息不能平卧[2]，正如《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息”。对历代医家之说进行总结，可知哮病的主要病机为：外邪侵袭、痰饮伏肺、气机逆乱、中脏虚损、气血亏虚等。其主要治疗原则是发时治标，缓时治本[14]。黄元御认为，中气虚损是百病之源，提出“四维之病，悉因于中气”[15]。其在《四圣心源·杂病解下》中论述有“齁喘”一病，提出“齁喘者，即伤风之重者也。其阳衰土湿，中气不运，较之伤风之家倍甚。”因此，当重视脾胃在哮喘发病和治疗中的作用，中气流转，脾胃化生有源，升降有序，四象安位，病安能生焉？

2.1 脾湿胃壅，肺气不降《四圣心源·六气解》曰：“湿者，太阴土气之所化也。”“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”湿土与太阴脾土相通，阳明胃则从燥金化气，正常情况下，二者燥湿相济，升降相因。若胃阳虚损，则燥金不敌湿土，胃气壅滞，反逆而上，此即“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”湿气不运，必生痰饮，上储肺脏，下合肾水，痰饮阻塞气道。同时胃气上逆，必然导致肺气不降，清气不得布散，中气运行受阻，则宗气顺势逆而上冲于喉咙，故见哮鸣、喘息、咳嗽。

2.2 脾陷胃逆，风邪外受《四圣心源·杂病解下》云：“脾土常陷，胃土常逆……一遇清风感袭，闭其皮毛，中脘郁满，胃气愈逆……于是壅闷喘急，不可名状。”正常情况下，肺气随胃气带动而下降，滋于肾水；若中气虚衰，升降变作，胃土上逆，带动肺气上冲，又遇外邪闭塞皮毛，气机不得外达反而壅塞于肺脏之中，勾动气机上冲喉咙。此时，外邪侵袭为标，脾陷胃逆为本，而脾胃为一气之源，中气受损，必将累及其余四脏，肺气虚损，则卫气不能卫外为固，反使患者更容易感受外邪，标本之间，互为臂助，增加患者急性发作的次数，加重患者病情。

2.3 肾气不温，痰瘀留驻《四圣心源·杂病解上》云：“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本……气不化水，则郁蒸于上而为痰；水不化气，则停积于下而为饮。”中气亏损，水湿内停，四象受损，则肺气不能宣布津液，聚而成痰，此为气不化水；肾气不得肺金携心火温煦，肾水愈寒，则水饮不得出，聚而为饮，此为水不化气。痰饮留聚，堵塞气道，影响肺气宣降，则肺顺胃土气逆之势而上冲气道，发而为喘，此即“清道堵塞，肺气不布，由是壅嗽发喘，息短胸盛。”痰饮久伏，阻塞气机流转之势，则气血运行不畅，血涩不行，发为瘀血，此即“盖痰饮伏留，腐败壅阻，碍气血环周之路……诸病皆起，变化无恒。”痰饮留驻，盖因肾水寒甚，无从气化，则阴邪丛生，痰瘀互结，相互转化，更碍体内阳气通达，且痰瘀阻肺，更碍气机运行，则喘病加重，他病又起。

由此可见，哮病诸证，总由“脾陷胃逆，中气亏损”为本，气机周流受阻，四象化生运行受阻为标，脾虚内陷，湿浊化生，促使肺气不降，上逆为喘；肺气亏损不得布散，卫气不得滋养，则外邪每每侵袭，勾动喘息发作；心火不随肺金右降，无以温煦肾水，肾水从寒，形成痰饮、瘀血等病理产物，从而不断加重哮喘病情，并不断导致其他形体官窍病变[16]。

3 基于“一气周流”理论论治哮喘

哮喘的临床诊治主要以“未发”与“已发”作为划分标准，已发则治标，以降逆平喘为主，未发则治本，以补虚调畅气机为要[17]。中气受损，则脾胃升降反作，胃土上逆，肺气壅实，上逆做喘，肺气随之虚耗，则肺布散水液受阻，痰饮留中，阻滞气机，又影响脾胃运化之功，则化生无源；“肾者，胃之关”，水湿内停，肾水寒甚，无从气化以利水，肾气亏虚，则无以纳气，肺肾不滋，则金水不生。三者交错互为因果，同时水湿痰饮内停阻滞气机，瘀血内生，促使疾病不断加重。因此，哮喘的诊治思路，应从重视脾胃、兼顾四象入手，急则治标，缓则治本，方为良策。选方用药上可根据“一气周流”理论下中气及四象的运行模式和生理特性，补虚泻实，促使气机流转，百病自消[18]。

3.1 运土化湿，平冲降逆哮喘急性期发作时，其主要病机为“肺气不降”[19]。水火相合，化生湿气，若阳明燥金不敌太阴湿土，胃土则逆而上冲，而肺气清降赖于胃土右旋，胃土不降带动肺气上冲，则发咳嗽、喘息。湿浊内生，在上从火则为湿热，在下从水则为寒湿，而哮喘患者多以下焦湿寒为主，因其阳虚阴盛耳。故在临床治疗中当“温中燥土”助运脾胃，以期复周流之力，促使肺气清降，其在论治齁喘病时，提出使用紫苏姜苓汤，促使阴邪外出，阳气通达，方中用苏叶、杏仁、生姜以祛外邪，降冲逆，促使肺气右降；以干姜、半夏、橘皮温阳化气，促使阴邪外出；茯苓、甘草、砂仁健运中土，促使阳气得升，阴邪得化，一气周流则冲逆自降；亦可酌情选用麻黄、桂枝、厚朴等宣降肺气，发泄水气；石膏、黄芩、桑白皮等以清肺之郁热；白扁豆、山药、党参等培土以治水；白术、草果等温中燥湿，重建中阳；使湿去则阳复，升降互作，胃土得以右旋，肺气得以清降，达到平喘降逆之效。

3.2 补脾益胃，卫外为固哮喘稳定期主要病机为脾虚胃陷，哮喘发病多与外界刺激有关，外邪袭肺，引动伏痰，痰阻气道发而为喘[20]，故黄元御论治齁喘时，提出齁喘为伤风之重者。而卫气作为人体之藩篱，具有抵挡邪气，护卫机体之功。其为脾胃化生的水谷之气，经由肺气布散而成[21]。故临床治疗应首先健脾胃中气，恢复脾胃运转之功，使肺气得充，卫气得布则外邪不能内犯，外邪不犯，则无以使体内气机逆乱，则会减少其急性加重次数，促使病情趋于平稳。而中气之治，首推《四圣心源》黄芽汤，以人参补益中气，干姜温暖下元而复脾胃之阳，甘草、茯苓培土化湿以复运化之力，促使中气健旺，中气健旺则卫气化生有源，卫外为固，外邪不侵，喘鸣不作。同时，临床中可酌加黄芪、防风、白术、五味子等共奏益气固表之功。

3.3 温肾助阳，化痰消瘀胃土右旋，带动肺金携心火下降以滋肾水，肾水足而积阴为阳，上输于肝，助肝藏血，肝气升发而成心火，阴阳调和，则助中气流转，此为一气周流。若肺气不降，心火不得下降，肾水必寒；肺气不降，无法带动人体清气下降，则肾摄纳失司；肾水寒则无以气化，水不得外出，痰饮从寒而留积体内；肾不摄纳，气虚浮于上，则见气短难续，甚则张口抬肩；痰饮伏留，阻滞气机出入，则气血停留而生瘀血；痰湿、寒饮、瘀血三者互为臂助，阴邪者，最易留驻一处，留于上则肺气不得通降布散，驻于下则更碍肾阳气化除水之功。故临床治疗应温肾以助气化，补肾以助摄纳，健脾以除痰湿，活血以祛瘀，可选用附子、肉桂以温肾，使肾阳左升助肝木升发；蛤蚧、胡桃仁以充肾气，并可根据病情加用半夏、陈皮、赤芍、桃仁、川芎等化痰消瘀，使肾水摄纳助肺金右降，从而促使气机通畅，周而复始。

4 小结

在“一气周流”模式中，十分重视脾胃中气的盛衰，脾带阳气左升而助肝木上化心火，胃携阴气右降而助肺金下降为肾水，阴阳中又复有阴阳，阴阳互涵，土气轮转，四象清明，则清浊流转，各安其位。哮喘治疗上虽分标本，然其最根本病机为脾陷胃逆，中气亏虚，四象停转，卫气不固，肺胃上逆，肾从寒化，痰瘀丛生。故治疗应重视脾胃之功，以复一气周流为要，可选用温土燥湿，补肺益卫，温肾纳气，祛痰化瘀为法，促使四象轮转，气机运行正常，则“中气轮转，清浊复位”。卫气得布，肺胃得降，痰瘀去而肾阳复，上下交通，左右安位，病安何来？综上所述，“一气周流”理论为临床中诊治支气管哮喘提供了辨证用药的不同思路，但进一步的临床实践尚需更深层次的探究。