蔡小平治疗原发性肝癌经验*

罗银星，蔡小平

河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004

原发性肝癌（简称肝癌）是消化系统常见的恶性肿瘤。据统计，我国每年肝癌的新发病例占全世界肝癌新发病例的40%～50%，死亡率位于全国肿瘤死亡率的第2位［1－2］。我国肝癌患者的发病多与乙型肝炎病毒慢性感染有关［3］。西医治疗肝癌以手术治疗为主，然而15%～30%的肝癌患者可以进行手术，且手术后的复发率36% ～66%。因本病临床表现缺乏特异性，70% ～80%患者确诊时已为晚期［4］。发病隐匿，进展迅速，疗效较差，生存期短，预后凶险是本病的主要特点。蔡小平教授为河南省名中医，河南省中医药研究院附属医院肿瘤科主任，河南省抗癌协会副主任委员，擅长消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤、妇科肿瘤及淋巴系统肿瘤的中西医结合治疗，在肝癌治疗上有独到的中医临证经验，现将蔡教授治疗经验介绍如下。

1 肝郁脾虚为本，瘀毒内结为标

中医古籍中虽无“肝癌”病名，但从“积聚”“臌胀”“黄疸”“腹痛”等疾病的论述中，可找到“肝癌”的相关记载。本病的发生多因情志不畅、病邪内侵、酒食不节及先天禀赋不足，导致肝气郁滞，脾气亏虚，气滞痰结血瘀，形成肿块，成为原发癌肿。内伤情志化火，气滞痰凝血瘀，日久形成“瘀毒”，在“瘀毒”的作用下，脉道增生无制，亢变为害，导致内环境生克制化功能紊乱，从而呈现出多种形质变化。肝气郁滞，瘀毒内舍于肝，出现胁痛、食少、黄疸等症状；肝气郁而化火化风，风火热上炎，致瘀毒上攻于脑，则出现头痛、眩晕、肢麻、抽搐等脑转移症状；木火刑金，肺金失于肃降，瘀毒则内舍于肺，出现胸闷、气短、咳嗽或咯血等肺转移症状；肝主筋，肾主骨，肝木抑郁日久，肾精匮乏，则瘀毒流注于骨，出现关节疼痛、腰痛等骨转移症状。瘀毒可分为瘀阳毒和瘀阴毒两种，其阴阳属性主要由患者体质决定。患者体质阳热亢盛，则瘀毒遇阳化为瘀阳毒，阳主动，主升，病情进展迅速，会很快出现多发转移，伴有失眠、疼痛、口干渴、小便黄、发热、黄疸、出血等症状；若患者体质阴寒偏盛，则化为瘀阴毒，病情相对进展较慢，伴有局部疼痛，乏力，面色青灰，甚至纳呆便溏等症状［5］。

蔡教授根据肝气郁滞、脾气亏虚、气滞痰结、血瘀成毒的基本病机，治疗肝癌以疏肝健脾化瘀解毒立法，创立了调肝散结方，方药组成：柴胡15 g，黄芩15 g，醋香附10 g，炒枳壳10 g，桃仁10 g，红花10 g，党参15 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，醋鳖甲20 g，浙贝母15 g，生牡蛎30 g，半枝莲15 g。本方中柴胡、香附、枳壳、川芎疏肝解郁，调达肝气，使郁滞之肝气得舒，肝体阴用阳；白芍、当归补肝之体以助肝之用，见肝之病，当先实脾；党参、茯苓健脾；桃仁、红花祛瘀；半枝莲解毒；醋鳖甲、浙贝母、生牡蛎散结；黄芩清热燥湿、泻火解毒。临证若阳毒较盛，出现毒热症状明显，则加重楼、夏枯草、蟾酥；若阴毒较重，出现阴寒症状明显，则加干姜、附子、肉桂、吴茱萸；若瘀滞较重则加三棱、莪术、姜黄、郁金。

2 病、证、症、征合参，四位一体，辨证论治

肝癌在中医古籍中病名繁多，如“胁痛”“腹痛”“积聚”“臌胀”“脏结”等，但以上均以症状命名，虽形象生动，能够体现本病某一阶段的特点，但也存在一定缺陷，缺乏对本病整体的概括，不能涵盖其病变位置、病变规律及疾病预后等要点。因此，应结合现代研究对肝癌的认识，统一病名为“肝癌”。这种命名方式，结合了目前西医的研究成果，可对本病的整体发展规律起到一种概括作用，也能对其预后有很好的预判，这是本病的辨病过程。但中医的施治不仅仅是辨病这一个步骤，还要进行“证”的归纳，因此除了运用中医四诊合参收集的资料之外，还需重视症状及体征。所以在具体治疗上，蔡教授提出“病、证、症、征”四位一体辨治肝癌的诊疗思路。

2.1 提纲挈领，辨病为要治疗本病第一步，就是借鉴西医的诊断要点，明确中医病名，提纲挈领，借此对疾病有整体的把握和预测，宏观认识本病的转归预后和中西医治疗过程，以达到治病求本。除此之外，辨病还有助于医生和患者及家属沟通病情，在疾病某个阶段选择最合适的治疗方案。

西医将本病分为Ⅲ期，Ⅰ期无肝癌的症状和体征，通常通过甲胎蛋白和影像学检查发现；Ⅲ期有黄疸、腹水、远处转移和恶病质任何一项者，Ⅱ期介于两者之间［4］。

中医将本病分为初期、中期和末期。初期，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中期，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末期，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补［5］。

由此可见，Ⅰ期和Ⅱ期肝癌，多属于早期或中期的肝癌，此时患者机体邪气结聚，但尚未损伤机体正气，正气较为充沛，中药治以疏肝理气、攻毒散结为主，是应用调肝散结方的最佳时期，也是采取西医抗肿瘤治疗方案的最佳时期和控制病情的关键时期。这个阶段，若单纯采用中医药治疗，需在调肝散结方的基础上随证加减。也可以结合西医治疗方法，加大攻邪的力度，因西医的手术、微创、介入和靶向药物都属于中医理论“攻邪”范畴，都是中医“攻邪”药物的延伸。若采用了西医的抗肿瘤治疗方法，要根据采用方法的不同，采取不同的中药治疗：如手术最为克伐正气，术后3个月内遣方用药要顾护正气，多以六君子汤、八珍汤为主方加减；微创和介入多损伤脾胃，导致内生痰湿，多以枳实消痞丸、东垣清暑益气汤、补中益气汤、半夏泻心汤等方药为主；靶向治疗容易损伤肝肾阴血，出现发热、乏力，多以一贯煎为主方治疗。

本病若不结合西医的相关检查进行明确诊断，则容易忽视病情，用药仅限于疏肝养肝理气止痛，囿于温柔，则不能对病邪进行有效的攻逐，不能祛大积大聚，也不能阻断病情的进一步发展，从而贻误本病的最佳治疗时机。待正气受损，不任攻伐，会造成不可挽回的局面，如《医宗必读》所言：“邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣”［6］。

肝癌晚期往往会出现腹水、黄疸、远处转移等并发症。此期邪气亢盛，正气亏虚，往往病情急速进展，危及生命，通常以治标为主，以期控制病情，缓解症状，减轻患者痛苦。

2.2 纲举目张，辨证施治当病名确定后，下一步就是辨证施治。蔡小平教授提出，肝癌临床常见证型为肝郁脾虚证、瘀毒内结证、湿热内蕴证和肝肾阴虚证。肝郁脾虚证患者多无明显的自觉症状，或仅轻度上腹部或胁肋部胀满不适，常见于疾病的初发阶段或稳定阶段，也是使病情达到长期稳定甚至争取治愈的关键阶段。临证时常用调肝散结方、逍遥散、六君子汤交替使用，逍遥散、六君子汤扶正健脾调气机；调肝散结方配合露蜂房、夏枯草、蟾酥等药物攻邪散结。瘀毒内结证患者多出现上腹部或右胁下包块、疼痛、食欲不振等症状，此型又分为瘀阳毒和瘀阴毒两型。瘀阳毒者病情进展迅速，会很快出现多发转移，伴有失眠、疼痛、口干渴、小便黄，或合并发热、黄疸、出血等症状，治疗时宜采用调肝散结方去香附、红花，加重楼、夏枯草、蟾酥、茵陈、栀子、滑石等药；瘀阴毒型病情相对进展较慢，多伴有局部疼痛，乏力，面色青灰，甚至纳呆、便溏等症状，治疗时宜采用调肝散结方去黄芩、半枝莲、浙贝母，加干姜、附子，肉桂、吴茱萸；若疼痛较重则加三棱、莪术、姜黄、郁金、延胡索。湿热内蕴证患者常口干、口黏、口苦，但饮水不多，胁痛，睡眠差，面色赤黄，大便臭秽而稀溏，或出现黄疸，此时病情也多处于进展期，但正气已经亏虚，脾气严重受困，容易出现腹水，进一步发展则伤及肝肾之阴，此时多用茵陈四苓散加赤芍、炒栀子、麦冬为主方治疗。肝肾阴虚证常见于肝癌的晚期，多合并出血、腹水、发热，见症状为口渴、面部红痣赤缕、痛剧灼热、腹胀，小便短赤、舌干红少苔，脉弦数或细数，常以滋水清肝饮为主方治疗。

还有一种不常见的证型，为阳虚水泛型，此型患者合并有腹水，但常无畏寒、喜进热饮、腹泻等症状，但是脉象表现出双侧寸关尺皆有弦象，即可判定其为寒饮，多合用真武汤治疗，可收到较好的效果。

2.3 重视主症、主征肝癌患者常见的合并症为腹水、发热、黄疸等，当出现明显突出的症状时，即标症突出时，就要分标本缓急，当先解决这些突出的主要症状，来缓解患者的痛苦。

2.3.1 腹水 肝癌以腹水为主要症状，患者往往腹部胀满严重，多合并疼痛，以胀痛为主，进食量少。此时治疗要辨别阴阳虚衰，若以阴虚为主时，此时脉多细弦，口渴多饮，舌红干裂，多以行气育阴利水为法，以麦味地黄丸为主方，辅以佛手、香橼、枳壳行气，冬瓜皮、白茅根利水，内热重时可合用猪苓汤。阳虚为主时，脉多弦紧，以真武汤为主方，可合用五苓散。

2.3.2 发热 肝癌患者多合并发热，这种发热多为内伤发热，偶合外感。内伤发热时间较长，时休时止，体倦乏力，饮食量少，无明显恶寒，但可出现高热；外感发热，常多伴有恶寒，头痛不止。内伤者多因气机阻滞、阴阳营卫不和而出现发热，肝癌合并反复发热常用桂枝汤调和营卫，若饮食不佳，体倦乏力，常用升阳益胃汤治疗；若同时伴有腹水发热，常以五苓散为主方，加四逆散或柴胡疏肝散、逍遥散之类以调畅气机。

2.3.3 黄疸 原发性肝癌合并黄疸时多属于癌细胞破坏肝脏造成的肝细胞性黄疸，或者肝门部肿瘤压迫胆总管形成的梗阻性黄疸。但其病机总属湿邪困脾，治疗以健脾利水除湿为法，辅以热者清之，寒者温之，停滞者消积滞，瘀血者行气血。根据其基本病机，常以茵陈五苓散为主方，有热者加茵陈、黄连、栀子、黄芩、滑石、车前子、金钱草等；有寒者加干姜、制附子、肉桂等药物；有饮食停滞者加神曲、橘红、山楂、鸡内金；瘀血内停者加牡丹皮、红花、桃仁、蒲黄、五灵脂、琥珀等。肝癌合并黄疸时多已气血不足，故大黄较少应用，辨证确有阳明腑实或元气壮实者，可合用熟大黄。

3 中西并重，西为中用

目前，西医治疗肝癌的手段有手术、局部射频消融、介入治疗、放化疗和靶向治疗等，但这些治疗方式均可在中医思维的指导下运用，例如，手术和射频消融可以归为中医外科和疡科范畴；放化疗、靶向治疗和介入治疗可归为中药毒药范畴。但现在的化疗、放疗、靶向治疗的剂量多存在过量问题，大多患者很难承受。患者的正气一旦被损伤，则很难恢复，会有诸多后遗症出现，尤其在肝癌治疗方面，放疗、化疗效果并不理想。因此，应发挥中西医的特长，避其所短，以期更好的疗效。手术、放疗、化疗和介入治疗短期应用，使肿块迅速缩小或消失，削减邪气，减轻患者身体痛苦和精神压力；中药和靶向药物长期服用可改变患者的体内环境，但靶向药物不能直接按照说明书剂量服用，应采用小剂量开始逐渐增加的策略进行，因为靶向药物相当于中药的大毒峻猛之品，一旦超出患者身体承受范围，则会危及患者生命。

4 验案举例

4.1 验案1张某，女，64岁，糖尿病史，乙型病毒性肝炎肝硬变4年，1年前发现甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）升高，B超显示肝脏结节，一直在某中医门诊服用中药治疗，2019年8月上腹部肿块坚硬胀满疼痛，直径约7 cm，影响进食，遂就诊于本院。现症见：查体提示：肝下缘位于右肋缘下3横指，剑突下6横指，剑突下可触及直径约7 cm包块，坚硬，压痛，边界不清。查上腹部增强CT提示：①肝脏左、右叶多发占位性病变，增强扫描后有明显强化，考虑肝癌，与2018年9月CT结果对比有明显进展；②肝硬变、脾大、门脉高压；③少量腹水。AFP：2 060 ng·L－1，肝功能基本正常。行肝脏占位穿刺活检提示：肝细胞癌。此时患者已无手术机会，家属要求保守治疗，减轻痛苦为主。给予中药治疗，并配合靶向药物甲磺酸仑伐替尼胶囊2 mg，每天1次，口服，建议1个月后复查。若1个月后无明显不良反应，将甲磺酸仑伐替尼加量至4 mg，每天1次，口服。

中药以调肝散结方为主，并随证加减，具体药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，醋香附10 g，炒枳壳10 g，桃仁10 g，红花10 g，党参15 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，醋鳖甲20 g，浙贝母15 g，生牡蛎30 g，半枝莲15 g，醋莪术10 g，陈皮15 g。30剂，每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。

1个月后复查肝功能正常，AFP：385 ng·L－1，患者自觉无特殊不适，建议仑伐替尼增加至每日4 mg。但患者因经济困难，仍按照每日2 mg服用。中药继续以调肝散结方治疗，因患者饭后腹胀满，给予炒山楂30 g，炒麦芽15 g，继续服用。

2个月后患者症状明显缓解，触诊及按诊上腹部包块明显减小并变软，进食量增加，能够从事家务劳动。家属因经济条件困难，要求暂不复查，继续服用至6个月复查，考虑患者已至肝癌晚期，嘱其继续带中药服用，甲磺酸仑伐替尼继续每日2 mg口服，中药仍以调肝散结方为主方，略有加减微调。

按语：患者虽为肝癌晚期，但所幸肝脏代偿能力尚可，肝功能正常，无腹水及消化道出血并发症，但肝脏多发结节，最大者12 mm×15 mm，预后不良，治疗困难，且曾长期服用中药治疗病情未得到控制。接诊后，经全面评价患者情况及体质后，给予继续中药治疗，配合肝癌一线靶向药物甲磺酸仑伐替尼治疗［7］，按照指南，本患者应每日服用甲磺酸仑伐替尼胶囊6 mg，但每日6 mg易出现发热、消化道出血及肝功能异常等不良反应。因此，在中医理论的指导下，采用小量渐加的方式服用，即第1个月每日2 mg服用，第2个月无不良反应可以逐渐增加至每日4 mg，第3个月可增加至每日6 mg。但本患者因经济困难，一直采用每日2 mg方案服用，配合中医辨证施治，依然取到了很好的治疗效果。患者可从事适度田间劳动，饮食生活基本如常人。

4.2 验案2刘某，女，75岁，自幼有慢性乙型病毒性肝炎小三阳病史。2013年10月出现腹胀，CT发现肝占位，在当地医院行穿刺活检：疑似原发性肝细胞肝癌，至省某医院行肝动脉灌注化疗多次，至2015年7月病情进展，行吉西他滨肝动脉灌注化疗及碘化油肝动脉栓塞治疗，治疗后AFP仍升高。外院治疗后消化道出血停止，腹水未消，腹部胀满，进食量少，乏力，口干渴，小便少，大便正常。2015年11月30日上腹部CT检查提示：原发性肝癌介入治疗后、放射性粒子治疗后，消化道出血栓塞术后改变，肝硬变、脾大、腹水，脾梗塞，左侧胸腔积液，左下肺膨胀不全，腹腔积液。2015年12月7日来本院住院治疗。入院时检查结果：血红蛋白：87 g·L－1，丙氨酸转移酶：17 U·L－1，白蛋白：24.8 g·L－1，Na：128 mmol· L－1，K：3.36 mmol· L－1，AFP：58 ng·L－1。

入院后查体：患者面色青黄，腹部胀大，舌红苔薄白，脉弦。给予逍遥散合五苓散为主方治疗，纠正低蛋白血症，补充电解质，继续引流腹水，但腹水持续不退，患者腹部胀满，痛苦异常，进食量少。后诊患者左右手脉寸关尺三部均呈弦脉，略带紧像，根据《医宗金鉴》［8］“脉双弦者，寒也，脉偏弦者，饮也”的论述，考虑为阳虚水泛，给予调肝散结方加用真武汤后，患者腹水迅速消退，继续给予六君子汤合理中汤调养善后，患者病情稳定。此后门诊间断以六君子汤、调肝散结方、逍遥散等方剂治疗。

按语：本例肝癌患者经多次微创治疗，2015年7月病情进展，给予放射性粒子植入治疗后，癌肿较稳定。但反复消化道出血，腹水，“经脾动脉造影并栓塞术、经皮门静脉造影并食管胃底动脉曲张栓塞术”治疗后，消化道出血停止。虽给予补充人血白蛋白纠正低蛋白血症、利尿、抽放腹水等多种治疗方法，但腹水仍难消退。患者症状体征完全无阳虚之像，无怕冷、便溏、喜热饮、手足寒等症状，后诊脉辨证，加用温阳药物后，腹水迅速消退。由此可见，中医四诊合参之重要。后经中药治疗，近年来病情处于稳定状态。

5 结语

西医治疗癌症能够精确定性、定位，对肿瘤局部控制效果明显，甚至能够达到局部根治的“无瘤生存”；对早期、中期肿瘤疗效较好，且重复性强。中医治癌以“人”为本，注重全身整体调节；个体化治疗，重视患者主观感受与提高生活质量。对早期肝癌能够起到长期稳定的作用，对中晚期肝癌治疗有减轻症状，缓解痛苦的优势。“带瘤生存”是中医临床特色之一。在肝癌的治疗中，不能摒弃西医的治疗方法和手段，单用中医；也不能摒弃中医治疗，单独采用西医治疗。中西医优势互补，取长避短，能够提高肝癌患者治愈率和生活质量。