杨骏基于“通督调神”思想治疗脊髓小脑性共济失调的临床经验采撷*

唐友斌，杨骏，张茜茜

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000 2 安徽中医药大学 安徽合肥 230000

脊髓小脑性共济失调（SCA），由基因突变引起，是一种家族性遗传性疾病。病理性改变多以小脑、脊髓和脑干变形为主，其机制与多聚谷氨酰胺选择性损害小脑、脊髓和脑干的神经细胞和神经胶质细胞通过有关，患病率约为8/10万-12/10万[1]，根据遗传学分类，目前确立了40种SCA[2]。我国常见为SCA3 型[3]，发病率位居中枢神经系统遗传病中第3位[4]。 但其共同的表现多以30～40岁起病，缓慢发展，首发症状多以下肢共济失调，表现为走路不稳、步基宽、易跌倒，上肢共济失调和构音障碍在发病早期也较常见，出现双手笨拙及意向性震颤、辨距不良，眼部症状可见眼球震颤、扫视变慢，也可出现痴呆、肌张力障碍、周围神经病和肢体远端肌肉萎缩，常在起病后10～20年不能行走[5]。目前，没有药物被批准用于SCA患者的常规使用，主要以改善症状为主[6]。

中医对本病的认识根据其临床症状，多归属于“颤证”“骨繇”“痿病”“喑痱”等范畴[7]。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”即所出现的肢体、头部振摇之状与脊髓小脑性共济失调的表现相符。王清任《医林改错·脑髓说》言：“灵机记性在脑不在心”。脑布动觉之气，主宰觉悟动作，脑髓空虚，无以散觉悟动作之气则动作笨拙，行走不稳[8]。《儒门事亲》强调：“痿病无寒”。《类证治裁》中论述虚痿可由奇经八脉虚导致，奇经八脉指督脉。《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病”。《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也”。中医认为肝肾亏虚为本，痰湿壅滞、痰瘀互结为标，与肝脾肾关系密切[9]。历代医家认为此病机关键为先天禀赋不足，或后天久病脏腑虚损，气血津液亏虚，脑髓失于濡养，发为本病[10]。

杨骏教授是安徽省中医院主任医师，安徽中医药大学教授，安徽省学术研究带头人，国家名老中医，第六批全国名老中医学术经验继承导师，国务院政府津贴获得者。杨骏教授从事针灸医学的临床、教学、科研40余年，形成了自己独特的针灸治疗思路和临床模式，在国内颇有名气，为针灸临床学术的发展及针灸走向世界做出了巨大的贡献，杨教授基于经典，勤于临床，研精致思，对脊髓小脑性共济失调的诊疗思路形成自己独到的见解。临床上善用“通督调神”理论治疗脊髓小脑性共济失调取得满意疗效，笔者有幸成为其学术继承人，受益匪浅。现将杨骏教授临床治疗脊髓小脑性共济失调经验浅谈如下：

督脉通调，阳气得复

杨骏教授认为脊髓小脑性共济失调病位在脑，与督脉关系最为紧密，认为许多脑部系统疾病的根本原因在于“髓海不足，神机失守”，通过通调督脉，使脑髓通达，神机复用，从而促进气血的正常运行，使疾病向愈。从督脉的循行来看，起于少腹（即女子孕育胎儿之处，男子藏精之所），向下交会于任脉、冲脉，经长强，行于后背正中，上至风府，入属于脑。《皇帝内经灵枢·营气》云：“其之别者，上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”从督脉的作用来看，《奇经八脉考》：“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中……历腰俞、阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎，与手足三阳会和。上哑门，会阳维，入系舌本。上至风府，会足太阳、阳维同入脑中。循脑户、强间、后顶，上巅，历百会、前顶、囟会、上星，至神庭，为足太阳、督脉之会。循额中至鼻柱，经素髎、水沟，会手足阳明，至兑端，入龈交，与任脉、足阳明交会而终[11]”。由此看出，督脉联系诸阳经，总督诸阳，为“阳脉之督纲、阳脉之海”。杨骏教授认为督脉病态，全身经络气血异常，脏腑皆有病态。脊髓小脑性共济失调常表现为走路不稳、眩晕、震颤等一系列表现因其督脉失去对各经的统摄，通过疏通督脉的阳气，使总督诸阳功能恢复，髓海得充，进而促进神机的复用。

重视调神，神归其室

杨骏教授治病首重“调神”，认为治病必调神[12]，神是生命活动的主宰，正如《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”神是机体生命存在的根本，行与神俱，神为主宰[13]。杨骏教授强调脊髓小脑性共济失调根本在于“神机失守。”何为“神机？”杨教授认为“机”乃人的五脏六腑、四肢百骸、经络血脉，犹如机器；“神”乃体内气化活动的调控与主宰，通过调控，维持人体内平衡。《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机，神去则机息”[14]，《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。杨教授认为一切脑部疾病的根源不外乎是神机失去了对人体生命活动的统帅和调节，调神的关键是促进神机的恢复，从而使患者的精神状况得以调节，气血得以正常运行。杨骏教授在治疗SCA过程中善用“通督调神”思想，即通过疏通督脉阳气以调节神机。“头者人之元首，人神之所注”，神明汇聚在脑，而督脉循行上“入络于脑”，与脑联系尤为密切[15]。督脉通调，气血运行有道，脑髓得以濡养，使脑髓神机恢复正常得以调控全身之用。杨教授认为“通调督脉”乃“调神”之首要，督脉调，神机得以发挥主宰作用，即“督脉调，司神明。”

取穴规律，督脉为主

基于上述理论依据，杨骏教授取穴首选督脉的百会、大椎、水沟、印堂、神庭、上星、风府、哑门等，具体操作如下：①取百会、神庭、上星以毫针向后平刺0.8寸，大椎穴斜刺0.5寸，针刺得气后留针40min，每10min捻转、提插一次，施平补平泻手法。②水沟穴向上斜刺0.3寸，印堂穴向下斜刺0.5寸，快速进针，针刺得气后留针30min。③风府、哑门穴向下颌方向缓慢刺入0.5寸，针刺得气后留针30min，每10min捻转一次，施平补平泻手法。百会又名“三阳五会”，即手、足三阳经及督脉的阳气在此交会，五脏六腑气血皆汇聚于此，穴居巅顶，联系脑部，对调节脑部功能恢复有重要意义；大椎穴为“柱骨之会”、“三阳、督脉之会”，手、足三阳经的阳热之气由此汇入本穴并与督脉的阳气上入脑，使脑髓得以充养，神机得以复用，大椎穴是人体的十字路口，有着承上启下的作用，大椎穴不通，气血不能上荣于头部；神庭穴在头部，前发际正中直上0.5寸，一则本穴在脑海前庭，为神之所在，刺之具有安神益智之功效，二则本穴为督脉的上行之气在此汇聚；水沟穴出自《针灸甲乙经》又名鬼宫、鬼市[16]，属督脉，杨教授善用水沟穴通调督脉经气，从而使疾病向愈；风府、哑门乃督脉与阳维脉所交会，《针灸甲乙经》云：“舌急难言，刺风府主之”；哑门又名“舌厌”在项部，第一颈椎下，刺之能够收引阳气，阳气以神为直接表现，神的好坏亦可反映出阳气盛衰。诸穴合用旨在疏通督脉，激发督脉经脉阳气，阳气充则脑髓充，脑髓充则司神明，临床上在治疗脊髓小脑共济失调方面往往收到满意效果。

组方遣药，颇具特色

杨骏教授在组方遣药方面独具特色，从温通阳气着手辅以补益肝肾，活血化瘀，方用葛根30g，黄芪30g，鹿角霜6g先煎，熟地30g，狗脊20g，山茱萸10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，全蝎3g，川芎10g，甘草3g，三七粉10g 冲服，丹参12g，细辛3g，桂枝6g。剂中大量葛根、黄芪以补气通阳，臣以鹿角霜、细辛、桂枝加强通阳之效，佐以熟地、狗脊、山茱萸补益肝肾，从而使脑髓濡养，神机复用。杨骏教授认为久病必瘀，故使以桃仁、红花、丹参、三七粉等活血化瘀之品，使瘀阻的脑脉通畅。纵观整个配方，其特点是温经通阳，濡养脏腑，气血运行如常。

心理疏导，每获良效

杨骏教授重视“精神养生”，通过怡养心神、调摄情志。《素问·汤液醪醴论》“嗜欲无穷，而忧患不止，精神驰坏，荣泣卫除，故神去而病不愈也[17]”，《内经》说：“精神不进，志意不治，故病不可愈[18]”。杨骏教授认为在治疗此类疾病中，特别强调神的作用。由于慢性病，病程多久，容易致郁，门诊上很多此类的病人，神气不定，针对此类的病人首先要定志安神。心理情绪对疾病的影响有多大，甚至会导致疾病因为情绪控制不佳而“无中生有”。如果治病不考虑患者心理因素，很难使疾病恢复。临床上SCA多为久病，患者容易产生抑郁、焦虑等，即时心理疏导很重要，真正做到“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”。

医案举隅

杜某，女，40岁，2020年4月17日初诊。主诉：渐进性行走不稳3年。现病史：患者3年前无明显诱因下始出现行走不稳，伴双下肢乏力，饮水呛咳，患者未予重视及治疗，后症状逐渐加重，于2018年4月就诊于安徽医科大学第一附院，行相关检查考虑小脑萎缩可能性大，予以“茴拉西坦0.2g 口服 一天三次”，后行走不稳情况较前无减轻。2018年8月就诊于安徽省中医院颅脑MRI平扫+弥散示：脑干变细，小脑沟裂增宽。遂于2020年4月17日就诊安徽中医药大学第一附属医院针灸科。刻下症：行走不稳，摇晃不定，伴双下肢乏力，饮水呛咳，言语欠清，偶有头晕，无肢体麻木抽搐，无咳嗽咳痰，饮食睡眠可，二便正常，舌质红，苔少，脉细。查体：神志清楚，精神差，言语欠清，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，肱二头肌腱反射（++），膝腱反射（++），闭目难立征闭眼睁眼均摇晃不稳，水平眼震（-），指鼻试验欠稳准，快速轮替动作笨拙，病理征未引出。中医诊断：痿病。辩证：肝肾亏虚证。西医诊断：脊髓小脑性共济失调（SCA）。治法予以通督调神，补益肝肾。取穴：督脉的百会、大椎、水沟、印堂、神庭、上星、风府、哑门。手法以平补平泻为主，留针30min 每周治疗3次，一个疗程12次。处方：葛根30g，黄芪30g，鹿角霜6g先煎，熟地30g，狗脊20g，山茱萸10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，全蝎3g，川芎10g，甘草3g，三七粉10g 冲服，丹参12g。用法用量：7剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

二诊：2020年4月24日，患者仍行走不稳，自诉双下肢乏力症状减轻，饮水呛咳次数减少，头晕症状加重，继续原针刺方案治疗，患者头晕加重，中药加用桂枝6g细辛3g以加强通阳作用，使清阳上升。

三诊：2020年5月1日，患者行走不稳较前稍有好转，偶有头晕不适感，睡眠可，二便调。查体：神清，精神可，言语清晰，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常，膝腱反射正常，闭目难立征：睁眼可、闭目摇晃不稳，指鼻试验稳准，快速轮替动作稍笨拙，病理征未引出。继续维持原方案至今。

按：脊髓小脑性共济失调又名脊髓小脑萎缩症，多表现行走不稳、震颤、构音障碍，中医对此认识多属“痿病”、“颤证，多因肝肾亏虚，髓海失养。杨骏教授以通阳调神出发，针药合用，取穴主以督脉，百会、大椎、水沟、印堂、神庭、上星、风府、哑门诸穴合用激发督脉阳气，脑为诸阳之会，脑主阳，阳气充则脑髓充，脑髓充则司神明，神归其室又可发挥其主宰的作用。

结语

脊髓小脑性共济失调多为遗传性疾病，目前西医对此病尚无确切疗法[19]，中医主要通过针刺、中药等治疗，往往效果满意[20]，杨骏教授基于前人经验，钻研经典，认为此病的本源在“髓海不足、神机失守”，在此基础上以“通督调神”理论为依据，穴位主选督脉的百会、大椎、印堂、水沟、神庭等以达到安神定智之效。加以中药以达到温经通脉、通督养阳之功效，辅之以心理调摄往往临床疗效甚佳，“通督调神”思想也为我们在治疗其他各种复杂的脑部疾病中提供了思路。