健脾益肾宁心泄浊方治疗慢性肾脏病合并睡眠障碍患者 临床观察*

程雨，王亿平

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）属于一类由多种原发性和（或）继发性疾病导致的肾脏结构、功能不可逆性损伤的临床综合征[1]。2012年中国首次多中心联合进行的CKD患病率横断面调查[2]显示我国CKD发病率约为10.8%，由此初步估算，在我国成年人群中约存在CKD患病者1.2亿。CKD患者常易合并睡眠障碍，导致慢性肾脏病患者出现睡眠障碍的因素诸多，患者不仅生活质量严重下降，日常工作生活也受到了巨大的负面影响。目前西医通常使用镇静催眠类药物辅助治疗CKD患者睡眠障碍，效果有限，且常合并多种副作用[3]。中医学在失眠症治疗方面具有一定的优势，睡眠障碍可属于“失眠”或“不寐”等范畴[4]，是一类以总是不能拥有正常睡眠时间及睡眠质量为主要特征的病证[5]，王亿平教授认为CKD合并睡眠障碍多属脾肾亏虚、心气不足证，擅用健脾益肾宁心泄浊方辨证施治，并取得满意的临床疗效。本研究采取随机对照的试验方法，探讨健脾益肾宁心泄浊方对CKD合并睡眠障碍患者的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 西医诊断标准 ①CKD诊断标准：参考2012年由美国肾脏病基金会组织制定，“改善全球肾脏病预后组织”（KDIGO）指南[6]中CKD诊断及分期标准。②睡眠障碍诊断标准：参考2001年由中华医学会精神病学分会负责编写，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版[7]中睡眠障碍的诊断标准。

1.2 中医脾肾亏虚、心气不足证辨证标准 参考2002年由郑筱萸主编，《中药新药临床研究指导原则》[8]中“慢性肾功能衰竭脾肾亏虚证”、“老年期抑郁心脾两虚证”及1994年由南京大学出版社出版，《中医病证诊断疗效标准》[9]中“不寐心脾两虚证”综合归纳制定，主要表现为失眠健忘，多梦易醒，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，大便不实，夜尿清长，舌淡胖，有齿痕，脉沉细或沉弱。具备上述症状4项及以上（其中失眠健忘及舌淡有齿痕为必备项）即可辨证为脾肾亏虚，心气不足证。

1.3 纳入标准 ①年龄18～70周岁；②符合上述CKD3-4期诊断及分期标准；③符合上述睡眠障碍诊断标准，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[10]评分≥12分；④符合上述中医证候辨证标准；⑤自愿参加，且基本知晓本研究过程并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①孕妇或尚处于哺乳期的患者；②无法配合者，如精神病患者；③患者处于恶性肿瘤活动期、肝硬化失代偿期或合并有严重心律失常、心力衰竭以及造血系统等严重原发性疾病；④合并有感染性疾病未得到控制或者感染得到控制不超过2周的患者；⑤由器质性疾病或服用药物导致的睡眠、觉醒障碍患者；⑥正在使用激素或免疫抑制剂治疗的患者；⑦依从性差，不愿意接受并配合完成全程治疗的患者；⑧有本试验相关药物过敏史患者。

2 一般资料

选取2019年11月－2021年1月在安徽中医药大学第一附属医院肾病科就诊的60例慢性肾脏病合并睡眠障碍患者，首先按照就诊先后顺序进行编码，然后采用随机数字表法，分为对照组与治疗组，每组30例。其中对照组男17例，女13例，平均年龄（59.8±4.2）岁，CKD3期12例，CKD4期18例，平均病程（5.1±2.3）年，睡眠障碍平均病程（2.5±0.8）年，原发病类型慢性肾炎13例，糖尿病10例，高血压病4例，其他3例；治疗组男14例，女16例，平均年龄（60.8±3.9）岁，CKD3期10例，CKD4期20例，平均病程（4.8±2.0）年，睡眠障碍平均病程（2.2±0.9）年，原发病类型慢性肾炎12例，糖尿病9例，高血压病5例，其他4例。对照组与治疗组患者的一般资料对比，如性别、年龄、CKD分期、病程、原发疾病类型等，无明显差异（P＞0.05），具备可比性。本次试验经医院伦理委员会审核通过，所有患者均知晓本次研究过程并自愿签署知情同意书。

3 方法

3.1 常规治疗方法 两组均给予西医常规治疗，包括低盐低脂低磷优质低蛋白饮食，积极治疗原发性疾病，严格控制患者血压、血糖及血脂水平，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等，并积极预防和治疗感染及并发症。

3.2 对照组 采用西医常规治疗基础上加服艾司唑仑（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，生产批号：国药准字H31021534，生产规格：1mg，30片/盒）。用法用量：睡前口服，1mg/次。疗程为4周。

3.3 观察组 采用西医常规治疗基础上加服健脾益肾宁心泄浊方，组方药物：黄芪30g，党参20g，山茱萸10g，熟地黄10g，生大黄10g后入，泽泻10g，车前草10g，汉防己10g，白术10g，玉米须30g，珍珠母30先煎，磁石30g先煎，柏子仁10g，远志10g，茯神10g，酸枣仁10g。中药由我院中药房代煎，1剂/d，每剂水煎2遍，每煎至200mL左右药汁，将两次药汁混匀，早晚各一次分服。疗程为4周。

4 观察指标

4.1 PSQI评分 根据PSQI评分量表对患者睡眠质量进行量化评分，主要包括患者入睡时间、主观睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、催眠药物、日间功能障碍以及睡眠障碍等7个方面，采用0、1、2、3分值分别对其进行评分，总分介于0～21分，睡眠质量越低则分数越高。

4.2 中医症状积分 依据《中药新药临床研究指导原则》中“慢性肾功能衰竭的症状量化评分标准”及“老年期抑郁症状量化评分标准”计算得出，根据患者临床表现划分成无、轻度、中度、重度4个等级，并依次计为0、2、4、6分，其中舌脉不计分。

4.3 肾功能指标 血肌酐分别采取患者治疗前后清晨空腹静脉血进行检测，肾小球滤过率是由血肌酐水平用CKD-EPI公式进行估算。

4.4 中医证候疗效判定标准 参照上述《中药新药临床研究指导原则》中“慢性肾功能衰竭证候疗效判定标准”和“老年郁证疗效评价标准”的内容综合制定，证候积分下降大于或等于70%为显效，证候积分下降大于或等于30%为有效，证候积分下降小于30%为无效；证候积分下降百分比=[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]*100%，证候改善有效率=（显效病例数+有效病例数）/总病例数*100%。

4.5 慢性肾功能衰竭疾病疗效判定标准 参照上述《中药新药临床研究指导原则》中治疗“慢性肾功能衰竭疗效判定标准”的内容归纳制定，eGFR增加大于等于20%为显效，eGFR增加大于等于10%为有效，eGFR无降低，或增加小于0%为稳定，eGFR降低为无效；肾功能改善有效率计算公式为（显效病例数+有效病例数）/总病例数*100%。

4.6 不良反应发生情况 参照《药理学》[11]中“镇静催眠药苯二氮卓类药物常见不良反应”内容，对药物使用后患者头晕、嗜睡、反跳性失眠、焦虑、心动过速、呕吐、药物依赖例数进行监测。

5 统计学方法

研究结果均采用spss21.0统计学软件分析处理，其中分类变量资料采用率或构成比表示，进行卡方检验（χ2检验）；数值变量资料采用均数±标准差（±s）表示，均先进行正态性和方差齐性检验，若不满足任意一项则采用非参数检验；若同时满足正态分布及方差齐则本组内治疗前后比较采用配对t检验，并得出差值d，若差值d满足正态性，两组间治疗效果比较采用其差值d进行两独立样本t检验，若差值d不满足正态性，组间比较选择符号秩和检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

结果

1 PSQI评分比较

治疗前两组PSQI评分无明显差异（P＞0.05），治疗后两组评分均较前下降（P＜0.05），但观察组与对照组组间比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组治疗前后PSQI评分比较（±s）

表1 2组治疗前后PSQI评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 PSQI评分治疗前 治疗后对照组 3017.4±0.912.3±1.6*治疗组 3018.1±1.311.5±1.8*

2 中医症状积分比较

治疗前两组中医症状积分无显著差异（P＞0.05），治疗后两组中医症状积分与治疗前比较均有下降（P＜0.05），且观察组积分明显低于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后中医症状积分比较（±s）

表2 2组治疗前后中医症状积分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 3023.7±8.419.2±8.1*治疗组 3022.8±8.79.5±6.3*#

3 中医证候疗效比较

经过治疗，对照组总有效率为73.3%，观察组总有效率为93.3%，观察组总有效率明显高于对照组，P=0.038＜0.05，具有统计学差异，见表3。

表3 2组中医证候疗效比较

4 肾功能指标水平变化情况比较

治疗前两组患者Scr、eGFR指标无明显统计学差异（P＞0.05），治疗后两组患者Scr均较治疗前下降、eGFR均较治疗前上升，本组内治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组与对照组对比，组间差异也具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组治疗前后肾功能指标Scr、eGFR比较

5 疾病疗效比较

对照组疾病治疗总有效率为50.0%，观察组总有效率为76.7%，观察组总有效率显著高于对照组，P=0.032＜0.05，差异具有统计学意义，见表5。

表5 2组慢性肾衰竭疾病疗效比较

6 不良反应率比较

观察组不良反应率13.3%明显低于对照组56.7%，见表6。

表6 2组不良反应率比较

讨论

慢性肾脏病属于肾病科临床常见病，随着我国老龄人口的增长，加之高血压病、糖尿病等原发疾病的发生率逐年升高，使得CKD患病率呈明显上升趋 势[12]。慢性肾脏病患者由于肾脏排泄及代谢功能下降，体内各种毒素物质沉积会出现胃肠道不适、水肿、皮肤瘙痒、呼吸不畅、手指麻木、双下肢不适感等各种症状，病痛的折磨给患者造成了巨大的躯体伤害和心理负担，导致睡眠障碍的发生。长期睡眠不足，极易产生焦虑、抑郁等负面情绪，导致患者身心症状进一步加重，进而影响病情的康复，形成恶性循环。

CKD患者病程迁延，其临床多以脾肾亏虚为本，湿浊、瘀毒为标，日久不愈累及五脏之大主，导致心气不足，发为失眠。脾主运化，脾虚运化失司，水湿、食滞内停于胃，致胃肠不适，胃不和则卧不安。肾藏精，为脏腑阴阳之本，肾虚封藏失职则阴阳失和，正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”，故阴阳失和为不寐的根本病因；肾主水，肾虚失于蒸腾气化，故夜尿频而寐浅；肾主纳气，肾气衰减，摄纳无权，故夜间不能平卧，影响睡眠。心主神志，而血是精神活动的主要物质基础，脾所运化之水谷精微，化为营血，脾气充足，则血之生化有源；肾藏精，精血相生，肾气充沛，则血之生化有根；肾精上济于心，心气下达于肾，则心肾相交、神志安宁。然患者久病肾元亏虚，脾运失健，心失所养，又兼湿浊、瘀毒缠绵交错上扰于心，终致不寐。

王师认为慢性肾脏病合并睡眠障碍，是以前者为本，后者为其标，故以“急则治其标，缓则治其本”的治则，针对其脾肾亏虚、心气不足之病机，自拟健脾益肾宁心泄浊方，既可敛精益肾、解毒排浊，又可健脾宁心、安神定志。方中重用黄芪补益脾气，补气以养血、摄血，使气血得以生化运行；党参健脾养血，与黄芪共为君药，配伍白术健脾益气以扶正，增强脾脏运化统摄之功。山茱萸益肾精、固肾阳，与熟地相配可助调和脏腑阴阳之力；更兼收敛固涩之用，既可防止精微妄泄，又可治疗肾虚膀胱失约。熟地为滋补肝肾阴血之要药，与黄芪配伍补气养血以安神志。生大黄通腑泄浊，荡涤瘀滞，后入为用可使泻下之力减，不致伤正。泽泻、车前草、汉防己、白术功擅利水渗湿，使湿浊不易困脾；与山茱萸、熟地同用，既可温肾化气，利水消肿，又可防利水太过。柏子仁、酸枣仁、远志养心安神，茯神宁心安神，珍珠母、磁石相须为用镇心安 神[13-14]。可佐以炙甘草同煎，益气温中、调和诸药，其与党参、黄芪等同用，调和脾胃，使补虚药效缓慢持久。诸药合用使先天得资，后天得补，心神得养，肾络通，湿浊去。从综合方面对患者进行调理，巧妙运用整体观及辨证论治的思想，实现疾病的根本性治疗，达到标本同治、固本祛邪之功。

西药艾司唑仑虽有镇静催眠、抗焦虑等作用，但其副作用也较多，长期服用可产生耐受性和（或）依赖性，部分患者可能出现反跳性失眠、不能记忆信息、头晕、嗜睡、烦躁、焦虑、心动过速、出汗、呕吐、皮疹、过敏性休克、血管性水肿等不良反应[15]，致使很多CKD合并睡眠障碍患者在使用此类药物时有抵触、畏惧心理，依从性较差，用于改善睡眠障碍的远期疗效欠佳。而健脾益肾宁心泄浊方药物组成均为临床常用中草药材，在使用过程中未对人体造成损伤，药物使用后患者反馈的各项不良反应较少，患者接受度更高。

通过本次研究结果显示，两组患者经治疗后睡眠状态均较前显著提升，治疗组患者中医临床症状明显好转，血肌酐水平较对照组下降明显，肾功能衰竭病情进展有所改善。综上所述，健脾益肾宁心泄浊方治疗慢性肾脏病合并睡眠障碍具有良好的临床效果，能够有效改善患者中医临床证候，延缓肾功能衰竭进展，且不良反应少，值得推广应用。