肱骨远端C型骨折手术治疗的研究进展

苏啸天

天津市泰达医院骨科 300147

肱骨远端C型骨折是临床中较为罕见的骨折类型，在临床中较为严重，其特点是由肱骨远端内、外侧柱以及肱骨滑车构成的三角稳定结构遭受破坏。对该类骨折的治疗关键在于术前对患者骨折情况进行准确的评估，并对手术视野进行充分地暴露，同时具有牢固的骨折固定以及关节面的恢复。临床中对该骨折治疗主要采用后方入路的方式进行入路选择，可根据对伸肘装置处理不同将其分为尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌内外侧入路、肱三头肌翻转入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌腱膜舌形瓣入路等多种方式［1］。随着临床中“双柱”理论的广泛应用，重建肱骨远端三角稳定性也受到了临床中的不断重视。切开复位固定术（open reduction internal fixation，ORIF）是临床中对该类骨折的主要治疗措施，包括采用Y形钢板、双钢板等方式，达到对患者治疗的最终目的。

1 手术入路

1.1 尺骨鹰嘴截骨入路 该入路方式是临床中常用入路模式，通过对距鹰嘴约2 cm处对患者实施V型截骨，将尺骨鹰嘴的遮挡去除，从而对后方关节进行充分暴露。这种入路方式适用于鹰嘴完好的各类C型骨折患者的入路治疗中，其优点在于与其他入路方式相比，关节骨折暴露充分，且术后通过张力带对鹰嘴进行固定，可便于患者早期功能活动，在临床中受到了广泛的使用。但这种入路方式具有一定的不足之处，主要在于患者术后大多会出现截骨处骨不连、张力带失效及创伤小关节炎等并发症发生，不利于患者术后恢复及伴有骨质疏松的患者。同时，传统的入路方式会导致患者术后关节功能受到影响［1］。

1.2 肱三头肌内外侧入路 这种入路方式与鹰嘴截骨术差异较大，主要通过肱三头肌两侧肌肉间隙进行入路，同时将肱三头肌牵开后，对骨折关节进行暴露，可避免对鹰嘴与肱三头肌造成破坏。这种入路方式优势在于将伸肘装置的完整性进行了暴露，同时保留了肘部肌肉的血液供应与神经支配，对维持肘后动态稳定具有重要的作用，有利于患者术后早期肘功能的恢复，同时，这种入路方式可根据术中实际情况与需要，及时更换为其他入路方式。与鹰嘴截骨入路相比，具有更佳的治疗效果。但这种入路方式的缺点在于术中对患者术野影响较大，患者大多术野受限，在C3型骨折中术野较差［2］。

1.3 肱三头肌翻转入路 这种入路方式主要在内侧Bryan-Morrey入路基础上，将肱三头肌鹰嘴附着点进行切断，再结合外侧Kocher入路的方式，将肘肌从尺骨骨膜上进行剥离，并于距离鹰嘴10 cm处对尺骨侧缘骨膜切开，并将肱三头肌瓣整体向近端掀起［3］。但在实施该入路方式下，术后的重点在于三头肌肌腱附着点的重建。其治疗优势在于可有效对鹰嘴截骨术后并发症进行避免，同时在加大肘关节屈曲角度的过程中，次入路方式可为其提供充足的视野暴露。但这种入路方式不足之处在于对肘部软组织剥离程度较大，主要被运用于各种复杂、粉碎行关节骨折以及关节置换术的临床治疗中；这种入路方式会导致肘后方动态稳定性受到破坏，同时对伸肘装置造成影响；部分患者可能于术后出现腱骨不愈合等并发症的发生［4］。

1.4 肱三头肌劈开入路与肌腱膜舌形瓣入路 这2种入路方式具有扩大显露范围的特点，其中劈开入路主要通过后侧正中对肱三头肌与肌腱切开，并对鹰嘴上腱性部分进行锐性完整剥离，同时在鹰嘴上保留少量组织附着，并将肱三头肌牵开。术后对腱端实施直接缝合，可通过鹰嘴骨孔缝线进一步将肌腱固定于鹰嘴上。这种入路方式的特点在于对鹰嘴的完整性进行了保留，对机体血运与神经破坏影响相对较少。不会影响伸肘装置的连续性，患者术后可进行早期功能锻炼。但不足之处在于对C3骨折暴露不足；患者术后可能会发生三头肌损伤与修复后遗症等不良反应。肱三头肌腱膜舌形瓣入路主要在肱三头肌腹部做一舌瓣切口，这种入路方式优点在于手术操作较为简便，可有效减少对患者手术治疗的时间，对尺骨鹰嘴的完整性进行保留，可被运用于多数C型骨折患者的临床治疗中。但这种入路方式也存在一定的缺点，可导致肌肉血供与神经造成破坏；患者术后无法进行早期锻炼；被切断的肌纤维愈合速度较慢，易形成粘连与炎性反应等并发症；同时也会伴有伸肘功能障碍等风险的发生［5-6］。

2 切开复位内固定术

2.1 Y型钢板固定 Y型钢板是临床中常用的固定模式，主要根据巩固远端解剖形态对患者进行设计的三叶草型的钢板，通过将其放置于肱骨远端背面，其二者解剖形状相匹配，可对肱骨小腿、滑车等具有一定的夹持作用。通过对横穿内外的螺钉进行配合，可有效的形成等边三角形的稳定结构［7-8］。而钢板结构与肱骨远端骨面具有较好的贴附性，其矢状位与前倾角温和，且双叉分布对称均匀，具有较好的抗扭性；此外，钢板分叉处完美的避开了鹰嘴窝，确保了患者关节在活动中不会出现钢板碰撞的现象发生。但Y型钢板固定治疗却具有一定的使用限制，该固定方式多用于骨块较少、形状较为规则的骨折治疗中，而对于骨折情况复杂或骨质疏松患者来说，其疗效相对较差［9］。

2.2 双钢板 双钢板重建技术在临床中具有显著的治疗优势，且受到了临床中的广泛使用。有相关研究指出，双钢板结构无论采用何种类型的钢板，相对于各类单钢板结构，均具有较高的稳定性与较强抗疲劳性［10］。因此，双钢板固定的生物力学优质与钢板类型无关，主要取决于接骨板结构。当前临床中常用的双钢板结构包括垂直双钢板与平行双钢板2种。但考虑到肱骨解剖结构与生物力学等相关因素，最理想的内固定技术抑制存在较大争议［11］。有研究认为，平行状钢板固定与垂直双钢板固定相比，在抗轴向负荷与抗断裂能力中具有较强的作用，同时具有较强的抗扭与抗弯曲功能。但在临床研究中发现，2种钢板相关差异较小，可能与结构钢板完全抵抗肘关节生理负荷有关［12-13］。

2.3 非锁定钢板 这类钢板固定术主要以Y型钢板以及根据患者骨骼特殊形态所设计的钢板，其特点在于钢板形态与患处解剖结构弧度相吻合，术中无需再次进行重新塑形，且钢板厚度较薄，强度较大，可有效减少对神经的刺激，降低闭合切口过大而出现的皮肤坏死现象发生［14］。其优点在于可完全符合肱骨远端生物解剖结构与力学特点，其骨折支撑性与稳定性较高，患者术后可早期行功能锻炼。但不足之处在于钢板与股面具贴附性较强，随着骨折愈合，后期钢板及螺丝取出造成了较大的困难［15］。

2.4 锁定钢板 研究中指出，非锁定钢板对具有一定骨量的骨折患者具有较好的固定效果，但对于骨质疏松患者的骨折缺乏把持力，但锁定加压钢板可有效的对此类不足进行解决，主要通过锁定螺钉相结合，避免螺钉出现滑动的现象，可提供较高的稳定性，从而起到内固定支架的效果。此外，锁定加压钢板还能有效地为骨折固定提供较大稳定性，特别是对于骨量差的患者而言具有更佳的优势［16］。

3 全肘关节置换术

在对年龄较大的患者进行治疗中，对于关节面无法重建以及ORIF失败的患者，可给予患者实施治疗性动脉栓塞术（therapeutic embolization of arteries，TEA）治疗。临床研究指出，TEA假体根据是否存在肱骨髁与侧副韧带完整从而维持关节稳定，且将其分为非铰链式与铰链式2种［17］。由于假体柄存在长短之分，通常长柄适用于对新鲜骨折及病理性骨折、骨不连等患者。长柄可与肱骨髓腔接触面积相对较大，可有效的防止应力集中，从而加强假体稳定性。而短柄则适用于类风湿性关节炎、关节感染等患者，可避免假体柄过长，导致病灶沿假体植入而扩散［18］。

4 半肘关节置换术

当前临床中髋关节发育不良治疗技术尚不成熟，且在欧美国家也并不作为一种常规治疗措施，在我国也缺乏相关的文献报道。半肘关节置换术（distal humeral hemiarthroplasty，DHH）的选择对结构也有较多要求，需要完整或重建侧副韧带、桡骨小头以及冠状突，因此这些结构对维持关节稳定性具有重要的意义。研究发现，DHH主要适用于对急性的、关节面不可重建的C型骨折。与TEA相比，DHH更适用于对功能需求较高的年轻患者，可有效降低患者早期关节松动的风险，并于后期根据患者需要，将DHH进一步翻修为TEA［19］。

小结肱骨远端C型骨折是临床中较为罕见的骨折类型，通过加强对患者术前评估，为患者选择合适的手术入路方式，是患者手术成功的重要因素。入路选择中不但需要对关节的急性暴露充分考虑，同时还需要对患者术后恢复等相关功能进行顾及［20］。虽然此类骨折在临床中发生概率较小，但对患者的治疗都需要结合外伤因素、骨折类型、患者情况等多方面因素，对患者治疗方案进行个性化制定，从而提高对患者治疗效果。