肾移植术后孕妇剖宫产1例

季晓菲 罗平 杨小梅 孙丽

厦门市妇幼保健院产前诊断科 361000

肾移植术后，怀孕有可能会增加肾脏负担，导致肾功能衰竭危及生命，一般肾移植术后女性不敢尝试怀孕的风险，肾移植术后怀孕女性少之又少［1］。现将我们收治的1例肾移植术后孕妇剖宫产分娩报道如下。

1 病例资料

罗XX，33岁，G1P0，因“肾移植术后14年，停经35+4周”于2019年2月入院。既往史：10岁因“先天性心脏病，室间隔缺损0.5 cm”手术修补，术前检查发现肾功能异常，ECT检查提示左侧肾功能衰竭，右侧肾脏多囊肾，术后予口服中药保守治疗18岁，定期监测肾功能，18岁开始透析治疗半年，19岁因“肾功能衰竭”行右侧肾移植手术，术后口服强的松、环孢素、吗替麦考酚酯治疗，监测肾功能正常，因考虑受孕，孕前2个月自行停药。孕期胎儿颈项透明层厚度正常，因唐氏筛查高风险孕期羊水穿刺胎儿染色体及基因芯片未见明显异常，排畸彩超未见明显异常，葡萄糖耐量试验正常。停经19+2周彩超示：移植肾结石、移植肾轻度积水、移植肾钙乳征、移植肾囊肿，移植肾肾动脉、肾段动脉、小叶间动脉血流阻力增高。孕期随访血压正常，孕期随访尿蛋白1+至2+，孕期随访24 h尿蛋白定量，停经34+5周24h尿蛋白3.25 g/L。随访肾功能，肌酐逐渐上升，35+3周肾功能：肌酐104.1μmol/L，尿素氮正常。入院考虑妊娠合并肾移植术后，肾病综合征，肌酐逐渐升高，肾脏负担逐渐加重，告知患者继续妊娠风险，建议适时终止妊娠。停经35+4周入院待产，入院当天请肾内科主任会诊，会诊意见：1.移植肾排斥反应？（急性肾损伤）；2.移植肾病综合征；3.肾小管间质损害。建议：1.终止妊娠，建议剖宫产；2.定期观察尿量及肾功能、电解质、肝功能及凝血指标；3.可加用还原型谷胱甘肽，1 200 mg/次，与抗生素同用；4.待病情稳定后加用抗凝药，酌情加用原抗排斥药；5.酌情加用保肾中药及中成药；6.尽量减少肾损害相关药物。入院完善相关检查，血常规正常：血红蛋白107 g/L。D-二聚体+纤维蛋白降解产物测定+凝血筛查：D-二聚体测定861.00μg/L，纤维蛋白原4.51 g/L，纤维蛋白降解产物6.3μg/ml。尿常规：蛋白2+，尿隐血+-。生化全套：总蛋白66.3 g/L，白蛋白27.4 g/L，白血球比例0.70，尿酸520.8μmol/L，三酰甘油3.30 mmol/L，总胆固醇8.16 mmol/L，低密度脂蛋白4.69 mmol/L，肌酐104.4μmol/L。24 h尿蛋白定量3.23，孕妇心脏彩超三尖瓣可见轻度返流血流信号，射血分数69%。正常心电图。胎儿彩超估计胎儿体质量2.7 kg。次日停经35+5周以“移植肾肾病综合征”为手术指征在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。手术顺利，术中见盆腔右侧髂窝处局部隆起，考虑移植肾位置，子宫被推挤呈左旋状，术中宫缩好，术中缩宫素子宫肌注射促进子宫收缩，术后未使用宫缩药。术后选择肾毒性小的头孢噻肟钠预防感染，并加用还原型谷胱甘肽保护肾小球治疗，慎用促宫缩药物，术后统计出入量，注意输液速度。

术中至当天20：00（12 h）出入量，入量大于出量844 ml，生命征平稳，予甲强龙40 kg静推糖皮质激素治疗提高机体抗应激能力。24 h总入量3 954 ml，总出量3 685 ml，其中尿量3 645 ml，出血37 ml。

术后第1天复查尿常规：蛋2+。C-反应蛋白+血常规五分类：血红蛋白104.0 g/L，余均正常。D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定3 605.00μg/L，纤维蛋白原4.14 g/L。常规生化全套（空腹）：总蛋白58.9 g/L，白蛋白23.2 g/L，白血球比例0.65，尿酸441.8μmol/L，三酰甘油3.01 mmol/L，总胆固醇7.51 mmol/L，尿素氮3.26 mmol/L，肌酐91.5μmol/L。因白蛋白低，给予人血白蛋白10 g静滴治疗。术后第1天下午拔出尿管。

术后第2天，24 h总入量3 808 ml，出量4 195 ml，其中尿4 190 ml、恶露5 ml。复查D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定941.00μg/L，纤维蛋白原4.44 g/L。C-反应蛋白+血常规五分类：血红蛋白106.0 g/L，余均正常。常规生化全套（空腹）：总蛋白60.6 g/L，白蛋白24.7 g/L，白血球比例0.69，尿素氮2.52 mmol/L，肌酐94.5μmol/L。24 h总入量3 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、阴道出血15 ml。

术后第3天，24 h总入量3 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、阴道出血15 ml。术后血象正常，抗生素使用72 h停药。

术后第4天，复查血常规：血红蛋白118.0 g/L，余正常。D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定697.00μg/L，纤维蛋白原4.78 g/L。尿常规：尿隐血+-，蛋白3+。生化全套：总蛋白68.6 g/L，白蛋白27.4 g/L，尿酸502.5μmol/L，尿素氮6.51 mmol/L，肌酐98.8μmol/L。

术后复查血象正常，随访凝血功能正常，肌酐未进一步升高，提示病情平稳。考虑产科方面病情平稳，恢复良好，术后人工喂养、退奶，术后第4天下午办理出院。出院即转肾内科治疗肾病综合征及肾移植术后常规随访治疗，肾内科给予口服强的松、环孢素、吗替麦考酚酯继续孕前剂量治疗，现术后2年，随访肾功能各项指标正常。

2 讨 论

肾移植术后只有一个移植后肾脏，怀孕后肾脏负担大，怀孕风险高，随时有肾衰竭可能［2-3］。肾移植术后多年，各项指标稳定情况下，怀孕后需定期监测生化全套、尿常规、24 h尿蛋白定量等，如检查指标提示肾功能逐渐恶化趋势，考虑胎儿存活高的情况下，可考虑适时终止妊娠［4］。分娩前肾内科会诊，分娩时回心血量增加，会增加肾脏负担，分娩方式建议剖宫产为宜，术后选择对肾脏影响小的抗生素，术中及术后注意出入量、输液速度、生命体征情况、各项检验指标，术后可予还原型谷胱甘肽保护肾小管、甲强龙静推糖皮质激素治疗提高机体抗应激能力［5］。因宫缩药有可能导致肾血管收缩，影响肾血供，术中及术后如宫缩好，慎用促宫缩药物。术后人工喂养、退奶，恢复口服强的松、环孢素、吗替麦考酚酯等治疗［6-7］。功能正常的移植肾能够承受妊娠带来的生理变化，但胎儿风险因素较多，应视为高危妊娠。移植患者应在计划妊娠前更换合理的免疫抑制方案，妊娠期密切监测药物浓度，精确调整免疫抑制剂剂量，使其血药浓度始终保持在治疗窗内，这样有助于患者顺利妊娠并成功分娩［8-9］。肾移植受体在术后可以进行妊娠，但有一定风险，可能会影响移植物的功能。整个妊娠过程均需移植科医师与产科医师的密切配合随访，通过选择最佳怀孕时机、严密监测孕期各项化验指标，最终能提高肾移植术后受体妊娠的成功率，为育龄期尿毒症女性患者带来家庭的福音［10］。