高雪从“肺系伏邪”辨治肺炎性假瘤*

谢天，高雪，蔡智刚

1.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000

高雪教授系广东省名中医、深圳市名中医、主任医师、硕士研究生导师。其父高仲山教授是我国近代著名中医学家、中医教育家，是龙江医派、黑龙江中医药大学及黑龙江中医研究院的创始人，被誉为黑龙江“四大名医”之首。高雪幼承庭训，熟读医书，熟练运用中医理法方药辨证施治，从事临床及教学工作40余年，对肺炎性假瘤、肺结节、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等疾病的诊治有丰富经验［1－8］。笔者有幸跟师学习，侍诊左右，深谙其理，自觉有所体悟，现与同道分享。

肺炎性假瘤是由肺内慢性炎症引起的，具有局限性、非特异性，最终导致增生性的瘤样病变，病理涂片表现为炎性肉芽肿，影像学可见边缘光滑的圆形或类圆形密度均匀的肿块［9］。该病临床表现为咳嗽、咳痰、低热、胸痛及痰中带血等非特异性呼吸道症状，部分患者往往无症状或症状轻微。西医治疗该病多采用手术治疗，但手术难度大、费用高，给家庭、社会带来经济负担［10］，并且术中不可避免地会引起肺组织损伤。瘤体较大或邻近肺门者需行肺叶切除，切除过少可致复发，切除过多可致余肺不张或坏死，对患者的生活质量造成损害［11］。高雪教授从“肺系伏邪”辨治该病，疗效显著，现将其经验总结如下。

1 “肺系伏邪”理论渊源

“伏邪”是指藏于体内而不立即发病的病邪（《中医大辞典》），可溯源于《黄帝内经》，如《灵枢·贼风》言：“此亦有故邪留而未发。”《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”其认为四时之气都可内伏致病，其病机实质是正邪交争的过程。正气指人体的正常功能和维持健康的能力；邪气指各种致病因素，包括六淫、七情、戾气、寒凝、痰浊、瘀血等因素［12］。正如王燕昌《王氏医存》所言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、癖血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”若正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之时，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作，即谓之“伏邪”［13］。

伏邪具有动态时空性、隐匿潜藏性、自我积聚性。动态时空性是指随着时间的变化和机体内外环境即正邪力量抗争的改变，伏邪的发病条件及潜伏位置的浅、深传变。隐匿潜藏性是指伏邪侵袭人体时，在正邪斗争中处于劣势，邪气的力量尚不足以发病，此时伏邪潜藏；但潜藏之后，伏邪仍在无症状的情况下继续与正气交争，暗中消耗正气，对机体造成无声无息地损害。自我积聚性是指正气和邪气在数量上此起彼伏的变化，一方面伏邪处于积蓄状态，不断壮大；另一方面正气不断消耗。当伏邪积聚到一定程度，超出正气的控制，即可发病［14］。伏邪所伏何处？中医并非从单一的解剖结构认识人体，而是建立在脏腑经络、气血津液、阴阳五行等基础之上。鉴于此，伏邪所伏部位应从整体把握，人体气血津液、脏腑经络、筋骨肌肉均可伏之。我们治疗疾病不能只是见一症治一症，而应当把握其主要病机，握机于病象之先，从而论治或先证而治。通过审证求因探求疾病治法，亦需要通过审证来测度其病机的变化。邪气在人体之内必伏于某处，或在脏腑，或在经络［15］。正如张仲景所云“随其所得而攻之”。

从中医藏象学说出发，主要研究伏邪伏于肺系。《灵枢·五阅五使》言：“鼻者，肺之官也。”肺开窍于鼻，喉为肺之门户。“肺”不能狭隘地理解为“肺脏”，应从整个“肺系”来理解和思考。肺系还包括肺的附属器官：气管、喉、鼻道、鼻窍。风、寒、痰、湿等均可伏于肺系，其中宿痰是最为多见的病理因素。明代喻嘉言《寓意草》曰：“每思蛊胀，不论气血水痰，总必自辟一字。如寇贼盘踞，必依山傍险，方可久聚”“繇此观之，痰饮小患，尚有窠臼，岂胀满大病，反无窠臼乎”。其窠臼乃是伏邪所藏之所。在肺系中，因气管、喉、鼻道均有气流出入，宿痰不易久停，而最容易成为宿痰窠臼的部位当属鼻窍（即鼻窦）［13］。高雪教授遂提出“肺系伏邪”理论。“肺系伏邪”滥觞于《金匮要略》。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”这是“宿痰伏肺”理论之开端。至于宿痰伏肺之部位，历代医家尚存争论。李中梓《证治汇补·痰证》曰：“肺为贮痰之器。”崔会平等［16］主张痰液潴留于肺，成为宿痰，痰伏于肺中，蓄结成臼，遇诱因而引发急性咳喘。张天嵩认为，风、痰、火等伏邪结成窠囊，盘踞脾肺之间，久则累及肺络［17］。王儒平等［18］认为，狭义来讲痰贮于肺，广义来讲，痰可停于体内任何部位，包括肺之经络等。高雪教授认为，宿痰停留于肺系。此痰多属无形之痰，在疾病缓解期多无明显的临床表现，而作为一种潜在的致病因素蓄于体内，成为很多疾病的致病因素，待机而发。高雪教授认为，肺系伏邪常常是多种内科疾病的病源，辨证时不可忽视。她根据自己临床经验提出的肺鼻同治法治疗肺系疾病，对喘证、肺胀、肺痈、肺积等肺系疾病及其他脏腑经络疾病的诊治。

2 “肺鼻同治”为“肺系伏邪”理论核心

从“肺系伏邪”理论出发，高雪教授根据“同一气道，同一疾病”的思想，从整体把握呼吸系统疾病的诊治原则。“肺开窍于鼻”，鼻部首当其冲受到外来致病邪气侵袭，易影响肺的宣发与肃降功能，导致肺鼻同病，进而演变为鼻窦炎合并咽炎、扁桃体炎、气管炎、哮喘、肺炎、肺脓肿、支气管扩张，甚至发展为肺炎性假瘤等疾病。高雪教授认为，“肺系伏邪”与现代医学微生物学不谋而合，人体鼻咽部就是细菌的“百花园”，特别是鼻窍（鼻窦），由于其解剖结构复杂，且位于颅腔较深部，注定了鼻窍（鼻窦）为致病微生物最易寄生和定植的场所，且抗菌药的有效血药浓度较难到达此处，易窝藏细菌或霉菌，形成慢性炎性分泌物刺激上呼吸道、下呼吸道。致病菌潜藏在人体，当机体内环境平衡被打破，微循环障碍及免疫功能紊乱后则引发疾病。

《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”程娟等［19］运用眼针联合常规针刺治疗肝肾阴虚型干眼症临床疗效显著。根据中医藏象理论，肝在窍为目，运用眼针外治法治疗临床肝肾阴虚型病证。同理，肺开窍于鼻，故应从鼻治肺、肺鼻同治。肺鼻同治法治疗支气管哮喘、鼻源性咳嗽病等均取得显著疗效［19－23］。《素问·金匮真言论》谓：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺。”鼻是肺呼吸之气的出入场所，鼻的通气及嗅觉功能依赖于肺气的宣发肃降及肺之津液的濡养。肺津充足，肺气宣发肃降畅达，鼻窍得以濡养而通利，则嗅觉亦灵敏；反之，肺津亏竭，肺气宣发肃降失调，鼻窍失之濡养而壅塞，则嗅觉亦迟钝。正如《素问·五脏别论》曰：“故五气入鼻，藏于肺，肺有病，而鼻为之不利也。”利，指通利也，鼻塞流涕，壅阻气道，影响肺之宣发肃降功能，鼻窍不通，难以澄其源头，溯其根本。位置关系上肺与鼻同居上焦，循经走行上肺与大肠相表里，手阳明大肠经起于大指次指之端，它的支脉，在人中处左右交叉，上挟鼻孔两旁（迎香）。本经主治病也包括鼻渊、鼻衄等五官病。因鼻咽部是人体对外开放的窗口之一，是各类致病因子侵入人体的第一道门户。这道门户守护得好与不好，直接关系到下呼吸道是否安全。“鼻为肺之门户”，鼻部受外来致病因子侵袭，则易影响肺的宣发与肃降，导致肺鼻同病。高雪教授开展肺鼻同治研究已经历时20余年，在“肺系伏邪”基础上，创立了“肺鼻同治”法，将此治法广泛用于肺系疾病的诊治，运用“同一气道、同一疾病”的思想，将上下气道一起管理。根据中医藏象理论，运用辛散宣通鼻窍中药及鼻腔冲洗治法，从外治内、内外同治。在通窍降浊同时，重视培补正气及肺气宣发与肃降，以益肺固表、活血化瘀、散结化痰等治则；在治肺病同时兼顾治鼻，加以扶正、散寒、通窍、降浊、逐瘀、化痰之品。高雪教授在“肺系伏邪”理论指导下，开展鼻腔冲洗，冲洗液包括痰热清注射液、双黄连注射液等，加入9 g·L－1氯化钠注射液500 mL进行双侧鼻腔冲洗。将中医内外治法相结合，收效显著［24］。

3 从“肺系伏邪”论治肺炎性假瘤

中医并无“肺炎性假瘤”的病名。根据肺炎性假瘤病症特点，高雪教授认为本病属于“肺积”“积聚”范畴。《难经》载：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”又如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”《圣济总录·息贲》也有对肺积的记载，曰：“治肺积息贲气胀满，咳嗽涕唾脓血……上气胸满咳逆。”《严氏济生方·卷十一》曰：“夫积有五积……积者生于五脏之阴气也……此由阴阳不和，有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，逆于四肢，传克不行，乃留结而为五积。故……在肺曰息贲……息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积，诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”古人对“积”的病机，有较为深刻的认知。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”由此可见，“寒”为最根本的致病因素。《难经·五十五难》载：“积者，阴气也……气之所积，名曰积；阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”“积”乃为阴气之积。巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚……积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”可见，“肺积”的病因病机实为复杂。历代医家普遍认为，肺积是因虚致实，乃本虚标实之病症。高雪教授认为，“肺积”的形成，与正气逐渐衰退和病邪入侵密切相关。他认为，阳虚、寒凝、痰浊、血瘀是促进积聚形成的根本原因，阳虚、寒凝、痰浊、血瘀互相转化、互为因果，致多种病理变化。阳虚导致机体抵抗力下降，寒凝致血液易瘀滞，痰浊内生积聚则形成。

高雪教授认为，本病可以从“肺系伏邪”理论论治，是肺系伏邪导致的常见病。肺为娇脏，受不得外邪，正如《医学三字经》所言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。”《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻……在窍为鼻。”鼻窍不通，肺气失宣，诸如寒凝、痰浊、瘀血等邪气痹阻肺络，机体阳气亏虚不能抵御邪气，则致肺络可见有形之邪积聚成块形成本病。从临床症状方面看，肺炎性假瘤多伴有反复咳嗽咳痰，侧卧或咳痰后自觉症状缓解，此为伏邪寒凝、痰浊、血瘀等病邪伏于肺系。从病理表现方面看，肺炎性假瘤病灶含有多种炎症细胞和间叶细胞如浆细胞、组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞，大量纤维蛋白沉淀，肉芽及纤维包膜形成后即发展成肺炎性假瘤。有研究表明，肺炎性假瘤发病机制与某些细菌、病毒感染相关，特别是与人类疱疹病毒相关［10］。病毒侵袭人体后，当人体免疫功能失调时则引起疾病。肺炎性假瘤多有呼吸道感染症状，随着抗生素大量使用，机体免疫功能下降，抗菌的同时人体的炎症反应能力也被削减，导致纤溶酶下降，纤维蛋白沉淀，形成炎性假瘤。肺炎性假瘤为良性肿瘤，病位在肺，正气不足，气病痰阻，气不行血，痰瘀互结发病，久病及瘀，血瘀凝聚不散，日久积聚成肿块。这与“肺积”“积聚”的中医病机不谋而合。高雪教授团队在“肺系伏邪”理论基础上，运用“肺鼻同治”法，将此治法用于“肺炎性假瘤”的诊治中，在宣通鼻窍的同时，重视培补正气与豁痰、散结、消瘀并治。宣通鼻窍方面，高雪教授常运用辛散宣通鼻窍之药，如辛夷、白芷、蔓荆子、炒苍耳子、路路通等，配合鼻腔冲洗治法，通常选取9 g·L－1氯化钠500 mL＋痰热清注射液10 mL，每日1次，鼻腔冲洗，连续30 d为1个疗程。高雪教授常兼顾培补正气、巩固肺气的宣发与肃降功能，中焦脾虚证选用六君子汤加减，以健运脾气、培土生金；痰热互结证常选用小陷胸汤加减，以化痰通络、活血化瘀、散结消癥。中草药常选取：党参、五指毛桃、薏苡仁、胆南星、天竺黄、海浮石、蛤壳、醋延胡索、川芎、三七、红花、水蛭等，对“肺炎性假瘤”疾病的诊治临床疗效卓著。

4 结语

综观高雪教授运用“肺系伏邪”论治肺炎性假瘤的经验，其所含理论广泛，依据中医藏象理论学说，擅于肺鼻、内外同治。目前，“肺系伏邪”理论已广泛应用于肺系疾病的诊治中，但仍需不断挖掘完善以更好地服务于临床。笔者才疏学浅，所学所见仅高雪教授之一二，吾辈应当笃学好古，悉力传承名家之经验，以更好地造福于广大患者。