从调理脾胃气机升降论治疲劳*

叶冠成，王嘉铖，苗瑞恒，王凤龙，曹麓垒，袁宇莲，赵歆

1.北京中医药大学，北京 100078；2.首都医科大学，北京 100069；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；4.黄山市人民医院，安徽 黄山 245000

疲劳是一种常见的表现，可作为症状出现在很多疾病中。当前将疲劳分为生理性与病理性两种，其中生理性疲劳通过休息即可缓解，其症状较轻；病理性疲劳症状较重，通过休息不能恢复且持续时间大于3个月［1］。本文所探讨的脾胃升降失调所致的疲劳为病理性。中医学对于疲劳有较为丰富的认识，就脏腑而言，疲劳的病位多责之于脾胃。脾胃为人体气机升降之枢纽，调畅一身的气血运行，气行则血行，因而气机的升降是维系人体生命活动的核心，故从脾胃的升降功能出发，对疲劳进行诊治符合中医理论基础，本文将对此进行深入探讨。

1 气机层面论述疲劳病机

中医学自古对于疲劳就有较为深刻的认识，描述该症状的古籍文献浩如烟海。疲劳是一个较为宽泛的概念，通过阅读古籍资料可知疲劳的相关描述与“懈怠”“懈惰”“倦怠”“神倦”“四肢劳倦”“四肢不举”“四肢不欲动”等相关症状较为接近［2］。从气机的层面加以总结阐述可知，中医对疲劳多从气虚、气郁、气逆和气陷论治。气虚是疲劳的重要病机之一，《脾胃论》曰：“少气，不足以息，倦怠无力，默默不语，寝不寐，食不知味，恶热，动则烦扰”，脾气不足，则气血生化乏源，清阳不升，气血亦不能濡养全身，全身脏腑失于濡养，因而出现困倦乏力等疲劳症状。情志所致的气郁也是疲劳的重要原因之一，《金匮钩玄》云：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”。疲劳患者多情志不畅，情志不畅则气机不畅，气机郁而气血运行受阻，精气不能上荣以濡养头面，则可见头晕、头痛、失眠、多梦等脑力疲劳的表现。气机郁滞亦可阻滞气血和水液的运行，水湿不运，聚而化生痰湿，形成痰核、肿块等病理产物，有形之实邪阻滞脏腑经络，四肢部位气血运行不畅，不通则痛，故出现肢体活动不利、酸胀麻木、疼痛等躯体疲劳症状。气机郁阻于中焦，可化热化火，火热扰动心神，则出现失眠多梦等疲劳症状。疲劳亦可从气逆论治，气机逆乱，则气血运行受阻，如郁怒伤肝，导致肝阳过亢，肝气升发太过，气血上冲头面，犯及清窍，同样出现头晕、头痛等疲劳症状。逆乱之气可以影响相关脏腑，肝气上逆太过，可犯于脾胃，脾胃正常功能被亢盛之肝气影响，升降失常、健运失司，水谷不运，精微不得濡养全身，亦可见疲劳诸证［3］。气陷也可导致疲劳，中脏亏虚，清气无以升发，甚至气机下陷，气血无以上达头面，头面失于濡养，因而头晕目眩、气短乏力、面色萎黄。有学者根据“怪病多痰”的理论，将疲劳归结于痰浊内生，因脾为生痰之源，由痰论治疲劳同样需要脾胃升降功能正常，这也是未来的研究方向之一［4］。

2 脾胃的生理功能

中医学认为，脾胃在人体的生命活动中发挥着至关重要的作用。脾为后天之本，主统血，主肌肉，主一身水谷精微的运化输布，为气血生化之源。脾胃为人体生命活动的本源，人体的滋养依赖脾胃功能的正常。脾运正常，则可运化饮食中的水谷精微，使之转输于全身，以满足人体正常的生理需求，使人精神充足，体力充沛。脾统血功能正常，则血行于脉内而不外溢，使人体气血充足。脾失健运，则纳少、不欲饮食、腹痛腹胀。若水谷精微难以吸收，机体失养，可见面黄肌瘦、肌肉筋骨不充。全身气血的运行也依赖于脾气的统摄，脾不统血，则血不循常道，血液妄行，发为离经之血，出现衄血、崩漏等病。

胃又名胃脘，处于中焦，是仓廪之官。胃的功能主要是受纳腐熟水谷，主通降。胃为食物贮存停留之处，因而也被称为“太仓”和“水谷之海”。通降是指胃中的食物必须下行到达小肠，以进行进一步消化，方可形成水谷精微濡养全身，因此“胃以降为和，以通为顺”。脾与胃以经络相连，互为表里。脾升胃降，脾主运化，胃主受纳，二者的关系为“脾为胃行其津液”。食物在胃和小肠完成消化，但是必须依靠脾的运化作用将水谷化生为精微，从而向全身输布，脾胃的共同作用维持着人体生命活动的正常运行。同时在阴阳属性上，脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥，二者燥湿相济，阴阳相合。

3 脾胃气机升降与疲劳

3.1 脾胃功能与气机升降的关系气的理论是我国古代人民认识万物的一种世界观。气机是人体生命活动的基本形式，气机升降则从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动加以解释和概括总结［5］。脾胃在气机上相互协调关联，为人体气机升降之枢纽，气机的升降则是人类生命活动正常进行的重要前提，气机升降停止，则人的生命也将不复存在［6］。脾主升，升发清阳，上输水谷精微；胃主降，降为浊阴，下输代谢之糟粕。若脾胃升降失常，则人体全身正常的生命活动与平衡被打破，进而产生各种疾病［7］。古代医家从圆运动中抽象出了人体五脏六腑气机的升降出入，从“道法自然”这一朴素的道理中发现，人体气机的运动一如天文和气象学研究表现出的周期性，因而认为人体气机的运动是以中焦脾胃为枢轴，升降全身的气机。气机升降的圆运动理论集大成者为清代著名医家黄元御，清末民初的著名医家彭子益在继承黄元御学术思想的基础上将其加以拓展完善，二者均重视中焦脾胃的升降。如彭子益所言：“中土运动是为升降。脾胃秉土气，故脾经病则不升，胃经病则不降［8］。”将脾胃升降以圆运动的形式展现。人体是一个整体，因此脾胃升降的圆运动对全身脏腑的气机变化均有影响，五脏六腑气机之变均随脾胃升降的圆运动而进行。脾胃将小肠所泌别的营养物质以升降的形式转输于全身，并通过肺的作用，使水谷得以宣发。脾胃的枢轴是人体全身气机圆运动的缩影，是一身气机之枢轴，因此，其他脏腑的运动也需要脾胃枢轴功能正常。彭子益将脾胃比喻为车轮之轴，其余四脏为轮之四维，四维升降依赖轮轴功能正常。枢轴正常，则心火得以下济肾水，使肾水不寒；肾水也可上滋心火，使心火不亢。同时肺金也得以下行，肝木得以升发，共同维持全身气机升降的正常［9］。《四圣心源》言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不炽，火降则水不下寒，水升则火不上热”。脾胃为中土，中焦枢轴功能的正常，依赖于中焦阳气的旺盛，阳气亏虚，则气机运动缺乏相应的动力，缺乏动力则脾胃枢轴功能失常。故在调畅气机时，需要格外注意中焦脾胃之阳气旺盛，以维护脾胃升降功能的正常［10－12］。

3.2 气机升降理论指导疲劳证治

3.2.1 脾胃升降影响阴阳升降左瑞等［13］研究发现，气机升降无力，脾胃枢转失常是导致疲劳的重要原因。疲劳的各项表现，如少气乏力、倦怠、头晕、头痛、纳差食少等均可以从脾胃升降进行阐发。脾胃的枢轴功能与清阳、浊阴关系密切，清阳和浊阴必须依赖脾胃的枢轴升降作用完成分布，脾胃的升降亦是阴阳升降之根本。唯有阴阳升降正常，阴阳各归其位，方有人体气机的生生不息。若脾胃枢轴异常，则阴阳升降异常，阴阳颠倒，百病丛生［14］。如黄元御所言，“中气衰则升降窒而反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之生老病死，莫不由此”。脑为髓海，是元神之府，脑髓功能的正常依赖于水谷精微的上输充养，如《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”脾胃枢轴升降功能失常，则脾气不升，清阳亦不升，水谷精微亦不能上注以濡养头面，故出现头晕眼花、头痛、乏力倦怠等脑力疲劳的表现，正如《灵枢·海论》所言：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脾主肌肉四肢，脾胃互为表里，胃气不降，则浊阴不能下达，五脏所藏之水谷精微不能滋养四肢肌肉，肌肉失养，故见四肢沉重痿软、活动不利、酸胀疼痛等躯体疲劳的症状。胃气不降，浊阴不降，气机运动不畅，中焦气机阻滞，中气下陷，因而还可出现脘腹胀满、脏器下垂、呕吐泄泻等症状，即如《素问·阴阳应象大论》所云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”

3.2.2 脾胃升降影响水液代谢脾胃升降功能异常，则运化失职，全身水液无以代谢，因而停聚体内，聚湿生痰。痰浊内生，亦可阻滞气机，气机条达不利，加重四肢沉重、头重昏蒙、肌肉酸痛等症状。脾在志为思，每日过度劳神，则心血暗耗，脾气被伤，气血生化乏源，不仅出现脑力损伤、记忆力减退，也见四肢沉重、倦怠乏力、失眠多梦等疲劳表现［15］。正如黄元御所言：“脾为己土以太阴而主升，胃为戊土以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是谓中气，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨水谷，腐熟精气，所以无病”。说明脾胃虚衰，中气不足，枢轴功能的失常便是百病之根。进而全身气血阴阳升降失常，水液代谢失职，五行不能圆融，六气不能调和，五脏六腑皆与之相关［16］。脾肾为先后天之本，二者交相辉映，脾胃升降失职，既可以使水谷精微不能濡养肾脏，导致肾精亏虚，肾阳虚衰，精关不固，出现形寒肢冷、大便溏薄、小便清长、甚至五更泻等疲劳症状。同时也能阻碍心肾之水火升降的功能，心肾水火不济，则肾水独寒，心火易亢，出现下肢虚寒冷痛、小便清长、心烦易怒等症状。

由此观之，脾胃升降失常是导致疲劳的重要原因，升降失常可导致全身水液和气血运行失常，阴阳失衡，进而影响全身其他脏腑的功能，加重疲劳的症状，正如《素问·示从容论》云：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤。”而作为现代医学的疾病，慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）可以认为是极度疲劳的状态，由于其症状表现与疲劳较为接近，也可以异病同治，以调理脾胃气机升降为切入点进行辨证论治。

4 调畅气机治疲劳

脾胃枢轴的作用在人体生命过程中意义重大。《四圣心源》言：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。由此可见，脾胃枢轴和气机升降正常依赖于旺盛的中气。中气亏虚，脾胃虚弱，则脾胃枢轴因缺乏动力而功能失常，精气不能化生精血，精血亦无以升清，头面失去气血的濡养，进而出现疲劳，因而从全身气机的调畅入手进行疲劳的治疗，具有相应的理论依据。清代吴谦在《医宗金鉴》中对于虚劳病也提出了相应的治则，其认为：“后天脾胃水谷生化荣卫，故治法本乎气血。先天肾藏精气生化之原，故治法本乎阴阳”。脾胃气虚用四君子汤，脾胃虚寒、阳气不足则用建中汤，其目的在于恢复脾胃正常的功能。脾胃强健，运化输布正常，脾胃枢轴方得源泉滋养，气机升降出入方可正常，气机调和，则虚劳诸证得以缓解。清代温病名家王孟英也十分重视气机的作用，其认为任何病证都不是孤立存在的，疾病绝不是单一脏腑的病变，而是人体全身气机失调所致，即“人身气贵流行”，提出在治疗时需要注意调畅脾胃枢机［17］。因此，在治疗疲劳时，需要格外注意脾胃气机升降的协调顺畅，在治疗时调畅气机，可以获得事半功倍的效果。黄元御对于疲劳诸病，多采用薯蓣丸加以治疗，其意为：“胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞”。薯蓣丸一方，蕴理中以运化脾胃升降之枢之意，通过调理中焦、培补中气，以补脾土之精，益胃土之气，从而调理疲劳诸证，使人体得以恢复阴平阳秘的状态。同时因为脾胃居中，为升降之枢，脾升胃降正常，则全身其他脏腑的气机亦随之正常，人体气机的圆运动得以正常进行，升降调和，方可使人体阴平阳秘、气血调和、五脏六腑功能恢复正常，疲劳诸证得以缓解［18］。

当代医家从脾胃气机的升降入手进行疲劳的治疗，已取得了相应的成果。刘国新等［19］使用补脾胃泻阴火升阳汤治疗41例观察组疲劳综合征患者，治疗后发现患者的总有效率显著高于使用西药的对照组，疲劳评定量表评分与对照组相比有所降低，差异具有统计学意义，说明该方对于疲劳综合征有较好的疗效。补脾胃泻阴火升阳汤以黄芪、苍术、人参、炙甘草培补脾胃，使脾胃功能正常，发挥脾气升清的作用，使清阳得以上升而达头面。以升麻、柴胡、羌活三药助已强健的脾胃，更好地发挥脾胃的升清作用，升发脾胃之阳气，其意归结为补脾升清。以石膏、黄芩、黄连三药之苦寒降浊阴、泻阴火。尹建平［20］应用半夏泻心汤治疗疲劳综合征，也获得了较好的疗效。半夏泻心汤最早出自汉代张仲景的《伤寒杂病论》，该方组方精妙，方中半夏配干姜，共同发挥其辛散之功，辛散走窜，通调气机，同时温化中焦脾胃；以苦寒之黄连、黄芩相配，辛开苦降，共奏降气泻浊之功，又加入甘缓补中之甘草、人参，培补脾胃之气，其意在补脾与通降胃气。诸药合用，平调寒热，辛开苦降，恢复脾胃气机正常升降，平衡阴阳，条达气机，从疾病本源入手，因而疗效显著。

5 小结

脾胃中焦为气机升降之枢，全身脏腑气机的升降、阴阳的平衡、阴阳的相互转化和水液的代谢都依赖于中焦脾胃气机的升降。中脏亏虚，脾胃气机升降失常，则人体其他脏腑亦可出现相应的虚损征象，故发为疲劳。因此，治疗疲劳需要调畅气机。从调理脾胃气机升降论治疲劳，核心在于人体是一个整体，全身脏腑通过气机的互通，以实现生理功能的交互协作，在人生命活动中共同发挥作用。疲劳证候复杂，在临床辨证论治中，应从整体入手，在调理脏腑功能之时，既注意全身气机的升降出入，又兼顾其他病证，不可拘泥固化，方可提升临床疗效，达到阴平阳秘、生机勃发的目的。在未来的研究中，还需要针对气机的升降出入进行细致深入的研究，最大程度地发挥中医的优势与长处，为疲劳的治疗提供新的理论借鉴与思考。