倪菊秀分型辨治小儿厌食症经验*

2021-04-17韩海琼孙婷沈佳颖林颖

河南中医 2021年11期

韩海琼，孙婷，沈佳颖，林颖

上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心，上海 201803

小儿厌食症为小儿常见症［1］。长期厌食会导致患儿免疫力下降、贫血、营养不良，严重影响患儿的生长和发育［2］。上海市基层名老中医倪菊秀是董氏儿科第五代传人，海派中医流派传承人才培养项目指导老师，全面继承了董廷瑶的学术思想和诊疗特色。倪老师突破传统证型，将厌食症分为7个证型进行辨证论治［3］。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅。现将倪老师分型论治小儿厌食症经验介绍如下。

1 病因病机

本病的主要原因是饮食无度，喂养不当，或病后失调，患病期间用药过多，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，从而导致食欲不振，甚则拒食。小儿厌食症病位在脾，是各种病理因素导致的脾失健运，胃纳失司。正如《灵枢·脉度》所云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·痹论》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《幼幼集成》云：“或因病有伤胃气，久不思食”，《幼科发挥》亦云：“疳证虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也”，钱乙在《小儿药证直诀》中指出：“脾胃失和，不能食乳，致肌瘦”。可见古人对厌食症已有较全面的认识［4］。

2 分型论治

关于厌食症的临床分型，倪菊秀经过多年临床观察发现，随着生活水平的提高，厌食症的分型已由原来的虚证、寒证为主演变为实证、热证为主的虚实夹杂之证，临证分为7个证型进行辨治。

2.1 邪热不清证小儿肺卫不足，藩篱不固，容易遭受风热之邪或风寒之邪侵袭［5］。小儿出现高热、咳嗽等症时，家长常自行予抗生素或抗病毒药物治疗，热度虽降，余热却未清，脾胃功能下降，而父母仍要求孩子正常饮食，则易致消化功能紊乱。董氏儿科第四代传承人董廷瑶老先生言：“小儿先天强者不可恃，若脾胃失调仍易病；先天弱者勿过忧，若调摄适当强有望”，强调了小儿脾胃的重要性，提出“调治儿病，勿忘脾胃”思想。小儿脾胃的特点为脾常不足，一是脾胃功能较弱，二是脾胃容易受损，出现功能障碍，三是脾胃功能在不断完善中。外感发热后，热度虽降，热邪未尽。临床常见患儿在患病（大多为感受外邪）后，出现较长时间的纳呆，舌质偏红，苔黄腻或白腻，咽部稍充血，时有流涕或低热不清，大便干实，小溲通赤，指纹浮滞等症。治疗宜清疏化热，醒脾和胃，予银翘散加消导之品治疗，常用药有金银花、连翘、射干、蝉蜕、芦根、炒竹茹、生谷芽、生麦芽等。

2.2 湿滞中焦证此类病证多见于平素嗜食肥甘厚腻之品的患儿。中医认为，甘令人中满，腻胃滞脾，久之脾胃受损，痰湿内滞，致患儿厌恶进食，食不知味，食后脘腹胀满，舌质淡，苔白腻，指纹淡，脉濡。宜化湿调脾助运，常以藿香正气散为主方，常用药有藿香、佩兰、紫苏、厚朴、陈皮、茯苓、山楂炭等。痰湿较重者，可加二陈汤；寒象明显者，可用五苓散治疗；湿热内阻，困遏气机，脾湿不运者，用甘露消毒丹治疗；湿热严重者，用茵陈蒿汤治疗；虚实夹杂者，可用钱乙白术散或参苓白术散加减治疗。

2.3 肝气犯胃证此类患儿易肝气郁结，“小儿阳常有余”“肝常有余”，肝属木，脾属土，木胜克土，肝旺则横逆犯胃克脾，使气机失调，脾胃纳运失常，食欲减退。宜疏肝理气，消积化滞，积滞一祛，胃气得降。予董氏苏脾饮加味治疗，处方：柴胡、山楂、鸡内金、枳壳等。

2.4 伤食积滞证脾常不足，若过食肥甘厚味，超过脾胃运化之力，则易致积滞。饮食伤中初期，脾失健运，胃纳失司，湿食互结，水谷精微无以化生，四肢百骸无以充养，体重身高不增。日久则成厌食，甚则发展为疳病。《幼幼集成》言：“脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积……以致饮食减少，五脏无所资禀，血气日愈虚衰，因而危困者多矣。”患儿常见纳呆不食，时有腹痛，食入易吐，大便干结、臭秽，舌红苔黄厚腻，脉数。针刺四缝有黏液。病程较短，病情较轻者，以保和丸加减。病程较长，病情较重者，采用枳实导滞丸消积导下。积滞厌食日久，且伴低热、便秘者，用大黄或芒硝通腑泄热；但应中病即止，不可过用。积滞日久，湿浊内阻，内蕴化热，可用胃苓汤加减治疗。积滞化热者，加连翘、黄连等；热伤胃阴者，加知母、地骨皮等；肝阳过亢者，加夏枯草、菊花、钩藤等。

2.5 痰浊内恋证此类患儿脾土本弱，易受外邪侵袭，致脾肺两虚。需培土生金，脾运一振，则肺气自展。先予清肺化痰，养胃和中之剂；待痰祛后再调理脾胃，常用星附六君子汤加百合、款冬花、川贝母等肺气足则痰自消。

2.6 脾虚便溏证此类患儿素体脾胃气虚，运化失司，不能及时腐熟水谷，化生精气，疏布津液。多因患暴泻热泻时，邪气伤正，或失治误治，或长期消化不良，致脾气困遏，脾阳不振。宜理气助运调胃。用钱氏益黄散加减，常用药有青皮、陈皮、丁香、诃子、木香等。若脾胃虚寒，脾阳不振，用理中汤加减，佐以调胃之品；待纳食恢复、大便正常后，再健脾益气和胃。

2.7 胃阴不足证本证常见于素体阴虚患儿，患儿多形体较瘦，皮肤干涩，两颧色红，手足心热，大便燥结，脉细数。宜养阴生津开胃。选用沙参麦冬汤化裁，补养胃阴，以资脾运。

3 针刺四缝穴

除中药内服外，针刺四缝穴是治疗小儿厌食症常用方法之一。针刺四缝穴治疗厌食，最早见于《针灸大成》［6］。四缝穴位于第2、第3、第4、第5手指掌面、近端指关节横纹中点。四缝穴为经外奇穴，有特定功能。中指一穴正在手厥阴心包经上，手厥阴心包经与少阳三焦经相表里，有运转三焦气机，调节五脏六腑的作用。倪老师发现，针刺四缝穴治疗厌食疗效显著，其采用针药结合的方式，内外兼治，标本兼顾，疗效明显［7］。