秦艳虹温脾化湿法治疗小儿脾虚泄经验撷萃*

叶孟娜，秦艳虹，吕政，张民杰

山西中医药大学 山西太原 030000

泄泻是指以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主症的疾病[1]，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状， 甚至会出现电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症，为小儿最常见的消化系统疾病，是全球五岁以下儿童死亡的第5大原因[2]。据统计2017全球195个基准国家因泄泻死亡的儿童超过55万[3]。在我国，泄泻是婴幼儿疾病中发病率仅次于呼吸系统疾病的常见多发病[4]，卫生部重点防治儿科四病之一[5]。目前主要采取补液补锌、调节微生态及电解质平衡、抗感染、恢复饮食、保护胃肠道黏膜等手段治疗[6]，以对症支持平衡患儿内环境为主，但患儿大便次数增多、便质稀薄等症状得不到尽快缓解，同时可能存在抗生素滥用、用药复杂繁琐等问题。中医中药从整体出发治疗儿童泄泻经验丰富，除中药汤剂内服外，还有药物外敷、推拿、灌肠、熏洗、针灸拔罐等治疗手段，均取得良好临床疗效。秦艳虹教授从事儿科教学、科研、临床工作30余年，有着丰富的儿童泄泻诊疗经验，温脾化湿法治疗小儿脾虚泄疗效颇佳。笔者有幸跟随秦艳虹教授临证，现将秦艳虹教授的治疗理念及诊疗思路总结如下，供同道一起探讨学习。

幼儿诸泄，脾虚为首

泄泻，作为儿科常见病，是历代医家关注的重点。根据各自的临床经验，各医家对其病因病机特点进行了总结，总体上认为其与脾胃相关。脾胃病在泄泻发病中发挥着关键作用，早于《皇帝内经》中就有“其病飧泄,邪伤脾也”的观点，并影响着后世医家。《景岳全书》明确提出“泄泻之本，无不由于脾胃”泄泻为病，责之于脾的学术论断。随着学术理论的多样化发展完善，各医家对于儿童泄泻的辨证分型提出了不同的学术观点，如韩新民的湿热泻、风寒泻、脾虚泻等7类小儿泄泻和王静安的脾虚、肾虚两类小儿泄泻等，无论基于何种理论分型，脾虚泄泻始终作为一个重要组成存在[7]。秦艳虹教授总结数年的临床诊疗经验，认为脾虚泄泻是小儿泄泻中最为常见的类型，此与小儿“脾常不足”的生理特点密切。小儿稚阴稚阳之体，脾常不足，脾主运化的生理机能尚不完善，继之家长过度喂养，以水谷寒热伤人，损伤脾气，脾更虚。脾主运主化，脾气虚则脾运不行，水谷不化，津液停滞成湿，湿邪中阻，气机不行，水谷清浊不分，清气于下，飧泄乃成，《幼幼集成》对于饮食伤脾所致的泄泻做了准确的描述，“饮食失节， 寒温不调， 以致脾胃受伤， 则水反为湿， 谷反为滞， 精华之气不能输化， 乃至合污下降，而泄泻作宜”。由此可见患儿脾常不足、饮食失宜加重脾虚是泄泻病的重要原因。

脾虚不运水谷，水精不布，湿邪内生，合污下降，泄泻始作。湿邪是泄泻疾病过程中的重要病理产物，亦是重要的致病原因。“湿胜则濡泻”，“湿成五泻”，“无湿不成泻”都强调了湿邪在泄泻过程中发挥的重要作用。脾虚不运内湿可成，《黄帝内经》中就有“诸湿肿满，皆属于脾”的论断。脾土之脏喜燥而恶润，易受湿邪困厄，内、外湿邪交合而至困厄脾土，脾困而湿胜，脾气受困，气不运，清不升，浊不降，水谷不分，杂合而下，泄泻以成。可见湿邪是泄泻发病的重要因素，湿胜困脾，脾病、湿邪互为因果，脾病致湿，湿致脾病，两者共同导致了泄泻发病。

以温运脾，以风胜湿

脾虚、湿邪，小儿泄泻发病的重要病因，治疗当健脾祛湿。小儿脾常不足，此不足有绝对的生理机能低下,和家长过度喂养所致的水谷积滞脾不得运的相对不足两种情况，此二者皆导致脾不得运，脾不运而水谷滞，水谷滞为湿，湿则困脾，脾困气机不畅，清浊不分，泄泻时下。治疗脾绝对不足的观点早在《小儿病源方论》及《小儿痘疹方论》用药温补固护小儿元阳中得到了体现，后世医家受到东垣、赵献可等影响治疗儿童脾胃疾病更是重用温补。而实际上随着生活水平的提高，多食积滞所致的脾相对不足失于运化更为常见，健脾以补的方法在现代并不适用[8]。

秦艳虹教授结合幼儿的生理特点及临床经验，认为小儿泄泻治当以温脾助运，祛风化湿。现代小儿泄泻的脾虚为多食积滞所致的脾胃相对运化不足，临床上主要表现为大便次数增多，便质稀薄，夹杂未消化食物残渣，甚者出现恶心呕吐、腹部疼痛喜温喜按等症状。阳能激发促进脾脏的生理功能，脾胃功在运化，脾得阳乃运，故秦艳虹教授在江育仁教授提出的“健脾贵运”的学术理论基础上提出了“运脾贵温”的观点，根据脾困湿胜致泄的理论，并结合临床诊疗经验，认为治疗小儿泄泻：助运当以温，祛湿当以风宣。脾脏居中央，而灌四方，为至阴之脏，脾冷则水泄利。湿为阴邪易伤阳气，湿盛则阳微，困脾阳，脾寒泻利，脾阳反为水湿所害，泻利更甚。“阳气者，若天与日”，阳能够温煦激发脾脏的运化之功，《古今名医方论》有云：“阳之动始于温， 温气得而谷精运”[9]，温以助运，脾运则水湿化，清阳升，浊阴降，湿自去；祛湿以风宣，湿土之邪，以风木胜之[10]，风行则肝木得舒，郁遏得畅，清阳得升，湿邪自散，故温运化湿为泄泻治疗大法。

针对于泄泻，秦艳虹教授以理中汤为基础方去人参加上藿香、佩兰、砂仁等辛温之品及防风、苍术、荆芥、淡豆豉等祛风之品，构成温脾助运、祛风止泻的温脾止泻汤，主治大便次数增多、质稀，夹杂不消化食物的脾虚泄泻。理中汤首见于《伤寒杂病论》是治疗脾胃虚寒的经方，具有温中散寒，补气健脾之功。原方中选用人参以大补元气，而小儿脏气轻灵，随波而应，用药当以平和，故去人参以防补益太过而壅滞。同时增用藿香、佩兰、砂仁等芳香辛温之品，辛香醒脾，辛温助脾，调节脾的生理功能，脾运则水化，湿自去，泻自止。若脾阳虚弱较甚，水湿之邪难化，则易出现了水样便，更予炮姜、肉桂之品，补火助阳，温煦脾土使水湿得化。

温运之药辛温，为少火，少火聚而不行，佐以风药灵动之品，宣畅气机，降浊阴，升清阳， 助湿邪从内而消[11]。“脾气主升”“脾以升为健”，风药性升发，能助脾气升胃气降，清浊各行其道。同时又以辛温助脾阳，以风胜湿，《脾胃论》中就有“寒湿之胜， 助风以平”的论述。秦艳虹教授在治疗脾虚泄泻时，在温运脾胃的基础上加入祛风的苏叶、防风、荆芥、苍术等祛风胜湿之品，取其质地轻扬、能散能走之性，使脾胃健运，泄泻自止。

佐以外治，调护饮食

秦艳虹教授认为，内外合治是治疗小儿疾患的重要法则。小儿年幼，易哭闹，不配合服药，仅通过药物口服治疗不易达到预期疗效。小儿肌肤娇嫩、皮脂层较薄，药物可透皮吸收，药物外用贴敷治疗方便高效。故秦艳虹教授在治疗小儿泄泻时，在中药治疗的基础上配合使用止泻贴穴位贴敷治疗。小儿止泻贴由丁香、肉桂、荜茇等药物组成，用药辛温，辛则能行，行则气运，温则助阳。治疗上选取神阙、双天枢、中脘、双脾俞穴位。神阙连通奇经八脉与十二正经，沟通五脏六腑，是治疗腹泻的主穴，具有健脾胃、止腹泻、解腹痛之功，且脐下角质层薄，贴敷药物易透皮深入，对此，吴师机甚至提出“药由脐而入，无异于入口中”的论述[12]。而中脘、脾俞募配穴能使阴阳通、 刚柔济，调节脏腑阴阳失调。双向调节的天枢穴，具有调气机，温脾阳，止泻利之效。诸穴合用，综合调理。

腹泻作为胃肠疾病，饮食调护是最为关键的一环，预防脱水及营养不良是核心，除此外还有预防胃肠再感染、脱离病因、腹部保暖等其他护理方式。秦艳虹教授认为预防脱水是调护的重点。脱水是腹泻病最为常见的并发症，亦为腹泻患儿死亡的主要原因，发展中国家每年有500万儿童死于腹泻，其中250万为脱水造成[13]。在预防脱水上秦艳虹教授采取自制口服米汤盐水补液，500mL米汤+1.75g细盐混匀做成自制口服米汤盐水，4h内服尽液体。同时鼓励清淡进食，食用易于消化食物，预防腹泻所致的营养不良发生。正在添加辅食的婴幼儿，待腹泻痊愈后再行添加新的食物物种。乳糖不耐受的腹泻患儿，选择去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉，远离病因。强调起居有节，养成良好的卫生生活习惯，注意乳品的保存，奶具、便器、玩具等的消毒。在穿衣上，要坚持“三暖，两凉”原则，做到足暖、腹暖、背暖，以马甲或者背心固护腹部及背部，避免受凉加重病情。

典型医案

患儿，男，4个月，2020年8月23日初诊。患儿家长代诉：患儿大便次数增多1月余，5～6次/d，质稀薄，偶见黏液血丝，纳可，眠可，曾于山西省儿童医院就诊，便常规检查见大便中间红细胞及白细胞，给予磷酸酶钙片、益生菌口服用上述药物过程中化验大便红、白细胞消失，停药后复查便常规，大便中仍见白细胞及红细胞，现大便仍为5～6次/d，稀，偶见黏液血丝，纳差，眠可，啼哭有泪，小便量减少。实验室检查：便常规：红细胞（+），白细胞（+）。查体：舌质淡红苔薄白，指纹淡红，腹部弹性下降。中医诊断：泄泻（脾虚泻型）。治宜：温脾健运，祛风胜湿。方药：温脾止泻汤加减。方药如下：白术、茯苓、炒苍术、防风、淡豆豉、马齿苋、白头翁、苏叶、砂仁、广藿香各6g，炮姜、肉桂各3g，5剂，1剂/d，水冲服，早晚空腹温服，同时告知家长护理调摄注意事项。佐以止泻贴贴敷双天枢、神阙、中脘、双脾俞3h，1次/d，连用3d，嘱患儿4h内服尽500ml自制口服米汤盐水并告知家长护理调摄注意事项。

2020年8月27日二诊：服药后大便肉眼可见血丝、黏液明显减少，大便4～5次/d，便质稍稀，啼哭有泪，小便量正常。体格检查：舌质淡红苔薄白，指纹淡红。治疗：上方加芡实、莲子、薏苡仁各6g，继行止泻贴贴敷治疗。停口服补液汤。

1月后患儿复诊，患儿大便2次/d，糊状金黄软便。实验室检查：大便常规无明显异常。

按：该患儿大便次数增多1月余，病程较长，且便质稀薄，食欲减退，结合患儿的舌诊脉象，可以明确诊断为脾虚型泄泻。脾主运化，患儿年幼，脾虚不运，元气生成不足，失于统摄，不能固血，血溢于脉外，故见便血，且水湿不运，水湿停滞成痰随糟粕泻下，故便中见黏液。秦艳虹教授结合患儿的临床表现辨证施治，治疗上抓住主要病机脾虚，以运脾助运、祛风胜湿为原则，温药助脾运，佐以风药去湿邪。故在温脾止泻汤的基础上结合患儿便中带血、黏液便的情况予马齿苋、白头翁，取其解毒止血止痢之功，患儿大便质稀，水湿不化，故以炮姜易干姜，佐以肉桂，温后天之本，散里寒，鼓舞气血生长，充实后天，促小儿生长发育，防止久泻所致的气血不足。小儿泄泻日久，脾虚津液不化，精微不布，肌肤失养，结合小儿小便减少、腹部皮肤弹性下降的情况，判断患儿处于轻度脱水状态，当急以补液，1.75g盐兑入500mL米汤口服，盐补充钠，米汤养胃气，两者合用口感佳，促进患儿尽快服用，避免脱水。同时配合穴位敷贴治疗，以温药护腹部胃肠，药物经皮吸收直达病所。患儿仅为四月余大小，尤要注意奶具消毒和腹部保暖，患儿家长为年轻父母育儿经验不足，故详细告知患儿家长养育及调护方法，加强腹部保暖。患儿二诊时便血及黏液便情况明显好转，但仍有大便次数增多的情况，考虑到患儿腹泻日久，脾气定伤，故在原方的基础上加上芡实、莲子、薏苡仁，厚肠胃，固精气，健脾收敛渗湿止泻。

结 语

尽管随着医疗水平的提高及育儿理念的优化，因泄泻死亡的儿童人数正逐年下降[14]，但儿童泄泻这一全球性公共卫生问题，仍不可忽视。若未及时治疗幼儿泄泻，迁延不愈可能会引发营养不良，生长发育迟缓，危害患儿健康，部分研究显示早期腹泻甚至可能引发患儿认知发展受损[15]，给社会和家庭带来沉重负担。泄泻的早期治疗干预尤为重要，物资丰富，家长过度喂养，饮食积滞损伤幼儿脾胃是目前造成泄泻的主要原因。秦艳虹教授结合临床经验及小儿生理病理特点，认为脾虚失运所致的脾虚型泄泻在临床上最为多见。在治疗过程中以理中汤为基础方加减形成温脾止泻汤，全方强调温运之法，以辛香温散之品助脾阳，辅以风药胜湿，标本兼治，避免病情反复。选用的淡豆豉为本方特色且蕴含着丰富的思想。淡豆豉“既经蒸署，故能升能散”，功同风药，取升散，升清阳之意，且为谷类可调胃气，有“下气”之功[16]，升降一体，条畅气机，气行则水湿不留，脾弱受困立缓，少量豆豉可透脾虚不运水谷积滞产生的郁热，一味淡豆豉升清阳，调气机，透郁热，配合其他风药及温药，共奏运脾助运，胜湿止泻之功。

秦艳虹教授结合小儿泄泻的发病特点及临床表现，总结出如下经验：①目前小儿泄泻以脾虚型泄泻多见，此与小儿的生理特点及家属喂养不当加重脾虚密切相关，尽管脾虚型泄泻在临床多见，但仍需要结合症状明确诊断，若出现大便臭秽，里急后重，肛门灼热等症状为湿热泻，切不可使用温脾助运之法，以免加重病情。需严格遵照中医辨证施治进行。②幼儿泄泻问诊必需询问患儿泪水、尿量情况，检查患儿腹部弹性有无减少，评估患儿脱水情况，及时通过口服盐水米汤补液，补液同时调养胃气恢复患儿胃肠功能。③幼儿为纯阳之体，感邪易从热化，治疗脾虚泄泻时，未见水样便，不可投用炮姜、肉桂等大热大温之品，以免燥热伤阴助邪。④重视护理调摄，注重与患儿家长的沟通并进行相关育儿知识教育，减少易感因素在降低疾病复发上具备重要意义。秦艳虹教授通过温脾祛风法治疗小儿脾虚型泄泻疗效显著，能有效改善患儿泄泻症状，不易反复，故将此经验总结，供各位学者讨论分析。