贾文魁运用益肾通络法治疗糖尿病瘙痒症经验*
2021-04-17牛得草贾文魁郭志芹吴怡李文王芬
牛得草,贾文魁,郭志芹,吴怡,李文,王芬
1 山西中医药大学 山西太原 030024
2 山西中医药大学附属中西医结合医院 山西太原 030013
近年来,临床研究发现在皮肤瘙痒症中糖尿病或糖耐量异常患者占13.8%,糖尿病患者占4.3%[1],患者瘙痒难忍、痛苦不堪,因此受到了临床医生的关注。糖尿病瘙痒症是糖尿病患者发生皮肤瘙痒,而无原发性皮损的感觉神经机能异常性皮肤病,临床上分为全身性与局限性两种[2]。全身性临床症状为全身性瘙痒,非全身同时瘙痒,可由一处渐波及全身,呈阵发性和游走性,夜间加重,使患者睡眠质量严重下降,情绪急躁易怒,以老年女性患者多见[3],秋末及冬季气温急剧变化居多;局限性表现为局部瘙痒,易发于肛门、阴囊、女阴等,患者常因搔挠出现抓痕、血痂,继发感染出现毛囊炎等,治疗时间延长,易反复发生,瘙痒部位有时出现湿疹样改变、苔藓样变或色素沉着,可有皮肤损伤后遗症[4-6]。西医常内服抗组胺剂、镇静止痒剂和外用糖皮质激素软膏治疗瘙痒症,临床疗效较差,复发率高[7-8]。中医通过整体观念和辨证论治糖尿病瘙痒症,可有效缓解瘙痒症状,具有疗效好、不良反应少、复发率低的优势。
贾文魁教授为山西省名中医,老中医药专家学术经验继承工作指导老师,主任医师;山西中医药大学益肾通络学术流派创始人,研究生导师。笔者有幸跟随贾文魁教授学习,今将贾教授治疗糖尿病瘙痒症的经验总结如下。
病因病机
1 肾虚为本
明代医家孙一奎在《医旨绪余·命门图说》中曰:“肾间动气,人之生命,五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之源”[9]。明确肾为脏腑之本,生命之源,肾脏易虚,因此护肾至关重要。瘙痒症在《诸病源候论》曰:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来,在皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”[10]。认为久病体虚,气血不足,血虚生风,肌肤失养而致瘙痒。糖尿病瘙痒症是以糖尿病为基础病,肾为先天之本,主生长发育生殖,五脏之精藏于肾,肾精亏虚,气血不足,不能荣于五脏六腑,致使五脏失养,又因五脏调摄失宜,终致肾精亏竭而致糖尿病;津血同源,肝肾同源,糖尿病日久则肝肾亏虚,精血不足,肌肤失养,致其并发症瘙痒症的发生[11]。肾阴虚精亏火旺,上炎于其他脏腑,致肝失疏泄、肺燥阴伤、胃失濡养、心火旺盛,使五脏燥热偏胜,化燥生风;体虚同时外感风邪,外风引动内风,风善行而数变,窜行肌肤,致瘙痒发作[12]。糖尿病病情迁延日久,因燥热伤精耗气而致气阴两虚,或因阴损及阳,致阴阳两虚,气血失和,而发皮肤瘙痒。
2 瘀血阻络为标
瘀血内至五脏六腑,外至腠理,皆可发病。瘀血是糖尿病病因之一,同样也是糖尿病的病理产物[13]。糖尿病日久可致肾阴虚精亏,血液黏滞或气虚无力运血而致脉络瘀阻,久而致营卫失和,瘙痒发作。瘀血不除致新血难生,使瘙痒迁延难愈,如《中医临床大全》所述:“血瘀作痒证,病程缠绵,瘙痒久治不愈。瘀热缠绵,使热更胜,瘀难除,风频发,瘙痒反复”[14]。同时瘀血积聚,湿邪滋生,湿胜则痒;瘀血阻络,气血不足,肌肤失养,亦致瘙痒发作;“血瘀生风”亦是瘙痒症的主要病机之一[15],瘀血阻滞,血瘀不畅,气血逆乱上行,致内风生,风胜则痒。糖尿病瘙痒症部分症状如皮肤干燥、脱屑,色素沉着,都与瘀血因素有关[16]。
治疗经验
贾文魁教授认为,肾精亏虚则五脏失养,五脏亏虚必挟瘀;瘀阻血脉,血行不畅,亦致脏腑失养,二者互为因果。糖尿病瘙痒症的病位虽在体表,但从糖尿病基础病辨证,病根在肾,病因为肾虚血瘀。肾益补、络益通,以益肾活血为治则,辅以通络止痒,以自拟益肾通络祛痒汤加减治疗本病,疗效较为显著。
益肾通络祛痒汤由首乌藤30g,鸡血藤30g,百合30g,山药30g,桃仁9g,女贞子12g,旱莲草12g,丹参18g,甘草3g为基本组成方。用法:免煎颗粒,每次1袋,2次/d,水冲服。方中首乌藤祛风通络,养血安神,《本草纲目》中言:首乌藤“风疮疥癣作痒,煎汤洗浴,甚效”[17],又其为补肝益肾之何首乌的藤茎,《饮片新参》谓其有“养肝肾”之功。鸡血藤舒经活络,补血行血,《饮片新参》云:鸡血藤“祛瘀血,生新血,流利经脉”,与首乌藤同为君,共收补肝益肾、祛风止痒之效,缓解瘙痒症状。女贞子滋阴补肾,旱莲草滋补肝肾,二药同用,为糖尿病本属阴虚而设,治病求本;桃仁归肝、肺、大肠经,皮毛为肺所主,其活血化瘀,兼可润养肌肤;丹参归心、心包、肝经,活血养血而不伤正,作用平和,祛瘀血之标,上述四药为臣。山药健脾养胃、降低血糖;百合养阴润燥、养心安神、健脾养胃,二者为佐合用可健脾益胃、滋肾益精,调节血糖,以后天养先天。同时肺主皮毛,瘙痒症病位在皮肤,“诸痛痒疮皆属于心”[18],百合养阴润肺,丹参引诸药入心经,从肺、心治疗瘙痒症[19]。甘草调和诸药,为使。全方共奏益肾活血、通络止痒、健脾养胃、养心安神之功。
病案举例
患者,张某某,女,58岁。2021年1月6日初诊,2型糖尿病病史12年,开始时口服二甲双胍缓释片(格华止)0.5g,1次/d;2014年血糖控制不佳,后加利格列丁片(欧唐宁)5mg,口服,1次/d;2018年又因血糖控制不佳,选用重组甘精胰岛素注射液(长秀霖)睡前25u皮下注射加口服利格列丁片(欧唐宁)5mg,1次/d。今日空腹血糖11.3mmol/L,糖化血红蛋白:9.8%,自诉平时餐后2h血糖控制在8~11mmol/L。患者5日前无明显诱因出现背部、双下肢皮肤瘙痒,难以忍受,自行涂用盐酸氯环利嗪软膏,2日后症状未见缓解。刻下症:背部、双下肢皮肤瘙痒,皮肤抓破后有血痂,眼糊,眠差,烦躁,夜尿2~5次,有甜味,瘙痒夜间加重,皮肤干燥,腰膝酸软,消瘦乏力,唇紫,舌黯,舌下脉络青紫怒张,苔薄少津,脉沉涩。中医诊断为消渴,风瘙痒,证型为肾虚血瘀,治以益肾活血、通络止痒。拟方:首乌藤30g,鸡血藤30g,百合30g,山药30g,桃仁9g,柏子仁18g,蝉衣6g,刺蒺藜10g,女贞子12g,旱莲草12g,川芎9g,连翘12g,丹参18g,甘草3g。共7付,水冲服,1剂/d,早晚分服。嘱患者继续重组甘精胰岛素注射液(长秀霖)睡前25u皮下注射加口服利格列丁片(欧唐宁)5mg,1次/d,糖尿病饮食,忌辛辣刺激类,适当运动,监测血糖(三餐前后、睡前),每3个月复查糖化血红蛋白,不适及时就诊。
2021年1月13日二诊。患者服药后瘙痒明显缓解,背部、双下肢血痂消退,部分留有色素沉着,眠仍差,夜尿2~4次,大便干,2~3日1行,舌略黯苔薄白,脉细数。今日空腹血糖:8.4mmol/L,早餐后2h血糖:8.9mmol/L。上方加酸枣仁20g,生地15g,玄参30g,麦冬12g。7付,服法、医嘱同前。
2021年1月20日三诊。瘙痒症状消失,眠欠佳,大便干,舌淡红苔薄,脉沉有力。空腹血糖:7.8mmol/L,早餐后2h血糖:8.2mmol/L。二诊方继服10付,服法、医嘱同前。
2021年3月24日随访,电话联系患者,诉症状好转,未见复发,自诉平时空腹血糖控制在7~8.5mmol/L,餐后2h血糖控制在7~9mmol/L,曾半月前查糖化血红蛋白:7.1%,嘱患者继续遵嘱治疗,如有不适及时就诊。
按:患者老年女性,糖尿病12年,肾精亏虚,燥热偏胜,二者互为因果,使阴愈虚,热愈胜,终致精亏液竭而成消渴。病情日久阴虚精亏,阴虚生风,风邪窜于肌肤,致营卫失和,瘙痒发作,皮肤干燥;风善行而数变,致瘙痒反复发作。肝肾同源,肾亏则肝亏,精血不能上承于目而眼糊;同时瘙痒日久,肝失疏泄,致肝气郁结或肝火上炎,故烦躁[20]。肾虚不能上承于心,心肾失交,水火不济,心火妄动致眠差。肾与膀胱相表里,肾精亏虚,肾气不足,膀胱失约则夜尿频多。肾精亏虚,阴液不足,不能濡养肠道,致大肠干燥而大便干结。病情日久伤津耗气,血液黏滞,气虚无力运血而致脉络瘀阻,见唇紫,舌黯,舌下脉络青紫怒张,脉沉涩。贾文魁教授认为,本病虽在体表,但从糖尿病辨证,病根在肾,病因为肾虚血瘀,运用益肾通络祛痒汤加减治疗,共奏益肾活血、通络止痒、健脾养胃、养心安神之功。一诊患者瘙痒难忍,加蝉衣、刺蒺藜增祛风止痒之功,柏子仁增养心安神、润肠通便之功。二诊瘙痒症状较前缓解,眠差,大便干结,上方加酸枣仁、生地、玄参、麦冬等养心安神、养阴生津。三诊眠欠佳,大便干,继服二诊方巩固疗效。随访未复发。
结 语
贾文魁教授认为,糖尿病瘙痒症病因多肾虚血瘀,肾精亏虚致五脏失养,五脏亏虚必挟瘀,瘀阻血脉,血行不畅,脏腑失养;阴虚生风,风邪窜于肌肤,瘙痒发作。病位在皮肤,病根在肾,与肺、心、脾胃相关,治法以益肾活血、通络止痒为主,辅以健脾养胃、安心养神,运用益肾通络法,自拟益肾通络祛痒汤加减治疗本病,对瘙痒症状的缓解和血糖控制取得了较明显的疗效。治疗瘙痒症的同时必须要控制好血糖,同时检测血糖,每3个月复查糖化血红蛋白、肝肾功、心肌酶等检验和眼底、心脏、血管、肾脏、甲状腺等检查,以预防糖尿病各种并发症的发生。日常生活上,畅情志,忌辛辣腥发动风食物,避免劳累,避免用力挠抓、洗热水澡、强碱性洁肤品、穿毛织品、皮肤干燥,应用保湿剂。目前糖尿病瘙痒症的证型尚未规范,仍有待进一步临证总结。