虫类药治疗痛风的应用探讨

2021-04-17曹建康汲泓

中医药临床杂志 2021年10期

曹建康，汲泓

1 辽宁中医药大学辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳 110000

痛风（gout）属于代谢性风湿病，是最多见的晶体性关节炎之一。痛风患者中95%为男性，欧美地区痛风为0.13%～0.37%，近年来我国痛风的患病率较前直线上升，已接近欧美地区的发病率，业已成为一种常见病、多发病。急性期现代医学通常以秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗为主，有时联合糖皮质激素治疗，然而其副作用大，反之近些年来，我国应用传统中医药治疗痛风取得一定的疗效，且副作用较小。其中，作用独特的虫类药物疗效昭彰，但由于其应用百家争鸣，没有统一的标准，又具有一定的毒性，故而一般医家用药如履薄冰，所以本文就虫类药治疗痛风做一总结与探讨。

虫类药治疗痛风的理论依据

痛风属于中医“痹证”的范畴。国医大师路志正[1]首次提出把现代医学中的痛风命名为“痛风痹”。任延明等[2]总结近些年来有关于痛风的病因病机文献，认为中医的痛风病因病机是以先天肝脾肾不足，致使气血两虚，营卫不合为本；后天又或过食肥甘厚味，或因情志不畅，或外感风、热、寒、湿之邪气为标，最终致使寒、湿、火、痰、瘀纠结痹阻。痛风的标本之间又互相影响，可以互为因果，既可以由标实发病病，引动其本；又可以因本虚致病，牵动其标。故治疗痛风既需要补其肝肾脾不足，又需破血逐瘀，祛湿化痰治其标。

虫类药味多辛、甘、咸，可入肝脾肾经。又因祛湿化痰、活瘀破血的功效著于世，是中医治疗筋骨顽疾起到中流砥柱作用的一类药物。历代许多医家都对虫类药治痹的功效给予肯定：张仲景首用虫类药治疗络病，吴鞠通评价“食血之虫”治疗“可谓无微不入，无坚不破”。唐容川于《本草问答》中提出“动物之攻利，尤甚于植物”，“可通经达络，疏逐搜剔”。叶桂评价虫类药具有“追拔沉混气血之邪”的效用。故可以得出虫类药治疗痛风具有标本兼治的效果，那么选用虫类药治疗痛风是恰如其分的。

虫类药治疗痛风的辨证施用

1 虫类药治疗痛风的使用时机

虫类药应用于痛风的急性发作期还是痛风石形成后，历代各医家观点不一。如徐经世[3]认为应该痛风日久，形成痛风石后再配合使用虫类药，此时关节肿痛乃至畸形，局部痛风石坚硬，活动不利，为病久入络、痰瘀互结之象，需借虫类药强力的搜风通络，破血逐瘀之效，临证常加土鳖虫、地龙、全蝎等治疗。而熊辉[4]等则认为痛风攻毒通络宜早不宜迟，急性期应用虫类药攻毒，效果非凡。在痛风急性期，瘀初入络脉时，趁其邪未深，临床应用全蝎、蜈蚣的攻毒开瘀，搜风通络之效，可奏其效。等痛风日久，虽用虫类药，但也无力矣。

2 虫类药辨证论治痛风

虫类药在被应用于治疗痛风时，同样要遵循中医最根本的辨证论治原则。面对痛风的不同辨证分型时，历代医家选择的虫类药也呈现百家争鸣的状态。痛风的主要辨证分型有湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证。

2.1 湿热蕴结证此证最常见，多见于40-55岁的肥胖者。其病程较短，发病诱因多为过量饮酒、过量食用肥甘厚味。首次发病者多属于此种分型，此时关节肿胀、疼痛、灼热的表现较为突出，但病邪未深，故治疗湿热蕴结之痛风，黎思财等[5]在选用虫类药时，一般使用全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫，与四妙散配合使用。主要看重全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫卓越的镇痛功效，以及四者配伍清热逐瘀通络之能。黎思财等将服用虫类药配合四妙散加减的作为治疗组，服用布洛芬作为对照组，从疼痛缓解效果，血尿酸、CRP指标，临床疗效等多个方面用统计学方法进行对比评估，证明虫类药配合四妙散加减治疗湿热蕴结型痛风收效甚佳。

2.2 瘀热阻滞证多见于45～60岁的肥胖者。病程较湿热蕴结型长，诱因多为过量饮酒、过量食用肥甘厚味，临床表现除了关节红肿热痛外，还伴有痛风石的形成甚则关节畸形。一般存在于痛风急性期和慢性期。此时热邪较深，不宜使用蕲蛇，蜈蚣等性温之品，且有瘀滞，故钟秋生等[6]选用地龙作为君药之一，配伍当归、泽兰、桃仁、车前子、薏苡仁、泽泻、秦艽、益母草、白茅根治疗瘀热阻滞型痛风。60例患者中，服用两个疗程后，痊愈的有22人，临床有效率达到96.7%，由此可见，地龙的清热通络之效在治疗瘀热阻滞型痛风体现得淋漓尽致。

2.3 痰浊阻滞证多见于50岁之后的超重者。病程长，多为痛风的慢性期，诱因和临床表现与瘀热阻滞证类似，与之不同的是病邪更深，酿热成痰，此时病人的舌苔厚腻，多半齿痕，而热邪反轻，方邦江等[8]治疗痰浊阻滞型痛风时选用虫类药时常用蕲蛇，配伍土茯苓、萆薢等祛浊蠲痹药物。蕲蛇极强的走窜搜风通络之力相较于其他虫类药可以应对较为难治的痰浊阻滞证。方邦江教授用此方治疗一服用秋水仙碱无效且肾功能损害患者，三个疗程后疼痛基本缓解，关节肿胀明显减轻。

2.4 肝肾阴虚证多见于55～70岁的体质消瘦者，病程最长，多存在于痛风的慢性期。此时关节疼痛较前减轻，但痛风日久，会出现肌肤麻木不仁，筋脉挛急，以及头晕耳鸣，颧红口干等一系列阴虚症状。此时虫类药可选用蚂蚁补肾益精，通经活络治疗，标本兼治。

3 使用注意

虫类药多善于破血逐瘀，故处于经期的女性、孕妇及血虚体质者应慎用。虫类药富含组胺样物质和异体蛋白，故使用时应防治过敏反应。朱良春教授[7]对首次应用虫类药的患者，都是从小剂量开始，并加用徐长卿等具有抗过敏作用的药物。虫类药多有毒，使用剂量，炮制和服用方法应严格把控，尤其肝肾功能不全者用量宜少，根据朱良春教授的经验[7]，水煎内服时，地龙用量超过60g，全蝎用量超过30g，蜈蚣用量超过15g则有中毒危险。

治疗痛风常用的虫类药探析

1 蕲蛇

蕲蛇，味甘且咸，归肝、脾经，性温，有毒。功擅祛风通络，止痉镇痛，消癥定惊。蛇性善走窜，无所不至，故外可透达皮肤，内能疏通经络，其搜风透骨力强，是“截风要药”，治痹之良药[8]。蕲蛇性虽属温，但其搜风通络之力最强，故为治疗痛风不可或缺的一种药，但需配伍性寒之品以制约其热性，以免使痛风热邪更重。现代科学研究表明蕲蛇具有镇痛抗炎的作用，能有效减轻滑膜部位炎性细胞浸润和组织细胞变性，从而缓解关节疼痛麻木、拘挛麻痹等症状，还可促进磷脂产生以营养神经作用，阻止相关组织细胞的进一步损伤[9]，使用时常需将蕲蛇用醋、黄酒炒脆后捣成碎保存，每天早晚各服用6～9g。

2 土鳖虫

土鳖虫，味咸，归肝经，性寒。长于破血逐瘀、续筋接骨。《神农本草经》记载其“主治血积癥瘕，破坚，下血闭”。痛风因风湿热邪最终导致瘀滞经脉关节，使不通则痛。中医用土鳖虫治疗痛风时，主要因土鳖虫卓越的破血逐瘀的功效。此外有研究表明土鳖虫有良好的抗血小板聚集和抗凝作用[10]，与地龙配伍能够增强其疗效。汪梅娇[11]等通过研究发现土鳖虫、地龙、蜈蚣的水提取都有镇痛的作用，而杨耀芳[12]等通过实验发现土鳖虫确实具有提高小鼠痛阈，延长小鼠疼痛反应潜伏期时间的功效，而且可以明显减少疼痛小鼠 20min内扭体的次数，从而说明土鳖虫有着比较强的镇痛功效，而这也是应用土鳖虫治疗痛风的理论依据之一。使用时一般3～10g为宜。

3 全蝎

全蝎，味辛且甘，归肝经，性平，有毒。功擅息风止痉、攻毒散结、通络止痛。据《本草求真》记载其“色青属木，故专入肝祛风”。痛风邪气中风邪居首，而全蝎性长于走窜搜络，可引诸药直达病所。许多医家以“毒”论治痛风，而全蝎的攻毒散结功效则因此被看重。此外通络止痛之功正好应对痛风的疼痛问题，如配伍蜈蚣则疗效更甚。现代研究也显示全蝎具有止痛、镇静等功效[13]。

4 蜈蚣

蜈蚣，味辛、咸，归肝经，性温，有毒。功擅通络止痛，息风止痉，攻毒散结。《医学衷中参西录》[14]对其评价甚高，称蜈蚣走窜之力为诸虫之冠，且内能入脏腑，外可疏通经络，“凡气血凝聚之处皆能开之”。又言其“擅能开瘀”。痛风风湿热邪瘀久成毒，蜈蚣开瘀解毒，又最善走窜，加上前文提到其同时具有镇痛功效，构成了蜈蚣治疗痛风充足的理论基础。需要注意的是全蝎、蜈蚣有毒，应注意其用法用量，只需研末吞服 3 ～ 5 g，其效最佳[15]。

5 地龙

地龙，即蚯蚓，味咸，归肝、脾、肺三经，性寒，无毒。功擅清热平肝，通络。《本草纲目》[16]记载蚯蚓“性寒而下行”。性寒所以能治疗热疾，性趋下行故可以利小便、治疗足疾，又能疏通经络。痛风多数表现为足部第一跖趾关节红肿热痛，此时应用蚯蚓治疗，会取得不错的疗效。蚯蚓无毒，用量宜大，特别是痛风急性期时，使用鲜品宜30～50g，干品则15～30g[15]。

6 蚂蚁

蚂蚁，味咸、酸，归肝、肾经，性平，药用者无毒。功擅补肾益精，消肿解毒，通经活络。现代研究发现蚂蚁在治疗痛风方面，在现代医学层面也有着标本兼治的作用：韦桂宁等人[17-19]使用拟黑多刺蚁的提取物，给小鼠以及大鼠灌胃给药，发现高尿酸血症小鼠的血清尿酸浓度有着明显降低，而因尿酸钠过高所导致的大鼠足跖肿胀，也起到了明显的消肿作用。与此同时，还发现其还具有着镇痛功效。消肿镇痛治其标，降尿酸治其本，故蚂蚁一味在治疗痛风时外敷内用均有着相当不错的疗效。内服时应研末，每次使用2-5g，外用则视患处大小取适量捣烂涂敷。中成药外敷方面，严试[20]用蚂蚁、虎杖、秦皮、川芎、萆薢、赤芍、桂枝、六轴子、甘草制成的复方蚂蚁膏，外敷治疗痛风，使用一个疗程后观察到疼痛基本消失、红肿明显缓解，继续治疗两个疗程后，红肿热痛全部消失，关节活动基本恢复正常，血尿酸恢复正常。

7 僵蚕

僵蚕，味咸、辛，归心、肝、肺、胃经，性平，无毒。功擅祛风定惊、化痰散结。国医大师朱良春教授[21]认为僵蚕还具有搜风通络和活血止痛的功效。尤其推崇其透骨搜风的功效，认为僵蚕是截风要药。朱良春教授采用僵蚕、土茯苓、威灵仙、萆薢、胆南星、薏苡仁、白芥子、泽兰、秦艽、泽泻等药，制成“痛风冲剂”[22]，治疗痛风效果显著。使用僵蚕入药时，以5-9g为宜。