从脏腑气机升降角度探析泄泻*

2021-04-17王耀东杨佩佩卢雨蓓

中医药临床杂志 2021年10期

王耀东，杨佩佩，卢雨蓓

1 甘肃中医药大学甘肃兰州 730030

2 甘肃省中医院甘肃兰州 730050

泄泻是以大便排泄次数增多，粪质稀溏，甚者泻出如水样为主的病症[1]。《景岳全书》谓“泄泻之因，惟水火土三气为最[2]”分言寒气、热气、湿气为泄泻发生常见病因，而湿为发病的主要病理因素，气化则湿亦化，治疗以通调五脏气机为主，升降通畅则湿去泻止。张景岳认为“泄泻之本，无不由于脾胃”故泄泻的发生核心不离脾胃，中焦脾胃枢机不利，升降失常，清浊不分，下而为泄。“升降出入，无器不有”，脾胃为气机升降之轴枢，中焦气机斡旋，升清降浊，维护机体脏腑经络、气血阴阳的各种机能活动和变动制化[3]。泄泻病位虽主责于脾但同时与各个脏腑之间有密切联系，在生理及病理上互相影响，若其中任何一脏气机升降失调，必然引起相关生克脏腑的病理变化，可表现为肺失宣肃、肠腑失降，肝失疏泄、肾气不升等，脏腑气机不和，摄纳无权，津液失运夹杂水谷致泻，故泄泻的形成与脏腑气机升降运动失调有密切的关系。

肺肠气机升降相因，理肺调肠，以上治下

肺与大肠在生理上密切相关，二脏互为表里，气血以经络互连，相互沟通。肺居上焦，司相傅之职，主一身之气，朝百脉，主治节而调水道。肺气宣发，运行卫气，调节腠理开合，同时排出浊气，维持肺脏“清金”的本性，保证肺气正常肃降[4]。肺气肃降，布散津液，借三焦水道，下行而濡润大肠，肠腔润泽，排便则滑畅有度。大肠者，传导之官，燥化残渣，主津化液，以通为用，更虚更实，气机以降为顺，降则排泄正常传化有序。唐容川在《医经精义·脏腑之官》讲：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导”。说明大肠“传导”是以肺气肃降为前提，肺气正常宣肃是肠腑通畅以发挥“泻而不藏”生理功能的必要条件，气机升降出入运行正常时肠道的运输和传导功能方能正常发挥。

肺与大肠在病理上互相影响，若肺脏气虚，外受寒邪，则气机升降失常，水道通调失职，津液失司，大肠燥化不及，湿邪下注则致泄泻，临床上此类泄泻多便溏而不臭，伴有咳嗽气喘，神疲懒言，舌淡白而脉弱。肺为“华盖”，以其位居高且禀“金”性，性主沉降，大肠为六腑之一，居下焦之位，以降为顺，以通为用，二脏在病位上“肺极高，大肠极下”，上下气机相通，升降互相协调。肺肠气机失和所致的泄泻，治疗重在升提肺气，复肺之肃降之职，兼顾开宣肺气，辅以通达肠腑气机，以顺应六腑以降为顺的生理特性。《素问·离合真邪论》言“以上调下，以左调右”，即是言下病上治。肠病治肺，即是通过调节肺气宣肃来调理大肠的病变，是对下病上治的灵活运用。唐容川在《血证论》言“大肠……与肺相表里，故病多治肺以治之”。临床上通过开宣或肃降肺气来调节肠腑的通降，使气顺泄止。张从正在《儒门事亲·卷二》提出：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”即言表邪内陷，表里失和所致的泄泻，通过发汗解表，扶正升阳，透邪外出，使表里和合，气机升降有序，泄泻则自止。方选人参败毒散化裁治疗外邪内陷而致的泄泻，是取喻嘉言“逆流挽舟”之旨，开玄府逐邪气，使表邪疏散气血通畅[5]，邪去则病止。方中人参甘温，补元气、温元阳，解表虚；羌活、独活解表散寒开玄府透邪外出，风药以胜湿；柴胡辛苦，其性升散，升举下陷之清阳，前胡归肺经，性善降泄肺气，二药升降相配，推陈致新，畅达气机，使脏腑相和。桔梗升提肺气，为舟楫之药，载药上行入肺，《本草崇原》言：“桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。”可通行三焦之气。枳壳降肺气以顺应肠腑通降之性，《珍珠囊》云：枳壳，破气，泄肺中不利之气。”两药合用，升降相合，使肺气升宣，腑气得降，气机调畅；川芎为血中气药，开散气血郁结；茯苓健脾渗湿，助土运化；甘草补益中土，调和诸药。诸药合用，使肺气顺，中土运，表邪解，泄泻止。

肝失疏泄，气机失畅，理全身气机以止泻

黄元御在《四圣心源·天人解》中述：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”言五脏气机升降以中央土之气为核心，四象轮旋，水木升于左，金火降于右，一气周流，协调脏腑正常运作，若脏腑失和，枢机不利，升降倒行，则气机逆乱。“阴阳者，左右之道路也”肝为少阳，主升发，肺为少阴，主肃降，故肝气左升，肺气右降，龙虎回环，协调一身气机升降。肝肺经气为十二脏腑经气流注的终始，肝经注经气入肺，维持人体气机升降，若肝郁不畅致肝气旺盛，肺失充养，肝旺反侮肺金，致肺失通调之能，水液下走大肠而成泄泻；若肝郁化火，火热下迫扰动肠腑亦可致泻，治以丹栀逍遥散合升降散加减，使气机得通，脉络得畅，郁热消散，泄泻可止[6]。肝主疏泄，调节全身气机，调畅津液输布，协调脾胃之气运动有序，疏泄失常，脾运失健，清阳不升反下陷可见胸胁胀满、腹泻、腹胀诸症。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”，说明土得木疏，输布正常水谷乃化，若疏泄之职失司则气机升降乖常，腐熟运化障碍，水谷走肠则生泄泻。《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土”，肝气旺盛，疏泄太过，横逆犯胃致中气亏虚胃失和降，升降失常，多表现为两胁胀痛，泻必腹痛，泻后痛缓，临床常以痛泻要方加减以疏肝健脾、祛湿止泻，方中陈皮理气燥湿，利中焦气机，配伍防风疏散肝脾之气，调理肝脾气机，使二脏气机顺畅则泄泻可止，说明恢复相关脏腑气机的升降是治疗泄泻的重要条件。现代研究表明[7]，痛泻药方能够抑制炎性因子对肠粘膜的损伤，明显改善泄泻的症状。许景藩教授[8]认为脾虽为气机升降枢纽，但肝的疏泄可以直接影响脾胃气机的升降及水谷的代谢，在临床治疗中以“泄木安土”为治则，施以乌梅丸加减以酸收敛摄，安中止泻。迟莉丽教授[9]认为泄泻多为肝郁脾虚，土虚木乘，治疗上宜“土中泻木”，运用加味理肠饮健脾柔肝，方药以四君子汤、痛泻药方为主，临床治疗中多获良效。通过疏理肝气，气机升降畅达则泻止，故见肝之病知肝传脾，肝脾同治则脏腑安和。

脾胃失调，枢机不利，调中气升降以止泻

《四圣心源·天人解》言：“气含阴阳，则有清浊……清浊之间，是谓中气，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”脾胃为气机升降之轴枢，脾气上升输精于皮毛筋骨，荣养脏腑，充实四肢，且协助胃气通降。胃主受纳腐熟，消谷磨食，转输糟粕，以通为用，以降为顺。轴枢运转，左旋则水木生升正常，右旋则火金收藏无妄，故升降有序则五脏调和。脾与胃以膜相连，燥湿相济，脾运受损，气机升降失常，湿盛而不运，水湿流溢，水谷并走二肠，下趋为泄。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”。脾胃居于中焦，司升降之职，若升降反作，湿浊下流，则生泄泻。《素问·阴阳应象大论》云“湿盛则濡泻”，湿邪困厄脾土，脾阳不振，水谷无以腐熟，分清降浊机能失职，水湿挟谷，发为泄泻。临床常以大便时溏时泻，或夹水谷，腹胀不舒，神疲乏力，舌苔白腻，脉缓等为主要表现。《医方集解》谓“治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已”。故治泄泻首重调理气机，其虚者补之以四君子汤加减、湿者化之以藿朴夏苓汤加减、滞者行之以柴胡疏肝散加减，通过补益、化湿、行气之法，复脾胃之升降，调其气以止泻。李中梓提出“治泻九法”其中“升提法”认为“气属于阳，……升、柴、羌、葛之类鼓舞胃气上腾，则注下自止。”通过升麻、柴胡、葛根等升举阳气，引清气上行，助胃气通降，使气机调畅，诸症自平。

肾气不升，元阳失运，益气机之源以止泻

肾为气之根，主脏腑气化，是五脏气机运动的源泉，肾阴肾阳协调相济，肾气充盈，摄纳有权，促进脾胃之气升降有序，使脾气不至上升太过，胃气不至下降太甚。《华佗神医秘传》[10]所言“肾泄者，五更溏泄也”，此即命门火衰，不能温煦脾土，阴寒内盛，闭藏失职，不能固摄，溏泄则作。肾为元阳之根，五脏之阳气皆此而发，其气上升，泽养肝木，肝木应生发之气，协调肺脾肾三脏的正常运作。若命门火衰，阳气不至，肝木生发乏源，阳气不升反降，清阳在下，则生飧泄。肾为水脏，蒸腾津液，通过肺脏散布水气于全身，维持机体水液正常代谢。肾者胃之关，主司二便，肾阳不足，火不暖土，运化失常，水湿泛滥，下注为泻。临床多见五更泄泻伴有腹痛，肢冷恶寒，腰膝酸软，舌淡苔白脉沉迟。

在治疗上，填命门之火，壮元阳之根，益气机之源以止泻，常以四神丸加减以补火助土、涩肠止泻。方中补骨脂性味辛温，温肾助阳，补命门之火，火旺乃可生土。肉蔻辛温，温补脾阳使其健运有权，阳复则脾运。五味子味咸入肾，其味酸收敛下陷气机以固肾益气。吴茱萸辛热，燥脾以除湿。四药合用，使元阳之火旺盛，脾土坚固，阳复而泻自止。刘佳星[11]等人通过实验研究发现应用四神丸治疗脾肾阳虚型泄泻可引起肠道菌群变化，具有调节肠道菌群微生态的平衡，临床应用可取得显著效果。罗由同[12]将符合脾肾阳虚型临床条件的100名泄泻病患者分为观察组与对照组，对照组采用复方地芬诺酯合诺氟沙星胶囊治疗，观察组采用中药四君子汤联合四神丸加减治疗，结果表明观察组疗效明显优于对照组，两者合用脾肾双补，补益肾中之火，复脾胃升降之机。