从“心肝肾”论治围绝经期广泛性焦虑症

陈炼，黄鹰

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省长沙市中医医院（长沙市第八医院） 湖南长沙 410100

围绝经期焦虑症是指妇女在绝经前后的一段时期，以情绪低落、焦虑不安、思维迟钝和兴趣减退为主要特点，并伴有植物神经功能紊乱和内分泌功能障碍，尤其是性腺功能减退，但无智力障碍的一种心理疾病，属于情感性精神障碍[1]。围绝经期是女性必经的重要过渡阶段，许健[2]在围绝经期焦虑状况调查研究中发现围绝经期女性焦虑状况发生率较高，且与女性的社会、心理、家庭、性格、疾病等多种影响因素有直接关联，对女性的身心健康以及工作生活带来严重的影响。目前西医主要采用激素以及一些精神类药物治疗，易产生药物依赖性及不良反应[3]。而中医主张从脏腑阴阳论治，结合现代药理，以法立方，随证加减，具有较好的针对性、安全性、灵活性和疗效性。

析源识本

围绝经期广泛性焦虑症可归属于中医情志病范畴，与“绝经前后诸证”“郁证”“脏躁”“百合病”“不寐”“心悸”等相关。《素问·六元正纪大论》早有关于五气之郁的论述，如“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中首次记载了属于郁证的“脏躁”及“梅核气”，并观察到此类病症多发于女性。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”，强调了郁在疾病发生中的作用。《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。《金匮要略·百合狐惑阳毒病证治》云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默然；欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不欲闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤，诸药不能治”，所描述的百合病的症状与广泛性焦虑症的精神症候群表现类似。“不寐”在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为五脏受损导致不寐症。《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”，提出“不寐”的病因与肾阴盛衰相关。“心悸”的病名首见于《伤寒杂病论》，被称之“心动悸”“心下悸”“惊悸”等。《素问·举痛论篇》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，可见于广泛性焦虑症发作时心理症状。众多医家对于此病都有各自的认识和见解，为后代医家治疗此病奠定了科学依据。

病因病机及治疗

肾作为先天之本，女性绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，精血不足；加之在诸多外界因素的影响下，七情怫郁，肝失条达，气机不畅，肝郁气滞，水不涵木，亦不能上济心火，人的机体长期处于气血阴阳失衡的病理状态，导致焦虑症的产生。

1 肾虚为致病之本

《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾主封藏，藏先天和后天之精，是全身精气归藏之所。《素问·上古天真论》云“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，以女子七岁为期，论述了女子随着年龄的增长所发生的生理变化，重点突出了肾精在女子生长壮老以及生殖机能中的主导作用。随着女子步入七七阶段，肾精逐渐亏虚，血无以化生，冲任二脉虚衰，精血不足，脏腑失于濡养，气血阴阳失衡。在此生理转折时期，部分妇女由于素体禀赋不足，以及产育、房劳、疾病、营养、社会环境、精神、心理等因素的影响，自身无法调整，体内气血阴阳失调，导致各脏腑功能紊乱而诸症蜂起[4]，肾阴亏虚，阴不能制阳，命门之火独亢，循经上扰心神，出现心神不宁、紧张不安、急躁易怒、虚烦不眠、易惊等表现；肾阳不足，气无以化生，无力推动而至痰瘀，循经上扰神明，出现精神不振、易疲乏、记忆力减退、性欲下降，反应迟钝等表现。张景岳认为人体“阴常不足，阳非有余”。《景岳全书·传忠录·命门余义》云：“命门（即肾）为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，《素问·生气通天论篇》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阴肾阳是脏腑阴阳之根本，阴阳互根互用，一方若衰，久之必损及对方。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴脉……气不足则善恐”，恐为肾志，若因久病失精、房劳过耗、精气内亏，素现善恐。因此认为肾虚是致病之本。

2 肝郁为致病之标

肝与人的思维情绪变化等精神活动密切相关。《成方便读》曰：“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚烈，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意，若七情内伤，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣”，肝属木，外应春生之气，其气主升、主动，主疏泄，主藏血，肝为刚脏，其气易亢易逆，喜条达而恶抑郁。肝的疏泄功能正常，则人体气机通畅，气血调和，经脉通利，各脏腑功能及精神活动正常、协调；若肝失疏泄，则人体气机逆乱，气血失和，各脏腑功能异常、紊乱。情志不遂，肝气易郁，可化生瘀、痰、湿、火邪等多种病理产物，扰乱神明而致心神不宁、心烦不寐等诸证。《女科经纶》云：“妇人以血为本，妇人从于人，凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多”，《妇科玉尺》云：“系恋爱憎，入之深，着之固，情不自抑，不知解脱”，《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚”。论述了女子情绪波动大，每遇情志不遂，则易郁易怒，致肝失调达，故见情志不调诸证[5]。《临证指南医案》云：“凡女子以肝为先天，肝阴不足，相火上燔莫制，根本先亏也，急养肝肾之阴，不失延久之计也”，可见女子的特殊生理病理机制均与肝脏密切相关。

3 心神不宁为病变表现

女性围绝经期的病理特点主要是在肾精亏虚的基础上伴有肝郁不舒，二者可相伴出现而扰乱心神，亦可相互作用，致使病情进一步进展，致心神失养，继而出现焦虑、紧张、失眠等情绪障碍。《饮膳正要·序》云：“心为身之主宰，万事之根本”，《灵枢·邪客》云：“心者， 精神所舍也”，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”，《类经·藏象类》云：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”，《灵枢·邪客》云：“心，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心为君主之官，统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动，主司意识、思维、情志等精神活动。人体之神，有广义与狭义之分。心所藏之神，既是主宰人体生命活动的广义之神，又包括人的精神、意识、思维活动的狭义之神。《灵枢·本神》云：“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，恐惧、惊惕、忧思、焦虑太过，伤及心神，而失去主宰自身的能力。

4 心肝肾三脏互为影响

《质疑录》云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也”，肝属木，肾属水，水能生木，肝肾母子相生。《素问·五运行大论篇》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肾藏精，肝藏血，肾精与肝血相互滋生、转化。《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”，肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用、相互制约、相互调节，肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过，也可助其疏泄不及。随着女子进入围绝经期这个特殊的阶段，肾精逐渐亏虚，水不涵木，肝体失养，每遇情志刺激，肝气郁结，郁而化火，耗伤阴血，损及阴精，阴不制阳，相火易动，上扰心神而致心神不宁诸症。《格致余论·相火论》云：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升降，无有穷已，故生意存焉”。心在上焦，主火，火为阳，肾在下焦，主水，水为阴，心阳下降至肾，温养肾阳，肾阴上升至心，涵养心阴，心肾阴阳、水火、升降关系平衡、相济、协调，则人体生命活动正常。若肾阴亏虚，阴精不能上承，心火独亢，失于下降，由肾及心，由心及肾，亦或是心肾同病，心肾不交，水火不济，则出现焦虑、紧张、失眠等情绪障碍。《医宗必读》云：“心不下交于肾，则浊火乱其神明；肾不上交于心，则精气伏而不灵……故补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治”。心肾相交是维系正常功能活动的关键。《医宗必读》云：“肝者，将军之官，位于膈，其系上络心肺”，《素问·气厥论》云：“肝移寒于心，狂，隔中”“肝移热于心，则死”，《证治准绳·杂病证治类方》云“今肝有病，魂不得归，是以卧则魂飞扬，若离体也。若肝气不足，疏泄不及，易致肝气郁结，心情抑郁不乐，悲忧善虑等”，可见肝与心属性相同，经络相连，母子相生，功能相关，相互影响。肝与心共主神志。肝疏泄不及，升发无力，气血不足，心神失养，出现精神恍惚、抑郁诸证脏；疏泄太过，气机紊乱，气逆冲心，心神不宁，出现心烦失眠，急躁易怒诸证。《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，求其源也”，可见肾虚肝郁致病引起的精神活动改变表现即在心。

5 情志致病与情志治病

《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，心在志为喜，喜伤心；肝在志为怒，怒伤肝；脾在志为思，思伤脾；肺在志为忧（悲），忧伤肺；肾在志为恐（惊），恐伤肾”，论述了五脏生五志，志在内，情在外。《素问· 举痛论》云：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，强调气机失调是其基本特征。七情过极，刺激过于持久，超过机体调节能力，导致情志失调，尤以怒悲忧伤恐最易致病。“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”，焦虑情绪与“惊”“恐”有较高的相关性。《景岳全书·妇人规》云：“宁治十男子，莫治一妇人。此谓妇人之病不易治也。何也？不知妇人之病，本与男子同，而妇人之情，则与男子异。盖以妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可解，加之慈恋爱憎，嫉妒忧恚，罔知义命，每多怨尤，或有怀不能畅遂，或有病不可告人，或信师巫，或畏药饵，故染着坚牢，根深蒂固，而治之有不易耳，此其情之使然也”，强调了在妇女中情志致病的重要。《类证治裁 ·调经论治》云女子多郁怒，“盖女善郁经…… 之所由不调也”。《理瀹骈文》云：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”。中医认为情志既能致病，亦可治病。《灵枢·师传篇》云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”，提出说理开导的方法，是关于中医疏导治疗最早的记载。《医方考·情志门第二十七》云：“情志过极，非药可愈，须从情胜”，《素问·五运行大论》云：“悲胜怒”，“恐胜喜”，“怒胜思”，“ 喜胜忧”“思胜恐”，记载了运用情志相胜疗法治疗情志病。《素问·移精变气论》云：“古之治病，唯其移精变气，可祝由而已”，简单说就是情志转移，通过改变精神指向，来缓解或消除情志病。《黄帝内经·上古天真论》云“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”，提出静心养神在情志治病的作用。中医自古便有提倡情志疗法，正确的心理疏导对于情志病的治疗及预防具有重要意义。

临证经验

“阴平阳秘，精神乃治”，围绝经期广泛性焦虑症病因病机复杂，但只要抓住肾虚和气郁的发病本质，兼顾关键因素心神不宁，以疏肝补肾、宁心调神为基本法则，同时配合情志疗法，使气血阴阳调和，脏腑功能协调，则疾病得愈。基于五行相生理论和藏象学说，以及导师数十年的临床经验，以“滋养肝肾而不过腻，理气开郁而不伤阴”为准则，临床上用六味地黄丸联合丹栀逍遥散为基本方加减化裁治疗此类病症均取得较好的疗效。现代研究陈嵘[6]等人采用改良天敌应激复制小鼠焦虑模型，与地西泮阳性对照组比较试验中得出六味地黄丸具有抗焦虑作用。李小黎[7]等人的临床研究中，以丹栀逍遥散及劳拉西泮治疗广泛性焦虑对比，得出丹栀逍遥散改善焦虑程度疗效基本等同于劳拉西泮，在中医证候改善方面作用更突出，在不良反应及安全性方面较西药具有优势。基础组方：熟地黄，山茱萸，酸枣仁，黄芩，丹皮，柴胡，郁金，枳壳，陈皮，半夏，白芍，茯苓，生白术，党参，甘草。方中熟地黄味甘纯阴，滋补真阴，填精益髓；山茱萸性温而不燥，补而不峻，补益肝肾，且能秘涩精气，取“肝肾同源”之意，与生地配伍，加强补肝益肾；酸枣仁养心阴、益肝血而宁心安神，三药共凑补益肝肾、宁心安神之功，同为君药；阴虚阳失所致，黄芩、丹皮清肝泻火，并制山茱萸之温；柴胡、郁金行气解郁，兼清心凉血；陈皮、枳壳、半夏理气行滞、调中消痞，且木香兼具有止痛之效，枳壳下气，与柴胡配伍，升降结合，通畅全身气机；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；党参、白术、茯苓益气健脾；以上均为臣药。甘草调和诸药，兼作使药。诸药相辅相成，苦泄热而不损胃，辛理气而不破气，滑润濡燥涩而不滋腻气机，通而不揠苗助长。

病案举隅

葛某，女，50岁，职员，2019年4月15日就诊于长沙市中医医院。主诉：自觉咽喉梗塞感伴头面部麻木1年余。症见：神情焦虑，喜太息，诉感咽喉梗塞感，无进食障碍，头面部麻木，偶觉胸部满闷，两胁肋部胀痛，游走不定，记忆力较前下降，偶有头晕头痛，夜间入睡难且易醒，食欲一般，二便正常。追问病史，诉近期家庭生活工作不顺。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。体瘦。HAMA：12分。血压118/62mmHg。心电图、胃镜、甲状腺彩超、颈部MRI等均无异常。中医诊断：郁证（肾虚肝郁兼心神不宁），西医诊断：焦虑症。治以补益肝肾，解郁散结，宁心安神。处方：熟地黄、制山茱萸、丹皮、炒酸枣仁、黄芩、柴胡、醋郁金、炒枳壳、陈皮、法半夏、郁李仁、生白术、党参、天麻各10g，白芍、茯苓、葛根各15g，木香6g，甘草5g。上方10剂（均来自本院药剂科自制颗粒剂），1剂/d，泡服，早晚各一次。并嘱其畅情志。2019年4月26日二诊：患者诉上述症状较前稍有改善，舌质红，苔薄黄，脉弦细，胁痛、胸部满闷较前好转，去郁李仁、黄芩、木香，继服上方10剂。2019年5月7日三诊，患者诉无明显咽喉梗塞感及头面部麻木，其余诸证均有改善，舌质淡，苔薄白，脉弦细。HAMA评分：6分。为巩固疗效，继予守方10剂。嘱患者避风寒，畅情志。

按：女子年届七七，肾精本亏，加之家庭生活工作不顺，情志不遂，肝失疏泄，气机失调而发病，治以补益肝肾，解郁散结，宁心安神，使机体达到阴阳调和、精血充沛、气机调畅、痰浊得化、神守于舍，脏腑功能恢复正常协调，故疾病乃愈。方中熟地黄、山茱萸、酸枣仁共凑补益肝肾、宁心安神之功；黄芩、丹皮清肝泻火，并制山茱萸之温；柴胡、郁金行气解郁，兼清心凉血；陈皮、枳壳、法夏、木香、郁李仁理气行滞、调中消痞，且木香兼具有止痛之效，木香、郁李仁、枳壳下气，与柴胡配伍，升降结合，通畅全身气机；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；党参、白术、茯苓益气健脾；葛根升阳解肌除烦；天麻息风止痉，平抑肝阳，祛风通络，甘草调和诸药。

小 结

在生物-心理-社会医学模式下，社会对女性围绝经期焦虑症关注度越来越高[8]。围绝经期广泛性焦虑症发病机制错综复杂，且西医药物治疗存在依赖性，不良反应较多。中医根据其基本理论辨证论治运用中药治疗，具有较好的疗效，安全性高，副作用少，值得推广使用，充分发挥中医药治疗此病的优势，同时注重精神调护，这对女性顺利渡过围绝经期、提高工作生活质量意义重大。