基于“脾胃论”思想浅析膝骨关节炎的防治

胡子晨，王峰

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的关节疾病，最终会导致关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡以及整个关节面的损害，具体表现为关节的疼痛、僵硬、肥大及活动受限。在我国40岁以上的人群中该病的发病率及致残率较高，给人民群众的生产生活带来诸多不便[1]。笔者在实际临床工作中亦多见该病患者，祖国医学中更有对此病的深刻认识，其中作为金元四大家之一的李东垣所著《脾胃论》中阐述的思想便对肝肾两虚型膝骨关节炎具有很好的临床指导意义。膝骨关节炎中医属于“骨痹”范畴，《素问·长刺节论》曾云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”[2]。

脾胃生理功能与后天元气

李东垣生于金元时期，时值战乱，百姓颠沛流离。富有者喜食肥甘厚味，脾为湿所困，胃为食所伤；贫困者饥寒交迫，饮食不洁，同样中伤脾胃，于是百病由生。正是在这样的社会环境下，以李东垣为代表的金元医家创立了对后世影响深远的脾胃学说，对中医理论做出巨大贡献。在“十二五”规划教材《中医基础理论》[3]中言脾的生理功能为：脾主运化、脾主统血、脾主升清、脾主藏意；言胃的生理功能为：胃主受纳腐熟水谷、胃主通降，以降为和、胃喜润恶燥；教材详细的阐述了脾与胃的生理功能，指出了脾胃功能的正常发挥在人生长发育中的作用。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[4]。此言就明确指出李东垣对于脾胃与人体元气之间关系的认识，即李东垣认识到脾胃生理功能的正常发挥能充分滋养后天元气。现代学者探析李东垣《脾胃论》学术思想的文献中，也明确了《脾胃论》中关于脾胃生理功能与后天元气之间的关系，如李冬[5]认为脾胃乃滋养元气之源，脾胃虚衰诸病所生；王天琪[6]等认为脾胃为生命根本，人以胃气为本；刘彦妍等[7]认为《脾胃论》旨在阐发“内伤脾胃，百病由生”，认为“脾胃为后天元气之本”。查阅现代相关文献，脾胃生理功能的正常发挥能滋养后天元气，这几为多数学者所公认。元气先天受之于父母，而后天充养于脾胃，先天元气难以改变，则人体元气的充盈与否就依赖于脾胃是否能够充分滋养后天元气。脾胃之气无损，则能源源不断滋养元气，脾胃之气若伤，则元气不能被充养，营卫之气亦会失去化生之源，内不能滋养五脏六腑，外不能卫外而为固也，百病自然由生也。而元气又称原气，是人体最根本、最重要的气，是人体生命活动的原动力。元气一则可以推动人体的生长发育和生殖功能，二则可以推动各脏腑、形体、经络、官窍的生理活动[3]。这就将元气充足与否与“骨痹”发病的病因病机联系起来了，即元气充足则四肢骨骼的生理活动能得到充分发挥，“骨痹”不易生，反之则“骨痹”易生。而脾胃的生理功能正常与否又关乎元气，脾胃功能正常则元气来源充足，反之则元气生成不足，进而导致骨痹的发生。改革开放以来，我国经济起飞，城市化工业化迅速进行，广大人民群众的生活水平得到巨大提升，喜食肥甘厚味而不知节制者众多，油腻之品最易生痰湿，脾喜燥恶湿，湿困脾土，脾“居中央，灌四旁”的生理功能得不到发挥，四肢百骸之病便易发生。而饮食不知节制，暴饮暴食亦会损伤胃气，使胃受纳腐熟水谷能力受损，水谷精微不能化生，进而不能通过脾输注于四肢，这也是现代社会肝肾两虚型膝骨关节炎发生的常见原因，有别金元时期百姓大多受冻馁之苦、感受外邪而致的风寒湿痹型膝骨关节炎。

肝肾两虚型膝骨关节炎

膝骨关节炎的中医病名属“骨痹”，在《中医内科学》（“十二五”普通高等教育本科国家级教材）中属肢体经络病证中“痹证”范畴。参考“十二五”规划教材《中医内科学》，将“痹证”分为四个证型，分别为风寒湿痹证、风湿热痹证、痰瘀痹阻证及肝肾两虚证，笔者在本文中着重论述肝肾两虚型痹证（肝肾两虚型膝骨关节炎）的防治。在痹证的四大证型中，尤以肝肾两虚型痹证（肝肾两虚型膝骨关节炎）与脾胃之间的关系最为密切。肝肾两虚型痹证（肝肾两虚型膝骨关节炎）的主要临床表现为关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口渴，头晕目眩，失眠。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数[8]。肝肾阴虚则有一派阴虚之象，阴阳俱虚则以阳虚表现为主，兼有阴虚之象。《骨科学》[9]中对于膝骨关节炎的诊断标准为：①近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；②X线示关节边缘骨赘；③关节液实验室检查白细胞增多；④年龄≥40岁；⑤晨僵<30min；⑥膝关节活动时有摩擦声；满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6条即可诊断。膝关节骨关节炎的临床表现以疼痛、功能障碍、畸形为主。此病的中医辨病西医辨病都不难，较难之处在于中医的辨证，但只要用心体察，抓住辨证要点，并非难事。肝肾两虚型膝骨关节炎的发病人群多在四十岁以上，临证之时，虽考虑患者多为中老年，但若后天元气之本不伤，能够充分充养五脏六腑，亦不至于肝肾亏虚至此。肝肾亏虚多为表象，脾胃内伤乃是根本。

脾胃与肝肾两虚型膝骨关节炎的关系

对于“骨痹”的病因病机，《内经》中已有诸多条文阐述，如《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉”，《灵枢·本神》亦指出：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，《素问·太阴阳明论》中更明确指出：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”[2]。可见，四肢关节筋骨疾病与脾胃功能之间的联系密切，脾气虚则不能为胃行津液以养四肢关节，四肢关节得不到充分给养，肌肉萎缩，骨骼失用，病痛乃生。张国磊[10]等认为，脾虚正气不足是致痹的内因，脾虚正气不足在痹病的整个病机演变过程中起着重要作用。文彬[11]等也认为，在李东垣提出“脾胃论”思想以后，明清医家在实践中也得出了脾胃虚弱会致痹病的发生，认为调理脾胃对于痹病的治疗具有重要意义。《内经》已将四肢骨骼疾病与脾胃生理病理之间的关系阐述清楚，这也为李东垣创立脾胃学说，深刻认识此类疾病内在病机奠定了基础。而李东垣素来尊崇《内经》，其所著《脾胃论》中对《内经》原文的引用多达百条[12]。其学术思想深受《内经》、《难经》以及其师张元素的影响，尤为重视脾胃。本文所要论述的肝肾两虚型膝骨关节炎就与脾胃功能的强弱密切相关。如上文所述，现代社会风餐露宿者少，而得此病者不少反增，何也？饮食不节也。发达的社会经济条件，人们不缺饮食营养，缺的是饮食节制之心，脾胃既伤，再欲滋补肝肾，往往事倍功半，疗效甚微。如遇庸医，胃气已伤，脾为湿困，予滋腻之方治肝肾两虚型膝骨关节炎，则不仅无效，反而更添患者痛楚，为医者，不可不查。刘明伟[13]认为脾主四肢、主津液，关节液性状粘稠，流动性小，灌注于骨节之间，对骨节起润滑及缓冲作用，关节液与脾土有密切关系。关节液的重要作用之一便是起到润滑作用，膝关节内关节液过少，骨与骨之间的摩擦便会加重，会加重病人的疼痛感，致使痹证的加重，这也是关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的理论基础之一，但玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎学术上存在争议，在此不作过多论述。赵梦云等[14]也认为脾胃虚弱，纳运失常会导致骨骼关节失养，肌肉消瘦，难以保护筋骨。盖言之，脾胃功能盛衰与肝肾两虚型膝骨关节炎的发病机制密切相关。

讨 论

中医药防治膝骨关节炎大多分证论治，林木南等[15]认为补肾柔肝是治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的根本大法，同时宜阴阳并补，养阳在滋阴之上，药物以温性为主。相关文献报道[16-17]认为正气不足是肝肾两虚型膝骨关节炎发病的关键，因此治法也多从扶助正气，补益肝肾入手。林茂贵、宋林萱利用SPSS统计学方法分析100例OA患者，认为健脾祛邪中药能够对骨性关节炎起到治疗作用[18]。蔡玉梅等则从针灸治疗的角度，认为选取足阳明胃经、足太阴脾经穴位治疗膝骨关节炎，能较快缓解患者的疼痛感[19]。马天驰[20]认为健脾气、升脾阳、运脾湿有助于调畅脾胃气机，保养脾胃。吾师上门诊时，我常常侍诊左右，时觉吾师在治疗膝骨关节炎时，患者常诉疗效甚佳。尝问之，其曰：“熟读经典，必有感悟”。门诊中对于辨证属肝肾两虚型膝骨关节炎患者，而又爱食肥甘厚味之人，观吾师用药必先调其脾胃，除脾湿，扶胃气，待脾胃和而后再予以补益肝肾之品治之，效如桴鼓，令我暗自钦佩。门诊中曾遇患者王某，诉右侧膝关节疼痛不适伴活动受限1年余。遍访名医，自诉曾服用中药汤剂（具体不详）治疗，亦曾服用NSAIDs类药物（塞来昔布），虽止一时之痛，病情却依然反复，令其痛苦不已。患者也因连服数月西药，肠胃不适，不欲再服用此类药物，遂至吾师处以求治疗。吾师观其身材，腹大腰圆，问其所从何业、平素饮食，乃知其是一商人，平日应酬甚多，酒肉不离身，观其舌苔白腻，脉细。查其右侧膝关节正侧位片示：右侧股骨下端、胫骨上端及髌骨缘可见骨质增生、变尖，髁间嵴增生，关节面尚光整，关节间隙未见明显变窄，髌上囊密度增高。提示其右膝关节退行性变并髌上囊积液。吾师告知患者病属肝肾两虚型膝骨关节炎，然欲治疗，必先调其脾胃，依其个人情况，方选参苓白术散加减，服之半月，患者再来就诊之时，诉服方后右侧膝骨仍痛，但自觉胃口变好。再诊，便以补益肝肾为主，健脾益气为辅，加用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、秦艽、地黄等，服之一月余，自诉疼痛大为减轻。两月之间，患者竟与吾等相交为友，并勉励我年轻一辈钻研中医，受用终身。吾师亦重视医患教育，时常告诫患者该如何饮食保养，顾护脾胃。这也是他时常告诫年轻医生的，良好的医患教育能提高病人的依从性，提高临床疗效，对医生与患者皆是益事。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”盖言此矣。